64排螺旋CT動態(tài)增強在原發(fā)性輸尿管癌中的診斷價值

陸 勇，石義志，汪祖應(yīng)

(陽新縣婦幼保健院，湖北 陽新 435200)

64排螺旋CT動態(tài)增強在原發(fā)性輸尿管癌中的診斷價值

陸 勇，石義志，汪祖應(yīng)

(陽新縣婦幼保健院，湖北 陽新 435200)

目的 探討64排螺旋CT動態(tài)增強對原發(fā)性輸尿管癌的診斷價值。方法 回顧性分析了經(jīng)手術(shù)后病理證實的41例原發(fā)性輸尿管癌病人的64排螺旋CT動態(tài)增強影像表現(xiàn)，分析其特點。全部患者均行平掃加動脈期、靜脈期及腎盂期增強掃描,并行平面重組(MPR)、螺旋CT尿路成像(MSCTU)以及最大密度投影(MIP)等圖像后處理。結(jié)果 41例病人中左側(cè)單發(fā)輸尿管癌23例，其中2例合并膀胱癌。右側(cè)單發(fā)輸尿管癌16例,雙側(cè)多發(fā)2例。3例輸尿管下段癌對膀胱壁有浸潤，5例對周圍組織浸潤及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、浸潤型，增強呈現(xiàn)均勻或不均勻強化，強化峰值位于靜脈期。結(jié)論 64排螺旋CT有較高的空間分辨率及時間分辨率，動態(tài)增強掃描結(jié)合MSCTU、MPR、MIP等圖像后處理技術(shù)的應(yīng)用，對輸尿管癌的診斷有很高的價值，可為臨床手術(shù)提供指導(dǎo)。

原發(fā)性輸尿管癌；動態(tài)增強；體層攝影

近年來原發(fā)性輸尿管癌有逐漸增多的趨勢,可能與檢查方式增加、診斷水平提高有關(guān)。對泌尿系統(tǒng)腫瘤，以前常用的診斷方法是泌尿系造影及超聲檢查，近年來由于64排螺旋CT掃描速度快，一次注射造影劑即可獲得動脈期、靜脈期、腎盂期圖像，再加上其空間分辨率的提高及后處理技術(shù)上的進步等優(yōu)勢，得到越來越多臨床和影像醫(yī)生的認可。因此，我們回顧性分析了我院41例經(jīng)病理證實的輸尿管癌患者的64排螺旋CT的影像學(xué)資料，探討64排螺旋CT動態(tài)增強掃描對輸尿管癌診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2009年8月至2014年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的41例輸尿管癌患者，男27例，女14例；年齡37～87歲；病程2～19個月。臨床癥狀有：無痛性血尿21例，腰痛不適13例，尿急尿痛7例。手術(shù)后病理顯示尿路上皮癌33例，鱗狀細胞癌8例。

1.2 掃描方法及圖像的后處理 應(yīng)用64排CT(GE公司，LightSpeed VCT)進行掃描，掃描范圍從雙腎上極至恥骨聯(lián)合下方水平。增強掃描使用碘海醇30g/100mL(揚子江藥業(yè))，用量：1.2～1.5mL/kg，使用高壓注射器經(jīng)肘部靜脈內(nèi)注射，注射速率3.5mL/s。掃描分4期：平掃、動脈期、靜脈期、腎盂期(延遲時間分別為注射開始后25s、60s和240s)。掃描條件為120kV，400mA，層厚5.0mm，螺距1.0mm，矩陣512×512。重建間隔1.0～2.0mm ，采用標準算法重建。將重建后的4期圖像傳輸至AW4.5工作站進行圖像后處理，后處理方法有多平面重建、曲面重建、容積再現(xiàn)、螺旋CT尿路成像(MSCTU)、最大密度投影(MIP)處理。

1.3 圖像分析 由兩位有經(jīng)驗的影像醫(yī)師共同分析，如有分歧，協(xié)商達成一致。觀察腫瘤的部位、密度、形態(tài)、邊緣、囊變壞死情況、強化程度、鄰近結(jié)構(gòu)是否有侵犯和淋巴結(jié)腫大情況，同時觀察腫瘤在尿路系統(tǒng)是否合并多發(fā)腫瘤。將腫瘤生長方式分為兩種，結(jié)節(jié)型：可見結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)生長，鄰近管壁受侵，管腔狹窄；浸潤型：可見病灶沿管壁生長，管壁增厚，管腔狹窄。

