ECMO支持下在危重患者長途院際轉(zhuǎn)運的案例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱文亮 代榮欽 王海波 張霞 朱世超 秦秉玉 邵換璋

(河南省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)部 河南 鄭州 450003)

·案例報道·

ECMO支持下在危重患者長途院際轉(zhuǎn)運的案例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱文亮 代榮欽 王海波 張霞 朱世超 秦秉玉 邵換璋

(河南省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)部 河南 鄭州 450003)

體外膜肺氧合；危重癥；轉(zhuǎn)運

體外膜肺氧合(ECMO)作為一種體外循環(huán)技術(shù)，其治療的有效性、安全性受到越來越多的認(rèn)可[1-2]，作為一種有效的對患者進(jìn)行心肺功能支持治療的方法，其操作、實施是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要實施者具有豐富的臨床經(jīng)驗及靈活的應(yīng)變能力。即使在醫(yī)療資源豐富的發(fā)達(dá)國家，往往也只有一些區(qū)域性的大型醫(yī)療中心才能夠提供ECMO的支持治療[3]。通過ECMO幫助呼吸、循環(huán)功能衰竭的危重患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)療條件更完備的醫(yī)療中心，能夠提高患者轉(zhuǎn)運的安全性，同時有助于最大化的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用，降低危重患者轉(zhuǎn)運的病死率[4]。國內(nèi)外關(guān)于ECMO轉(zhuǎn)運的報道顯示了ECMO轉(zhuǎn)運的可行性和安全性[5-10]，但仍缺少統(tǒng)一的規(guī)范和流程。2016年底，河南省人民醫(yī)院在河南地區(qū)率先開展對基層醫(yī)院危重患者的ECMO支持治療及攜帶ECMO的長途轉(zhuǎn)運工作，現(xiàn)將2例攜ECMO轉(zhuǎn)運患者的救治情況及轉(zhuǎn)運經(jīng)驗加以總結(jié)。

1 病例資料

1.1心肺復(fù)蘇術(shù)后循環(huán)功能障礙患者病情簡介男性患者，16歲，2016年12月6日以“心臟驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后1 d”為代主訴收入河南省人民醫(yī)院?；颊呷朐呵? d于當(dāng)?shù)爻斯卉囃局袩o明顯誘因突發(fā)意識喪失，旁人緊急予以其心肺復(fù)蘇并撥打120急救，120人員到達(dá)現(xiàn)場后行心電圖檢查提示“室顫”，持續(xù)心肺復(fù)蘇并電除顫3次，間斷應(yīng)用“腎上腺素”等搶救藥物，持續(xù)約20 min后恢復(fù)竇性心律，氣囊輔助呼吸下轉(zhuǎn)運至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院ICU，予以氣管插管及對癥支持治療。血常規(guī)：WBC 12.3×109L，N% 83.4%，Hb 167 g/L，PLT 230×109L。凝血功能：PT 23.0 s，INR 1.99，APTT 46.3 s。肝功能：AST 448 U/L，ALB 41 g/L，心肌酶譜：cTnI 5.42 μg/L，CK 1 127 U/L，CKMB 245 U/L。淀粉酶622 U/L，BNP 3 812 pg/ml。流感病毒A型檢測：弱陽性。肺炎支原體檢測：陽性。診斷考慮“1.心臟驟停復(fù)蘇后，2.猝死原因待查：心源性猝死？腦血管意外？”。治療期間患者反復(fù)出現(xiàn)室顫、室速5次，血壓循環(huán)不穩(wěn)定，經(jīng)除顫及血管活性藥物應(yīng)用，同時糾正酸中毒并給予其營養(yǎng)心肌及對癥支持治療后，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部主任醫(yī)師會診后，由河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊于2016年12月5日16:00時至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院評估患者心肺功能及血管情況后行V-A ECMO輔助治療，患者病情較前稍穩(wěn)定后于2016年12月6日10:00時攜ECMO及轉(zhuǎn)運呼吸機轉(zhuǎn)至河南省人民醫(yī)院。患者入院后明確診斷，予以腦保護(hù)、抗感染、抗癲癇及對癥支持治療，入院1周后撤除ECMO，3周后病情進(jìn)一步穩(wěn)定，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

