輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的診治(附8例報(bào)告)

王華禮 孫旭東 喬慶東 郭靜 任勝杰

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 泌尿外科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

尿源性膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒血癥，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷為尿膿毒血癥，是一種臨床常見(jiàn)急癥，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，嚴(yán)重膿毒血癥病死率達(dá)20%～40%，特殊人群膿毒血癥的病死率達(dá)25%～60%[1-2]。臨床對(duì)尿源性膿毒血癥的早期診斷和治療對(duì)該病的預(yù)后有重要影響。本研究回顧性分析2016年1月至2017年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的8例輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥患者的臨床資料，旨在總結(jié)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的早期診斷治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床指導(dǎo)診療該類疾病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年1月至2017年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的8例輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥患者的臨床資料。其中男3例，女5例；年齡43～76歲，平均59歲；輸尿管結(jié)石7例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石1例；結(jié)石大小(長(zhǎng)軸)5～35 mm，平均16.25 mm；左側(cè)4例，右側(cè)4例；輸尿管鏡硬鏡鈥激光碎石術(shù)后7例，輸尿管鏡軟鏡鈥激光碎石術(shù)后1例，術(shù)中見(jiàn)膿胎結(jié)石附著1例；既往泌尿系內(nèi)腔鏡手術(shù)病史4例，合并體外碎石術(shù)后血腫1例，合并2型糖尿病3例，合并貧血1例；術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常1例，余7例尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)16～603 /ul；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性4例，陽(yáng)性4例：大腸埃希菌3例、銅綠假單胞菌1例。手術(shù)時(shí)間：輸尿管硬鏡鈥激光碎石15～60 min，平均40 min，輸尿管軟鏡鈥激光碎石90 min。術(shù)后均有寒戰(zhàn)、高熱表現(xiàn)，體溫：38.9～41.0 ℃，平均約40 °C，4例心率(HR)>90次/min；術(shù)后2 h血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.6～11.24×109/L，其中4例白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L；術(shù)后16～24 h血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為8.65～30.98×109/L。C反應(yīng)蛋白：43～163 ng/L，平均93 ng/L； PCT<0.05～22.09 ng/ml。

1.2診斷方法以《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》感染性休克和膿毒血癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①+②中至少2個(gè)條件；嚴(yán)重膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①+②中至少2個(gè)條件+③中1個(gè)條件。①存在泌尿系感染且有臨床表現(xiàn)或臨床可疑有膿毒血癥條件。②全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：a.T>38 °C或<36 °C；b.HR>90次/min；c.RR>20次/min或PaCO2<32 mm Hg；d.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞≥10%；③心臟、循環(huán)系統(tǒng)：a.動(dòng)脈收縮壓≤90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓≤70 mm Hg達(dá)到或超過(guò)1 h(不考慮是否體液量充足或藥物維持)；b.腎：尿量<0.5 ml/(Kg·h)(不考慮是否體液量充足)；c.腦(精神癥狀)：嗜睡、煩躁、意識(shí)混亂、昏迷；d.血小板<80×109/L或3 d內(nèi)下降≥50%。膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：條件Ⅰ+≥2個(gè)條件Ⅱ；嚴(yán)重膿毒血癥：①+②中至少2個(gè)條件+③中1個(gè)條件。

1.3治療方法6例接受抗感染治療，分別應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦(4.5 g/次，4次/d)、頭孢哌酮舒巴坦(1.5 g/次，2次/d)和亞胺培南西司他丁(0.5 g/次，4次/d)。2例進(jìn)展為感染性休克，其中1例合并合并神志模糊、煩躁、意識(shí)混亂等精神癥狀，鮮紅色肉眼，且血壓下降至80/46 mm Hg，接受多巴胺升壓治療，血小板下降至65×109/L，接受哌拉西林他唑巴坦(4.5 g/次，4次/d)抗感染治療，同時(shí)予以血漿治療；1例合并煩躁、意識(shí)混亂等精神癥狀，鮮紅色肉眼血尿，末梢紫紺，且血壓下降至73/38 mm Hg，接受多巴胺升壓治療，血小板下降至78×109/L，接受阿莫西林克拉維酸鉀(1.2 g/次，4次/d)，同時(shí)接受小量多次輸血及血漿治療。

2 結(jié)果

本研究中8例尿源性膿毒血癥不同程度合并尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性4例，陽(yáng)性4例：大腸埃希菌3例、銅綠假單胞菌1例。8例均能及時(shí)診斷尿源性膿毒血癥，4例白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，4例白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L，PCT<0.05～22.09 ng/m，6例接受抗感染治療生命體征恢復(fù)，2例進(jìn)展為感染性休克，經(jīng)對(duì)癥治療生命體征逐漸恢復(fù)，無(wú)死亡病例。

