經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝治療晶體脫位繼發(fā)青光眼

石佳，唐晨

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院眼科，四川德陽(yáng)618000)

經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝治療晶體脫位繼發(fā)青光眼

石佳，唐晨

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院眼科，四川德陽(yáng)618000)

目的評(píng)估經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝治療晶體脫位繼發(fā)性青光眼的療效。方法收集2013年3月至2016年4月于德陽(yáng)市人民醫(yī)院就診的眼鈍挫傷引起的晶體脫位繼發(fā)青光眼9例(9眼)，觀察經(jīng)過(guò)三面鏡直視下睫狀體激光光凝治療后眼壓、視力、疼痛癥狀和并發(fā)癥情況。結(jié)果9例患者經(jīng)過(guò)治療后眼壓控制有效率為100%，視力提高有效率為67%，疼痛癥狀改善率為100%，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝是治療晶體脫位繼發(fā)青光眼的有效方式，有助于降低眼壓、提高視力和緩解疼痛，但需要選擇合適的病例進(jìn)行治療。

晶體脫位繼發(fā)青光眼；多波長(zhǎng)激光；睫狀體光凝；眼壓

外傷性晶體脫位繼發(fā)青光眼是眼挫傷較嚴(yán)重和常見(jiàn)的并發(fā)癥，治療較為棘手。當(dāng)藥物控制眼壓效果不佳時(shí)，往往需要手術(shù)治療，且手術(shù)難度大。近年來(lái)，我科將經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝運(yùn)用到晶體脫位繼發(fā)青光眼的治療當(dāng)中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年3月至2016年4月于德陽(yáng)市人民醫(yī)院就診的眼鈍挫傷引起的晶體脫位繼發(fā)青光眼9例(9眼)，其中男性8例，女性1例；年齡35～67歲，平均(50.56±10.63)歲；晶體半脫位5例，在瞳孔區(qū)均可見(jiàn)晶體上方赤道部，晶體全脫位4例，均向后脫入玻璃體內(nèi)。經(jīng)過(guò)全身和局部使用抗青光眼藥物聯(lián)合治療，眼壓均不能滿意控制。用藥后眼壓28～43 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，平均(35.56±5.53)mmHg，視力指數(shù)-0.4。

1.2 設(shè)備蔡司眼科多波長(zhǎng)激光，型號(hào)：VISULAS Trion；Ocular三面鏡。眼科多波長(zhǎng)激光可以發(fā)射三種波長(zhǎng)的激光，分別為532 nm、561 nm和659 nm，治療中使用659 nm波長(zhǎng)的激光，因?yàn)楦咏t外線的波長(zhǎng)。

1.3 治療前準(zhǔn)備外傷后局部和全身用藥控制眼壓，聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)患眼，治療前充分散大瞳孔約8 mm，丙美卡因眼液進(jìn)行眼球表面麻醉。角膜水腫的患者治療前半小時(shí)予以50%葡萄糖注射液滴患眼，每5～10 min滴一次。

1.4 治療方法患者坐位，頭部固定放置在激光機(jī)所帶的裂隙燈前，表麻后將三面鏡放置在患眼結(jié)膜囊內(nèi)，借助裂隙燈和三面鏡觀察到睫狀突后，將波長(zhǎng)為659 nm的激光瞄準(zhǔn)睫狀突進(jìn)行光凝，激光能量為300～400 mW，脈沖時(shí)間為200 ms，光凝范圍為180°～270°。正常情況下，通過(guò)三面鏡無(wú)法觀察到睫狀突，但晶體脫位的患者或晶體半脫位的患者越過(guò)無(wú)晶體遮擋的部分瞳孔可以看到睫狀突，實(shí)現(xiàn)直視下的光凝治療。光凝時(shí)需要注意焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)睫狀突，激光能量不宜過(guò)大，因?yàn)樾枰A(yù)防焦點(diǎn)未對(duì)準(zhǔn)睫狀突，發(fā)射到視網(wǎng)膜上引起視網(wǎng)膜的損傷，所以可以單點(diǎn)低能量連續(xù)多次發(fā)射激光脈沖光凝，以觀察到睫狀突變蒼白并收縮為準(zhǔn)。

1.5 治療后處理局部使用妥布霉素地塞米松眼液和普拉洛芬眼液點(diǎn)患眼，4次/d，交替使用。并繼續(xù)使用抗青光眼藥物一周左右再根據(jù)隨訪時(shí)眼壓調(diào)整用藥。若觀察1個(gè)月后仍有眼壓控制不滿意的情況，可進(jìn)行第二次激光光凝睫狀突。

1.6 觀察指標(biāo)隨訪6個(gè)月，測(cè)量并記錄術(shù)前及術(shù)后隨訪的眼壓、視力和疼痛癥狀。眼壓評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：眼壓穩(wěn)定在10～25 mmHg為成功，眼壓較治療前降低但高于25 mmHg為好轉(zhuǎn)，眼壓無(wú)改善或升高為無(wú)效。視力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：較治療前提高均為有效。治療后眼壓疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考疼痛評(píng)估辦法重點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，用一根長(zhǎng)10 cm直線尺，一端標(biāo)0表示無(wú)痛，另一端標(biāo)10表示劇痛，讓患者自己在線尺上標(biāo)出自己的疼痛位置，醫(yī)生記錄數(shù)值進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分級(jí)。Ⅰ級(jí)，0分，無(wú)疼痛；Ⅱ級(jí)，1～4分，輕度疼痛；Ⅲ級(jí)，5～8分，中度疼痛；Ⅳ級(jí)，9～10分，劇烈疼痛。