1.2重癥肺炎并ARDS患者病情簡介女性患者，52歲，2017年1月18日以“發(fā)熱9 d，加重伴氣喘6 d”為代主訴收入河南省人民醫(yī)院?；颊呷朐呵? d受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高40 ℃，發(fā)熱無規(guī)律，無寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，伴咳嗽咳痰，大量白色黏痰，伴活動后胸悶氣喘，自服退熱藥，體溫降至正常，持續(xù)4～6 h，再次發(fā)熱，6 d前上述癥狀逐漸加重，伴活動后喘憋、呼吸困難，體溫最高至40 ℃，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院胸片示：“雙肺炎癥，右側(cè)胸水，肺水腫”，給予其“頭孢菌素”等藥物對癥治療，癥狀稍緩解后出院；3 d前再次發(fā)熱，體溫40 ℃，呼吸困難加重，咳大量白色黏痰，口唇紫紺，急診入當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院呼吸內(nèi)科，期間患者血氧飽和度進(jìn)行性下降至60%，進(jìn)行緊急氣管插管，呼吸機輔助通氣，患者呈昏迷狀態(tài)，全身反應(yīng)性極差，給予其“亞胺培南+莫西沙星+奧司他韋”等藥物對癥支持治療，患者改善不理想，由河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊于2017年1月17日至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院評估患者心肺功能及血管情況后行V-A ECMO輔助治療，并根據(jù)患者病情給予其深鎮(zhèn)靜、肌松等對癥措施，患者氧合維持仍不滿意，于2017年1月18日攜ECMO及轉(zhuǎn)運呼吸機急診轉(zhuǎn)至河南省人民醫(yī)院。入院后完善相關(guān)檢查，積極予以深鎮(zhèn)靜及肌松藥物應(yīng)用，予以抗感染、抗休克及對癥支持治療，治療5 d后撤除肌松藥物，治療1周后撤除ECMO，治療2周后患者轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步治療。

2 ECMO的實施

2.1ECMO轉(zhuǎn)運患者的會診與評估河南省人民醫(yī)院通過開通24 h 96195熱線電話的危重患者轉(zhuǎn)運綠色通道，成功積累了大量省內(nèi)及省外危重患者轉(zhuǎn)運的經(jīng)驗。同時開通了全省各地市及基層醫(yī)院危重癥專業(yè)的微信討論群，能夠及時地對患者情況進(jìn)行實時評估。全省各地市及基層醫(yī)院通過省重癥醫(yī)學(xué)年會、嵩岳論壇等大型學(xué)術(shù)會議以及日常學(xué)術(shù)交流，能夠充分了解ECMO的指征，并了解河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部的醫(yī)療技術(shù)水平。本次所報告的2例ECMO轉(zhuǎn)運患者，均由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師評估患者病情，與河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部專家初步溝通患者病情后與患者家屬達(dá)成初步轉(zhuǎn)運意向，電話通知河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部，由具有豐富危重癥治療經(jīng)驗及ECMO管理經(jīng)驗的主任/副主任醫(yī)師再次評估患者病情后，通知河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊攜帶整套的ECMO設(shè)備以及相關(guān)耗材，由河南省人民醫(yī)院重癥患者轉(zhuǎn)運救護(hù)車送達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