3 討論

尿源性膿毒血癥是由泌尿生殖道感染所引起的膿毒血癥，占膿毒血癥患者的5%，死亡率為20%[2]。尿石癥是泌尿外科常見(jiàn)病之一，隨著經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡技術(shù)的推廣普及，結(jié)石手術(shù)治療多能內(nèi)腔鏡下完成，發(fā)生尿源性膿毒血癥及死亡病例卻增多，有研究顯示術(shù)后尿膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生率為0.3～4.7%[3]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)導(dǎo)致尿源性膿毒血癥發(fā)生機(jī)制為：因手術(shù)操作過(guò)程中液體灌注引起腎盂內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致細(xì)菌、毒素進(jìn)入淋巴、血流，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性炎癥因子，如TNF、ILK IL-6、IL-8、NO等，觸發(fā)SIRS，誘發(fā)尿源性膿毒血癥，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血管內(nèi)抗凝/凝血失調(diào)，引起微循環(huán)障礙和臟器功能障礙，出現(xiàn)感染性休克[4]。該類患者，除抵抗力差、既往內(nèi)腔鏡手術(shù)病史、細(xì)菌耐藥性等因素外，若術(shù)前存在尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，如：糖尿病、年齡>60歲、女性、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石病史長(zhǎng)、感染石、術(shù)中高灌注壓等，即使術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者，尿源性膿毒血癥的發(fā)病率仍有約1%[5]。本研究中，既往泌尿系內(nèi)腔鏡手術(shù)病史4例，合并體外碎石術(shù)后血腫1例，合并2型糖尿病3例，合并貧血1例，8例均不同程度合并尿源性膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為，灌注沖洗時(shí)間控制在1 h內(nèi)可降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，建議碎石時(shí)間控制在90 min內(nèi)[6]。本研究中病例手術(shù)時(shí)間均<90 min，仍有2例進(jìn)展為感染性休克的患者手術(shù)時(shí)間<60 min。

尿源性膿毒血癥是臨床常見(jiàn)急癥，進(jìn)展迅速，臨床在嚴(yán)密觀察癥狀時(shí)，應(yīng)重視實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的早期預(yù)警。尿常規(guī)和中段尿細(xì)菌培養(yǎng)不能作為膿毒血癥的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，但術(shù)后2 h血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT有助于尿源性膿毒血癥的診治，但CRP特異性不高[7]。吳海洋等[8]研究認(rèn)為，膿毒血癥早期，白細(xì)胞急劇下降至正常值以下，甚至出現(xiàn)在臨床表現(xiàn)和生命體征變化以前，可作為尿源性膿毒血癥的早期預(yù)警指標(biāo)。PCT升高對(duì)細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒血癥特異性高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5 ng/ml，當(dāng)PCT>2～10 ng/ml，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過(guò)90%)[9]。本研究中，4例術(shù)后2 h外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L，術(shù)后1 d晨起(術(shù)后16～24 h)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.65～30.98×109/L，均較術(shù)前不同程度升高，其中1例患者出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，5例降鈣素原>0.5 ng/ml，而CRP均不同程度升高。

尿源性膿毒血癥搶救治療的黃金期是發(fā)病6 h內(nèi)，抗感染藥物的早期治療是關(guān)鍵，每延長(zhǎng)1 h，患者存活率降低8%[9]。引起膿毒血癥的病原體包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和真菌。但是目前尿源性膿毒血癥的最主要致病菌仍然是革蘭氏陰性菌，且大腸埃希菌最常見(jiàn)[10]。本研究中4例均為革蘭陰性菌，且75%為大腸埃希菌。在病原菌明確后，應(yīng)根據(jù)具體藥敏結(jié)果選擇能夠準(zhǔn)確覆蓋的抗感染藥物。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在膿毒血癥危險(xiǎn)因素的、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原等預(yù)警指標(biāo)異常的患者，早期給予升級(jí)抗感染藥物或者直接選用碳青霉烯類藥物。本研究病例中除1例依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)應(yīng)用一般使用級(jí)抗感染藥物阿莫西林克拉維酸鉀外，對(duì)于術(shù)后2 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L和/或5例降鈣素原>0.5 ng/ml者，均升級(jí)抗感染藥物或應(yīng)用碳青霉烯類藥物。在感染性休克治療中，除抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用外，血制品也尤為重要：①當(dāng)組織低灌注被糾正，血紅蛋白下降<70 g/L，輸注紅細(xì)胞將血紅蛋白提高至 70～90 g/L；②術(shù)后尿管引流尿液仍呈淡紅色或鮮紅色，可使用新鮮冷凍血漿；③不推薦使用抗凝血酶來(lái)治療重癥尿源性膿毒癥和膿毒癥休克患者；④對(duì)于重癥尿源性膿毒癥患者，當(dāng)血小板<5×109g/L，無(wú)論有無(wú)出血均推薦輸注血小板懸液。本研究中2例進(jìn)展為感染性休克患者，除組織低灌注外，均合并鮮紅色肉眼血尿，在抗感染、血管活性藥物應(yīng)用基礎(chǔ)上，1例給予冰凍血漿應(yīng)用，1例結(jié)合術(shù)前合并貧血情況，給予少量多次紅細(xì)胞、冰凍血漿應(yīng)用，血尿癥狀逐漸緩解，感染性休克得以快速糾正。

綜上所述，相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估、預(yù)警指標(biāo)的檢測(cè)為膿毒血癥搶救的早診斷提供指導(dǎo)，及時(shí)合理應(yīng)用抗感染藥物可提高膿毒血癥搶救成功率。

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