2 結(jié)果

2.1 眼壓9例患者在治療前使用降眼壓藥物后眼壓為28～43 mmHg，平均(35.56±5.53)mmHg。術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)眼壓為15～30 mmHg，平均(23.45±5.68)mmHg，成功5例，占56%，有效4例，占44%，無(wú)失敗病例，總有效率為100%。其中有2例患者術(shù)后仍然使用2種局部降眼壓藥物，2例患者使用1種局部降眼壓藥物。2例患者分別于首次治療后1個(gè)月進(jìn)行了第二次經(jīng)三面鏡直視下行睫狀體光凝治療，2例晶體全脫離的患者分別與光凝術(shù)后1個(gè)月和2個(gè)月行玻切手術(shù)治療。

2.2 視力6例患者治療后視力較治療前提高，占67%，3例患者視力無(wú)改變，無(wú)視力下降的患者。因?yàn)檠鄄客鈧笥绊懸暳Φ臋C(jī)制很多，單純控制眼壓后視力不一定能有效提高，視力的轉(zhuǎn)歸不能完全作為評(píng)價(jià)治療是否的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 疼痛癥狀術(shù)前疼痛Ⅳ級(jí)5只眼，Ⅲ級(jí)2只眼，Ⅱ級(jí)2只眼。術(shù)后1 d疼痛Ⅳ級(jí)1只眼，Ⅲ級(jí)1只眼，Ⅱ級(jí)2只眼，Ⅰ級(jí)5只眼。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月為Ⅱ級(jí)1只眼，Ⅰ級(jí)8只眼。

2.4 并發(fā)癥5例患者術(shù)中疼痛明顯，但均能堅(jiān)持完成治療。無(wú)患者發(fā)生角結(jié)膜損傷、葡萄膜炎癥反應(yīng)和眼球萎縮等并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)黃斑前膜，但不能確定是外傷所致還是與激光光凝相關(guān)。

3 討論

外傷性晶體脫位是眼外傷中常見(jiàn)的并發(fā)癥，常伴有眼其他部位不同程度的損害，其中合并繼發(fā)性青光眼的發(fā)病率為45%～93%[1]。其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，常見(jiàn)的原因?yàn)橥鬃铚?包括晶體和玻璃體引起)，另外可能合并其他導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的原因：如房角挫傷引起小梁網(wǎng)炎癥、水腫、變性等，導(dǎo)致房水排除通道受阻；脫位的晶體刺激睫狀體生成房水增加等[2]。因此治療起來(lái)較困難，在藥物控制眼壓不滿意時(shí)，多采用手術(shù)治療的方式。手術(shù)方式包括：YAG激光周邊虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、小梁切除+晶狀體摘除+玻璃體切割術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)、晶狀體摘除+人工晶體植入術(shù)、晶狀體摘除+玻璃體切割術(shù)等[2-4]。根據(jù)有無(wú)晶體渾濁、是否存在玻璃體嵌頓等選擇不同的術(shù)式。但手術(shù)的侵入性操作可能帶來(lái)一系列并發(fā)癥，如角膜水腫、眼內(nèi)炎、交感性眼炎、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜出血等。因此對(duì)于視力差僅要求解除疼痛癥狀或暫時(shí)不愿意接受玻切手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，如果藥物控制眼壓效果不佳，可以選擇睫狀體光凝術(shù)。其治療原理為破壞睫狀體組織、減少其血流量、閉塞睫狀體毛細(xì)血管，最終減少房水生成、降低眼內(nèi)壓[5]。而睫狀體光凝常用的方法有經(jīng)鞏膜睫狀體光凝和眼內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝，前者在鞏膜外操作，存在定位不準(zhǔn)確、術(shù)后葡萄膜炎癥和疼痛嚴(yán)重和角結(jié)膜水腫等缺點(diǎn)，后者需要作角膜緣或鞏膜切口可能出現(xiàn)眼內(nèi)并發(fā)癥。

經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝治療繼發(fā)性青光眼，無(wú)需眼內(nèi)操作、損傷小、控制眼壓和緩解疼痛效果明顯，本組患者眼壓控制有效率為100%，眼部疼痛緩解率為100%。但該治療存在一定的局限性，因?yàn)榫w在位的患者無(wú)法通過(guò)三面鏡觀察到睫狀突，且部分外傷導(dǎo)致的晶體脫位的患者除繼發(fā)青光眼外還合并玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等，需要玻切手術(shù)治療。因此在治療前需要對(duì)患者進(jìn)行全面充分的檢查，才能為患者選擇最合適的治療方式。

[1]周文炳.臨床青光眼[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 230-231.

[2]陳靜,鄒玉平,鄒秀蘭,等.內(nèi)窺鏡在治療眼外傷晶體脫位所致繼發(fā)性青光眼中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(21):3372-3374.

[3]王平寶,譚佳,王華,等.晶體半脫位繼發(fā)閉角型青光眼的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(14):2170-2172.

[4]周利,傅映暉,李蕖.外傷性晶體不完全脫位的手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2007,25(2):205-206.

[5]鄭純,李學(xué)喜.半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼的療效評(píng)估[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(5): 816-818.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.047

R775.3

B

1003—6350（2017）15—2548—02

2017-02-05)

唐晨。Email：709600956@qq.com