2.2ECMO適應(yīng)證的評估河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊到達(dá)后再次評估患者情況，包括評估該患者是否符合ECMO的適應(yīng)證，評估患者心肺功能、血管情況，同時評估、協(xié)調(diào)患者所在醫(yī)院進(jìn)行ECMO操作所需的人員支持和配套設(shè)施。ECMO對于呼吸系統(tǒng)的支持治療包括急性呼吸窘迫綜合征以及新生兒嚴(yán)重的肺部疾病治療[11]。需要緊急建立ECMO循環(huán)支持的患者，主要包括心肌炎等突發(fā)心臟疾病導(dǎo)致心臟驟停的患者，正在持續(xù)進(jìn)行CPR的患者以及急性呼吸窘迫綜合征通過常規(guī)呼吸機輔助治療仍不能改善氧合的患者。ECMO團(tuán)隊根據(jù)以上評估情況，針對性地選擇靜脈-靜脈模式(即VV-ECMO)或靜脈-動脈模式(即VA-ECMO)[12-13]，并與患者家屬溝通情況，簽署相關(guān)醫(yī)療文書后開展ECMO操作。其中，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者的搶救、用藥并做好記錄，ECMO團(tuán)隊醫(yī)生根據(jù)患者情況，明確分工，嚴(yán)格無菌操作下建立ECMO血管通路，護(hù)理人員進(jìn)行ECMO管路的安裝調(diào)試，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行耗材傳遞和ACT監(jiān)測。

3 攜ECMO患者轉(zhuǎn)運

3.1轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備成功實施ECMO支持后，需嚴(yán)密監(jiān)測患者的血流動力學(xué)變化，嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能，根據(jù)患者情況，必要時輸注紅細(xì)胞、冰凍血漿等并給予其積極對癥支持治療。本次報告的2例ECMO轉(zhuǎn)運患者，均于ECMO建立后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步觀察，待患者的血流動力學(xué)狀態(tài)以及呼吸功能均相對穩(wěn)定后，在ECMO循環(huán)建立后12 h內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運。臨轉(zhuǎn)運前行ACT監(jiān)測，維持ACT值在150～200 s[14]，檢查ECMO管路是否緊密，置管處有無活動性出血/滲血，確認(rèn)氣源、電源情況，確?；颊邭夤懿骞芗吧铎o脈置管固定妥當(dāng)，再次核對途中可能需要的救治藥物是否完備，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做好交接后進(jìn)行轉(zhuǎn)運。

3.2轉(zhuǎn)運患者上下車時的團(tuán)隊合作及ECMO設(shè)備的放置擔(dān)架車及ECMO均需從急救車后門進(jìn)入，ECMO設(shè)備需安置于急救車側(cè)門處，在患者出發(fā)上救護(hù)車時，需要ECMO設(shè)備在前，同時根據(jù)患者管路留置的位置，決定患者頭部的朝向，避免ECMO管路不會因過大的牽拉發(fā)生滑脫。在上、下車過程中，車廂內(nèi)可操作空間有限，由2人專門負(fù)責(zé)搬抬ECMO設(shè)備，2人負(fù)責(zé)移動擔(dān)架，1人負(fù)責(zé)維護(hù)ECMO管路。上、下車后需查看患者管路情況，避免出現(xiàn)滑脫并做好電源、氣源的切換。

3.3ECMO轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)測受救護(hù)車內(nèi)空間的限制，ECMO轉(zhuǎn)運時，除司機外，只有3名醫(yī)護(hù)人員能夠隨車，本次報告的2例轉(zhuǎn)運患者，均由1名主任/副主任醫(yī)師作為總負(fù)責(zé)人隨車，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指揮，1名具有豐富危重患者救治和ECMO管理經(jīng)驗的醫(yī)師和1名經(jīng)過ECMO管理專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)在車內(nèi)密切監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)情況，同時注意觀察ECMO運轉(zhuǎn)情況。轉(zhuǎn)運過程中，重點觀察患者ECMO的轉(zhuǎn)數(shù)與流量是否匹配，觀察管路情況，注意是否存在滑脫或出血，注意呼吸機及心電監(jiān)護(hù)報警情況，以便及時救治，本次報告的2例轉(zhuǎn)運患者，轉(zhuǎn)運途中未出現(xiàn)不良事件。