2 結(jié) 果

左側(cè)單發(fā)輸尿管癌23例(上段5例、中段7例、下段11例)，合并膀胱癌2例。右側(cè)單發(fā)輸尿管癌16例(上段5例、中下段11例)，雙側(cè)輸尿管多發(fā)2例。結(jié)節(jié)型26例，結(jié)節(jié)大小不等，直徑0.3～4.0cm，其中直徑較大的6例病灶內(nèi)部密度不均勻。增強掃描后，結(jié)節(jié)強化不明顯2例，明顯均勻或不均勻強化24例，結(jié)節(jié)在靜脈期強化最為顯著,其鄰近管壁亦明顯增厚并強化，當腫瘤侵犯管壁外時表現(xiàn)為壁外脂肪間隙模糊。在曲面重建上顯示腫瘤與輸尿管的關(guān)系最為直觀。4例在腹主動脈旁及腎門部可見腫大淋巴結(jié)。與病理組織學(xué)對照，8例鱗狀細胞癌的腫瘤病灶均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型。浸潤型16例， 14例病灶單處發(fā)生，2例病灶呈跳躍或多處發(fā)生，5例管壁呈環(huán)狀增厚，11例管壁呈偏心性增厚，增強掃描增厚的管壁呈顯著層狀強化，于靜脈期顯示最為清晰。所有病例均可見管腔狹窄以上腎盂輸尿管不同程度擴張。本組病例中有3例輸尿管下段癌對膀胱壁有浸潤(膀胱壁增厚)，5例腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在曲面重建上顯示病灶累及范圍、管腔狹窄的程度最為直觀，在腎盂期，在容積重現(xiàn)圖像上，狹窄的輸尿管表現(xiàn)為管腔中斷或管腔內(nèi)充盈缺損。

3 討 論

原發(fā)性輸尿管癌是臨床上比較少見的泌尿系統(tǒng)疾病，好發(fā)于中老年男性，絕大多數(shù)為移行上皮癌，鱗狀細胞癌、腺癌和未分化癌均少見。輸尿管癌多為單側(cè)發(fā)生，但膀胱、腎盂均被覆尿路上皮，且多為尿路上皮癌。輸尿管為腹膜后管狀臟器，具有豐富的淋巴管且壁較薄，因此輸尿管癌較膀胱癌易穿透至輸尿管周圍出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。所以，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對患者預(yù)后有非常重要的影響。

3.1 輸尿管癌的動態(tài)掃描CT表現(xiàn) 絕大多數(shù)輸尿管癌患者就診時，梗阻性腎積水、血尿等臨床癥狀已非常顯著，影像學(xué)檢查的主要目的是明確其病因，評估其受累范圍，以更加有效的決定其治療方法。在平掃上，輸尿管癌直接征象主要表現(xiàn)為輸尿管走行區(qū)軟組織結(jié)節(jié)或腫塊及管壁的增厚、管腔突然狹窄，間接征象主要表現(xiàn)為梗阻區(qū)以上腎盂、輸尿管的擴張、積水。單純依靠平掃，與腹膜后軟組織腫瘤壓迫或侵犯輸尿管所導(dǎo)致的腎積水很難鑒別。因此，動態(tài)增強掃描對輸尿管癌診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。按生長方式，輸尿管癌主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型和浸潤型兩種。結(jié)節(jié)型主要表現(xiàn)為輸尿管的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，在動脈期，結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為輕度強化，在本組資料中僅1例表現(xiàn)為顯著增強，靜脈期多表現(xiàn)為顯著強化。與腫瘤相連的管壁顯著增厚、管腔受壓變窄。而浸潤型以管壁增厚、管腔狹窄為主。增厚的管壁在動脈期輕度強化，靜脈期顯著強化，有時可見突向管腔的小結(jié)節(jié)，一些學(xué)者報道[1]，尿路上皮癌有在黏膜下浸潤、擴散的特點，在腫瘤病灶的上、下緣，如輸尿管管壁出現(xiàn)黏膜或黏膜下可見層狀、線狀強化，均表示腫瘤已侵犯該處，因此，在靜脈期，確定腫瘤病灶及其上下浸潤的范圍對治療方法的選擇有較大的幫助。值得注意的是，由于尿路上皮癌具有多處發(fā)生的特點，在明確一處腫瘤病灶后，亦應(yīng)仔細觀察腎盂、對側(cè)輸尿管及膀胱是否合并其它病灶，在靜脈期觀察最為有效，因絕大多數(shù)病灶表現(xiàn)為顯著強化。

