綜合性治療毒蛇咬傷的臨床療效分析

鐘桂年，羅朝漢，吳登鋒，莫超連

(高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200)

綜合性治療毒蛇咬傷的臨床療效分析

鐘桂年，羅朝漢，吳登鋒，莫超連

(高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200)

目的 探討綜合性治療在毒蛇咬傷的臨床效果。方法 回顧性分析我院2013年1月至2014年11月收治的毒蛇咬傷患者182例臨床資料，患者入院后首先進行診斷及評估，然后對傷口進行局部處理，靜脈通道滴注抗蛇毒血清、預防呼吸衰竭、補液、糾正水電、酸堿平衡、營養(yǎng)供給、抗生素應用及血液透析治療。結果 182例患者經綜合治療后全部治愈，治愈率100%，治療時間最短1d，最長27d。治療過程中共6例患者實施搶救措施，其中1例患者實施2次搶救，搶救原因為心跳驟停、呼吸窘迫，均搶救成功。結論 毒蛇咬傷病情進展迅速、病情變化快，綜合性治療措施治療毒蛇咬傷治愈率高。

綜合性治療；毒蛇咬傷；臨床療效

蛇咬傷在南方地區(qū)十分常見，尤其是毒蛇咬傷。毒蛇咬傷后患者由于缺乏毒蛇咬傷相關知識、心理驚恐，多數(shù)患者在被咬傷后無法辨別蛇的種類及說明蛇的特征[1-2]，急診醫(yī)師很難有效辨別蛇咬傷的毒蛇種類，延誤治療時機，極大影響毒蛇咬傷后患者的預后狀況。本文回顧性分析了我院對182例毒蛇咬傷患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取高州市人民醫(yī)院2013年1月至2014年11月收治的毒蛇咬傷患者182例臨床資料，其中男115例，女67例；年齡2～90歲，平均年齡(32.7±14.9)歲。咬傷至就診時間20min至6h，平均(1.6±1.7)h。咬傷部位：上肢70例，下肢105例，臀部2例，毒液傷眼2例，頭面部3例。毒蛇種類：眼鏡蛇38例，腹蛇31例，竹葉青27例，五步蛇21例，不明種類毒蛇咬傷65例。

1.2 毒蛇咬傷的診斷標準 參照《中國毒蛇學》[3]中關于毒蛇咬傷的相關診斷依據(jù)：①伴有明確毒蛇咬傷病史。②局部癥狀：間距較小的壓痕(一般2個)，深而清晰，傷口處出血量不多，咬傷部位伴有刺痛及肢體麻木感，咬傷肢體腫脹明顯，傷口處可見有水泡、血及破潰后的潰爛組織，引發(fā)炎性潰瘍，咬傷處常伴有附近淋巴結腫脹。③全身性癥狀：毒蛇咬傷1～6h出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、煩躁、眼瞼下垂、眩暈、瞳孔縮小，惡心嘔吐、四肢乏力、肌肉酸痛。嚴重可引發(fā)明顯肝功能性損傷、電解質紊亂及腎衰竭、腎功能損傷、呼吸肌麻痹等。

1.3 綜合性治療方法

1.3.1 診斷及評估 患者入院后首先依據(jù)患者的自述、皮膚是否保留毒蛇牙印、毒蛇形狀及種類描述、局部臨床特征、不同種類毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)大致確認毒蛇種類。對毒蛇咬傷時間短、臨床表現(xiàn)不明顯，按照毒蛇咬傷治療，對可確認毒蛇種類的毒蛇咬傷患者進行對癥治療，對無法辨別毒蛇種類的患者，按照混合毒蛇進行治療。