4 討論

4.1ECMO轉(zhuǎn)運為救治危重患者爭取了時間ECMO在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速，隨著管道內(nèi)壁肝素化等新型膜材料在ECMO管路上的應(yīng)用以及離心式血泵的出現(xiàn)和應(yīng)用，有效地減少了ECMO支持過程中出血、環(huán)路內(nèi)血栓、血液滲漏綜合征的發(fā)生[15]?？焖俳CMO通道，受到越來越多的關(guān)注。研究顯示，ECMO支持能夠給予心功能衰竭患者提供近30%的心排血量，達(dá)到有效增加患者血液循環(huán)的目的，進(jìn)而改善患者的循環(huán)[16]，為患者的進(jìn)一步救治爭取時間。目前，ECMO已被國內(nèi)外心臟外科的醫(yī)生所接受，在心臟移植等大型心臟手術(shù)的圍手術(shù)期起到有效的輔助支持，成為新的有效治療手段[17]。國內(nèi)安貞醫(yī)院、阜外醫(yī)院等已經(jīng)報道了多例ECMO救治成功的案例[10，18]。ECMO作為一項心肺功能支持的輔助技術(shù)，通過氧泵能夠?qū)⒒颊叩难涸隗w外進(jìn)行充分氧合，起到替代肺部呼吸功能的作用[17，19]。當(dāng)患者因感染、外傷等因素導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害而呼吸機支持及俯臥位通氣等措施仍無法改善患者氧合時，可以通過ECMO實施肺休息策略，為患者肺部的恢復(fù)爭取時間，因此ECMO治療能夠被廣泛應(yīng)用于各種因素所導(dǎo)致的難治性呼吸衰竭，成為臨床重癥呼吸衰竭患者有效的治療支持措施[18，20]。英國ECMO中心的研究結(jié)果提示，對于H1N1甲型流感全球爆發(fā)時所引起的重癥急性呼吸窘迫綜合征患者實施ECMO支持治療，使患者的病死率下降了28.8%[21]。這一結(jié)果進(jìn)一步肯定了ECMO支持治療對難治性呼吸衰竭患者尤其是急性肺損傷患者治療的有效性[22]。此外有研究顯示，對于常規(guī)藥物治療和機械通氣輔助治療無效的新生兒呼吸衰竭，ECMO能夠為患兒的恢復(fù)起到同樣的支持作用[23]，對出現(xiàn)呼吸衰竭的新生兒進(jìn)行ECMO治療后，患兒的存活率能夠得到明顯提高[24]。ECMO技術(shù)的開展有助于提高醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，能夠進(jìn)一步提高局部地區(qū)危重患者的搶救成功率，對救治危重患者具有重要意義。本研究認(rèn)為，通過ECMO支持對危重患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運，不僅為患者的進(jìn)一步救治創(chuàng)造了條件，也使ECMO技術(shù)在該地區(qū)能夠得到更為普遍的應(yīng)用。