3.2 64排CT動態(tài)增強及圖像后處理的檢查優(yōu)勢 64排螺旋CT有較高的空間分辨率及時間分辨率，掃描速度快，覆蓋面積范圍廣，結(jié)合其具有的強大圖像后處理功能，動態(tài)增強掃描除了能觀察病灶組織不同時間點的強化特點外，還可顯著提高病灶范圍的顯示、周圍組織侵犯的情況，明顯提高了小的原發(fā)性輸尿管癌的檢出率及準確性。本組病例中2例雙側(cè)多發(fā)病灶平掃只發(fā)現(xiàn)了其中的1個，動態(tài)掃描的靜脈期發(fā)現(xiàn)了其下的另外2個微小結(jié)節(jié)。有研究[2]發(fā)現(xiàn)多平面重組(MPR)、軸位觀察結(jié)合適當?shù)恼{(diào)整窗寬在腎盂期掃描像上更有利于觀察增厚的輸尿管壁和腔內(nèi)病變的形態(tài)，特別是對于顯示腔內(nèi)輸尿管壁的微小性結(jié)節(jié)性病灶有很大幫助。通過本組病例觀察，與動脈及腎盂期相比，靜脈期病灶與管腔及周圍組織關(guān)系顯示最為清晰，特別是曲面重建圖像上，與其它重建圖像相比，輸尿管管壁的細節(jié)顯示更為清晰。64排CT軸面結(jié)合多平面重組(MPR)還能較清楚地顯示腫瘤侵犯范圍、鄰近結(jié)構(gòu)有無受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腎盂期MPR及MSCTU可以很好顯示管腔腫塊處狹窄、腔內(nèi)充盈缺損或管壁僵硬等征象，而且還可評估梗阻后對腎臟功能的影響情況(本組病例中有5例出現(xiàn)腎臟顯影時間延后，實驗室檢查提示腎臟功能受損)。同時腹部CT血管成像(CTA)可直觀顯示腫瘤的供血動脈以及血流是否豐富，為臨床醫(yī)師手術(shù)前制定手術(shù)方案提供指導(dǎo) 。

3.3 與其它疾病的鑒別 原發(fā)性輸尿管癌還應(yīng)與以下疾病鑒別：①輸尿管結(jié)核：多合并腎結(jié)核，輸尿管結(jié)核CT 表現(xiàn)為輸尿管壁不規(guī)則增厚，病變范圍較廣泛，典型者MSCTU上可常見串珠狀狹窄變形。②輸尿管炎癥后狹窄：原發(fā)性相當少見，表現(xiàn)為管腔狹窄、管壁增厚，其周圍可見纖維化，管腔狹窄的長度更長，增強掃描強化程度也更高，其狹窄的特點是漸進性的，而輸尿管癌所致狹窄是突然性的。再者前者發(fā)病年齡多較輕，臨床上多有尿路刺激癥狀。繼發(fā)性常繼發(fā)于輸尿管結(jié)石、腹腔炎癥、放射治療后和腎輸尿管手術(shù)后[3]。③輸尿管息肉：息肉好發(fā)于輸尿管上1/3 段，為條狀充盈缺損，有蒂，發(fā)病年齡較輕，管壁光整，無破壞、增厚[4]，多合并輸尿管結(jié)石，其明顯強化峰值位于靜脈期，多為輕、中度積水，腎功能下降比較緩慢，有時難與無浸潤的早期輸尿管癌相鑒別。④輸尿管內(nèi)凝血塊：血凝塊的密度稍高于輸尿管癌，增強掃描不強化，復(fù)查位置可以發(fā)生變化。而輸尿管癌增強掃描有強化，復(fù)查時位置相對穩(wěn)定。⑤輸尿管乳頭狀瘤：是一種輸尿管良性病變，主要好發(fā)于40歲以下的人群，CT上主要表現(xiàn)為輸尿管區(qū)域內(nèi)見條狀或結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，表面光滑，很少見壞死囊變區(qū)，增強后輕度強化。有時鑒別困難，主要依靠病理組織學(xué)檢查。⑥輸尿管陰性結(jié)石：往往呈圓形，增強無強化的特點一般也可鑒別。

總之，64排螺旋CT動態(tài)增強掃描能發(fā)現(xiàn)病灶更小、病程更早的原發(fā)性輸尿管癌，更好地顯示病變各個方位的形態(tài)特點和浸潤范圍，有利于臨床選擇治療方案和評估預(yù)后。

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R814.42

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0069

2016-09-04)