4.2ECMO患者轉(zhuǎn)運的評估ECMO支持的成功受多種因素的影響，患者心肺功能的可恢復(fù)性是ECMO支持的關(guān)鍵。隨著ECMO轉(zhuǎn)運實踐的積累以及規(guī)范轉(zhuǎn)運發(fā)展的需要，體外生命支持組織(ELSO)于2015年出臺了第1部針對院間ECMO轉(zhuǎn)運的相關(guān)指南[25]。該指南指出患者是否適合予以ECMO轉(zhuǎn)運需要綜合ECMO的應(yīng)用指征以及院間轉(zhuǎn)運情況，其中前者由ELSO根據(jù)ECMO的臨床實踐定期更新發(fā)布。該指南提出了患者成為ECMO轉(zhuǎn)運對象的臨床因素，主要包括：①患者的主管醫(yī)師在最樂觀的判斷下經(jīng)過傳統(tǒng)方式轉(zhuǎn)運時仍有不可接受的惡化、加重風(fēng)險；②患者脫離高頻振蕩通氣不能維持氧合或通氣；③NO依賴的低氧血癥并不是傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運的絕對禁忌證；④持續(xù)高氣道壓力水平的通氣所可能導(dǎo)致的惡化的氣漏(或者氣漏綜合征)；⑤難治性休克可能只作為兒童或新生兒進(jìn)行ECMO轉(zhuǎn)運的指征；⑥必須評估轉(zhuǎn)運前低灌注、酸中毒、低血壓的情況以及轉(zhuǎn)運途中惡化的風(fēng)險。此外，指南也指出了可能需要ECMO轉(zhuǎn)運的4種臨床情況：①在無ECMO支持技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)中持續(xù)惡化的ARDS或急性難治性的呼吸衰竭患者；②因心功能衰竭而啟動ECMO支持后，需要去移植中心進(jìn)行心臟移植評估及實施其他干預(yù)措施的患者；③對可能適合肺移植的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運；④因突發(fā)因素在不能夠提供長期ECMO支持的醫(yī)療機構(gòu)啟動了ECMO支持。院際轉(zhuǎn)運的禁忌證是患者不適合啟動或維持ECMO支持，同時強調(diào)轉(zhuǎn)運對后勤保障提出較高的要求，如果后勤保障不能夠滿足要求，則不應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)運。對于一些本身不需要ECMO支持，但經(jīng)傳統(tǒng)方式無法安全轉(zhuǎn)運的患者，可能通過ECMO轉(zhuǎn)運而從中受益。本研究認(rèn)為，以指南的相關(guān)內(nèi)容為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的實際情況，綜合評判患者是否符合應(yīng)用ECMO的指征，同時評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險。根據(jù)本研究2例轉(zhuǎn)運患者的經(jīng)驗，與患者家屬充分溝通、講清楚相關(guān)風(fēng)險及可能的預(yù)后，也是評估工作的一項重要內(nèi)容。

4.3ECMO管路的建立ECMO支持按照轉(zhuǎn)流方式的不同，主要分為靜脈-動脈(V-A)以及靜脈-靜脈(V-V)2種，其中V-A ECMO方式引流患者的靜脈血，回輸至人體內(nèi)動脈，起到輔助循環(huán)與支持呼吸的雙重作用[26]；V-V ECMO方式采用靜脈置管，主要用于呼吸功能的支持，適用于重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等經(jīng)由傳統(tǒng)呼吸機治療無效的患者[27]。ECMO管路與常規(guī)中心靜脈管路相比具有更大的管路口徑，而緊急實施ECMO的情況下，患者可能在普通病房甚至戶外等極端環(huán)境下，救治條件受限，同時患者病情危重，這均為快速有效的建立ECMO通道增加了難度[28]；在ECMO支持期間需要持續(xù)抗凝治療，患者長期處于低凝狀態(tài)，加大了患者出血的風(fēng)險，任何意外均有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生甚至直接危及患者生命[29-30]。本次報告的2例患者均選擇V-A ECMO，均為股-動靜脈切開置管。這是因為股動脈血管壓力高，如果采用穿刺置管的方法，在撤除ECMO時同樣需要對患者股動脈置管處的缺損進(jìn)行縫合，為了便于后期操作，對患者采用股動脈置管處切開置管，同時預(yù)留荷包線，方便后期縫合[31]。股靜脈置管的原因為腹股溝處股-動靜脈在解剖位置上走形臨近，而患者病情危重，往往循環(huán)衰竭，血管充盈不足，同時氧合差，血氧飽和度低，動脈血與靜脈血不易區(qū)分，如果采用靜脈穿刺置管的方法，容易出現(xiàn)在盲穿情況下?lián)p傷動脈等風(fēng)險。本研究認(rèn)為V-V ECMO更多采用靜脈穿刺置管的方式，有助于減少操作創(chuàng)傷，縮短置管時間，而超聲引導(dǎo)技術(shù)的普及也有助于輔助操作，減少血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，此外在置管操作過程中，需要避免導(dǎo)絲置入過深，減少對右心房、甚至右室的刺激，避免誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。在擴張皮膚時，需注意避免過分?jǐn)U張皮膚及皮下組織。上述操作可能能夠更好地暴露術(shù)野，使置管更加方便，但一方面增加了損傷血管的風(fēng)險，另一方面可能導(dǎo)致后期ECMO管理中出現(xiàn)導(dǎo)管周圍的滲血/滲液[32]。

4.4ECMO并發(fā)癥的處理ECMO技術(shù)對于臨床上傳統(tǒng)治療無效的患者而言是一種積極、有效的治療措施[33]，但不能忽視，ECMO技術(shù)所采用的非搏動性灌注技術(shù)、非生物相容性材料以及支持過程中所應(yīng)用的抗凝措施和有創(chuàng)置管使ECMO支持過程中容易出現(xiàn)與之相關(guān)的并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的發(fā)生率以及處理效果直接影響患者的預(yù)后[34]。出血是ECMO支持在臨床應(yīng)用過程中最常見的并發(fā)癥，也是早期導(dǎo)致患者高病死率的主要原因[35]。ECMO中持續(xù)抗凝等會導(dǎo)致凝血因子和血小板的大量消耗，因此在運用ECMO支持過程中，最易導(dǎo)致患者置管部位以及手術(shù)創(chuàng)面處出血，從而引起凝血功能進(jìn)一步紊亂，此時需應(yīng)用促凝血藥或輸注新鮮冷凍血漿和/或血小板防止出血發(fā)生和加重。ECMO支持過程中輔助流量、跨膜壓差、血液破壞程度等因素均可能導(dǎo)致氧合器滲漏[36-37]，ECMO支持過程中機械因素所導(dǎo)致血液破壞而產(chǎn)生的游離血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物也可對氧合器存在潛在威脅[38]，因此在ECMO支持過程要警惕過細(xì)的動脈插管以及過高的灌注流量所導(dǎo)致的氧合器跨膜壓差的增大。此外，密切注意ECMO流量，注意患者容量水平，有助于避免心內(nèi)血栓形成、末端肢體缺血等并發(fā)癥的發(fā)生[39-40]。

5 小結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及實踐經(jīng)驗的積累，ECMO在臨床治療中的應(yīng)用范圍不斷擴展，其技術(shù)、設(shè)備、理論和實踐也不斷完善、進(jìn)步，從而能夠更廣泛地用于臨床危重患者的救治。危重患者ECMO支持下的轉(zhuǎn)運，也受到越來越多的重視，重量更輕，預(yù)充血量更少，操作更便捷的便攜式ECMO已經(jīng)受到越來越多的關(guān)注[41-42]，將使更多的患者從中獲益。而ECMO的良好運作，必須以一個實踐經(jīng)驗豐富、操作流程嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腅CMO團(tuán)隊為基礎(chǔ)。本研究相信，隨著ECMO轉(zhuǎn)運技術(shù)的不斷完備，隨著ECMO團(tuán)隊的不斷發(fā)展，必將為危重患者創(chuàng)造更多治愈的希望。

[1] Macrae D J,Field D J.Our study 20 years on:UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation[J].Intensive Care Med,2016,42(5):841-843.

[2] Xu L,Wang Z Y,Li T.Application of ECMO to patients with ARDS[J].Chinese Critical Care Medicine,2014,26(11):789-793.

[3] Droogh J M,Smit M,Absalom A R,et al.Transferring the critically ill patient:are we there yet?[J].Crit Care,2015,19:62.

[4] Prodhan P,Fiser R T,Cenac S,et al.Intrahospital transport of children off extracorporeal membrane oxygenation:indications,process,interventions,and effectiveness[J].Pediatr Crit Care Med,2010,11(2):227-233.

[5] Lee S G,Son B S,Kang P J,et al.The feasibility of extracorporeal membrane oxygenation support for inter-hospital transport and as a bridge to lung transplantation[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2014,20(1):26-31.

[6] Delnoij T,Veldhuijzen G,Strauch U,et al.Mobile respiratory rescue support by off-centre initiation of extracorporeal membrane oxygenation[J].Perfusion,2015,30(3):255-259.

[7] Andrew D,Daryl J,Michael B,et al. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza a (H1N1) acute respiratory distress syndrome[J].JAMA,2009,302(17):1888-1895.

[8] Holt P L,Hodge A B,Ratliff T,et al.Pediatric extracorporeal membrane oxygenation transport by EC-145 with a Custom-Built sled[J].Air Med J,2016,35(3):171-175.

[9] 李華英,陸娟.ECMO治療重癥肺炎合并ARDS患者院間轉(zhuǎn)運的管理[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(10):1717-1718.

[10] 洪小楊,周更須,劉穎悅,等.體外膜肺氧合支持下轉(zhuǎn)運心功能衰竭新生兒一例[J].中華兒科雜志,2016,54(9):708-709.

[11] Long Cun.ECMO-Extracorporeal membrane oxygenation[M].Beijing:People's Medical Publishing House,2010:185-191.

[12] Ohno T,Fukino S,Ota R,et al.Lung cancer treated with wedge resection of the lower lobe of the left lung with the assistance of extracorporeal membrane oxygenation(ECMO) after right pneumonectomy[J].Kyobu Geka,2015,68(5):334-338.

[13] Unai S,Tanaka D,Ruggiero N,et al.Acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: an algorithmbased extracorporeal membrane oxygenation program can improve clinical outcomes[J].Artif Organs,2016,40(3):261-269.

[14] Zhao J,Long Cun.Advances of ECMO[J].Chinese Extracorporeal Journal,2014,12(1):62-64.

[15] Raspé C,Ruckert F,Metz D,et al.Inter-hospital transfer of ECM0-assisted patients with a portable miniaturized ECM0 device:4 years of elperience[J].Perfusion,2015,30(1):52-59.

[16] Abrams D,Combes A,Brodie D.Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(25PtA):2769-2778.

[17] Chen H,Yu R G,Yin N N,et al.Combination of extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy in critically ill patients:a systematic review[J].Crit Care,2014,18(6):675.

[18] 黑飛龍,段欣,高國棟,等.體外膜肺氧合在心臟移植術(shù)后移植物衰竭支持治療中的應(yīng)用[J].心肺血管病雜志,2013,32(1):22-25.

[19] 劉相德.體外膜肺氧合治療在成人急性呼吸衰竭中應(yīng)用[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2015,3(l):1-4.

[20] Maslach-Hubbard A,Bratton S L.Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric respiratory failure: History,development and current status[J].World J Crit Care Med,2013,2(4):29-39.

[21] 楊寧,劉宏生.體外膜肺氧合在心肺功能輔助中的應(yīng)用進(jìn)展[J].濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,36(2):138-140.

[22] Mitchell M D,Mikkelsen M E,Umscheid C A,et al.A systematic review to inform institutional decisions about the use of extracorporeal membrane oxygenation during the H1N1 influenza pandemic[J].Crit Care Med,2010,38(6):1398-1404.

[23] Khambekar K,Nichani S,Luyt D K,et al.Developmental outcome in newborn infants treated for acute respiratory failure with extracorporeal membrane oxygenation: present experience[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2006,91(1):F21-F25.

[24] Gattinoni L,Carlesso E,Langer T.Clinical review:Extracorporeal membrane oxygenation[J].Crit Care,2011,15(6):243.

[25] Dimberger D,Fiser R T,Harvery C,et al.ELSO guidelines for ECMO transport[DB/OL].http://www.elso.org/Portals/0/Files/ELSO GUIDELINES FOR ECMO TRANSPORT_May2015.pdf,2016-07-01.

[26] Havranek S,Belohlavek J,Mlcek M,et al.Median frequencies of pro-longed ventricular fibrillation treated by V-A ECMO correspond to a return of spontaneous circulation rate[J].Int J Artif Organs,2014,37(1):48-57.

[27] Tulman D B,Stawicki S P,Whitson B A,et al.Veno-venous ECMO:a synopsis of nine key potential challenges,considerations,and controversies[J].BMC Anesthesiol,2014,14:65.

[28] Azoulay E,Citerio G,Bakker J,et al.Year in review in Intensive Care Medicine 2013:II.Sedation,invasive and noninvasive ventilation,air.ways,ARDS,ECMO,family satisfaction,end-of-life care,organ danation,informed consent,safety,hematological issues in critically ill patients[J].Intensive Care Med,2014,40(3):305-319.

[29] Stulak J M,Dearani J A,Burkhart H M,et al.ECMO cannulation centre-versies and complications[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2009,13(3):176-182.

[30] Bilen O,Loflis L,Teruya J.Severe thrombotic and bleeding complica-tions in a baby with heterozygous factor V Leiden and acquired yon Wil-lebrand disease on ECMO[J].J Extra Corpor Technol,2011,43(2):64-69.

[31] 徐廣良,蔣玉柱,安志,等.動脈切開取栓后置管溶栓臨床治療分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(22):175-176.

[32] Lira T,Ryu H G,Jung C W,et al.Effect of the bevel direction of puneture needle on success rate and complications during internal jugular vein catheterization[J].Crit Care Med,2012,40(2):491-494.

[33] Kane D A,Thiagarajan R R,Wypij D,et al.Rapid-response extracorporeal membrane oxygenation to support eardiopulmonary resuscitation in children with cardiac disease[J].Circulation,2010,122(11 Suppl):241-248.

[34] Fleming G M,Gurney J G,Donohue J E.et al.Mechanical component failures in 28 171 neonatal and pediatric extraeorporeal membrane oxygenation courses from 1987 to 2006[J].Pediatr Crit Care Med,2009,10(4):439-444.

[35] Conrad S A,Rycus P T,Dalton H J.Extracorporeal life support registry report 2004[J].ASAIO J,2005,51(1):4-10.

[36] Cattaneo G,Strauss A,Reul H.Compact intra-and extracorporeal oxygenator developments[J].Perfusion,2004,19(4):251-255.

[37] Meyns B,Vercaemst L,Vandezande E,et al.Plasma leakage of oxygenators in ECMO depends on the type of oxygenator and on patient variables[J].Int J Artif Organs,2005,28(1):30-34.

[38] Thiara A P,Hoel T N,Kristiansen F,et al.Evaluation of oxygenators and centrifugal pumps for long-term pediatric extracorporeal menlbrane oxygenation[J].Peffusion,2007,22(5):323-326.

[39] Magovem G J Jr,Magovern J A,Benckart D H,et al.Extracorporeal membrane oxygenation:preliminary results in patients with postcardiotomy cardiogenic shock[J].Ann Thorae Surg,1994,57(6):1462-1471.

[40] 胡瑞榮,楊碧波.體外膜肺氧合支持的并發(fā)癥及對策[J].醫(yī)療裝備,2007,20(8):34-37.

[41] Forrest P,cheong J Y,Vallely M P,et al.Intemational retrieval of adults on extmcorporeal membrane oxygenation support[J].Anaesth Intensive Care,2011,39(6):1082-1085.

[42] Neck T,Benk C,klemm R,et al.First serial in vivo results of mechanical circulatory suppon in children with a new diagonal pump[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(5):828-835.

邵換璋，E-mail：shaohuanzhang@sina.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.025

2017-03-15)