1.3.2 局部處理 患者入院后，先行傷口清創(chuàng)，檢查是否伴有殘牙，若有殘牙，立即取出。除血液循環(huán)毒素毒蛇咬傷患者外，其余毒蛇咬傷采用手術刀片于局部作一“十”字切開，深達皮下，采用1∶1000高錳酸鉀溶液及過氧化氫溶液徹底清洗傷口，給予5mL利多卡因+5mg地塞米松+相應抗蛇毒血清進行咬傷處皮膚局部侵潤封閉性注射治療。對局部傷口癥狀明顯暗且伴有凝血功能障礙的毒蛇咬傷患者，不行傷口切口，采用針頭于傷口周圍1cm處皮膚刺破后，采用拔火罐的方式進行排毒，后采用云南白藥填塞加壓包扎。對伴有傷口腫脹的患者采用硫酸鎂甘油溶液外敷處理。對毒蛇傷眼的患者采用生理鹽水加相應抗蛇毒血清2mL反復沖洗眼睛，沖洗完畢后采用氯霉素滴眼液、氫化可的松滴眼液滴眼，同時利用靜脈注射相應抗蛇毒血清，給予相應的抗炎對癥治療。

1.3.3 吸氧及脫水 快速建立1～2條靜脈通道，對伴有呼吸衰竭的危重癥患者，首先給予鼻導管中流量吸氧，必要情況下采用高敏呼吸機，密切關注患者的尿量，當尿量<50mL/h時，可高度懷疑輸液過多，采用利尿劑適量脫水療法，并盡可能的避免輸入過多的白蛋白，以防止白蛋白漏至肺泡，導致肺間質水腫加劇。

1.3.4 抗蛇毒血清的應用 抗蛇毒血清治療前先行皮試，皮試陰性者方可使用。使用時加入10mg的地塞米松預防血清的過敏反應，滴注遵循由慢到快原則，起始滴注劑量為30滴/min，嚴密觀察無不良反應后滴速每30min增加10～15滴，直至60～70滴/min。①五步蛇咬傷：采用五步蛇血清8000～11000u+5%葡萄糖溶液靜脈滴注；②腹蛇咬傷：采用抗腹蛇血清600～10000u+5%的葡萄糖溶液靜脈滴注；③竹葉青咬傷：采用抗腹蛇血清6000～8000u或抗五步蛇血清8000～12000u+5%葡萄糖溶液靜脈滴注；④眼鏡蛇咬傷：采用抗眼鏡蛇血清2000～4000u+5%葡萄糖溶液靜脈滴注；⑤不明種類毒蛇咬傷：急危重癥者可不做過敏測試后采用地塞米松10mg、非那根25g靜脈注射預防抗蛇毒血清的可能過敏反應，妥善準備五步蛇血清、抗腹蛇血清、抗眼鏡蛇血清及金、銀環(huán)蛇類血清各一瓶，0．9% 氯化鈉500 mL加入一種抗蛇毒血清緩慢滴注15min，若無過敏反應，加快抗蛇毒血清滴注速度，于30min內滴注完畢，可在1～6h內重復滴注一次，必要情況下可采用另一種類別抗蛇毒血清；對抗蛇毒血清滴注治療后效果不明顯，出現(xiàn)腎功能不全、呼吸循環(huán)功能抑制的蛇咬傷患者，適當放寬凝血功能指標，實施早期血液透析治療。

1.3.5 其他治療 患者疼痛難耐時口服阿片類止痛劑處理，腫脹明顯時加用20%甘露醇脫水，同時給予補液，糾正水電、酸堿平衡，營養(yǎng)供給，合理抗生素處理，對可能出現(xiàn)的腎功能不全患者，檢測凝血功能允許情況下采用血液透析清除血液中的毒素。

2 結 果

本組182例患者經綜合治療后全部治愈，治愈率100%，治療時間最短1d，最長27d。治療過程中共6例患者實施搶救措施，其中1例患者實施2次搶救，搶救原因為心跳驟停、呼吸窘迫，均搶救成功。

3 討 論

3.1 毒蛇咬傷的危害 毒蛇咬傷中以腹蛇及眼鏡蛇較為常見，毒蛇咬傷后起病急、病情進展迅速、變化快，全身性中毒癥狀十分危重，若處理不當，將引發(fā)嚴重的心、肝、腎臟器官衰竭，極大危害患者的生命安全。相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，蛇咬傷發(fā)病率約為0.03%，死亡率為5%[4]。蛇毒是毒蛇所分泌的毒性蛋白質、多肽類物質，依據(jù)其病理毒性作用可分為三類：神經類毒素、血液循環(huán)毒素(心臟毒素、凝血毒素及抗凝血毒素、出血毒素、溶血毒素)及蛇毒酶等[5-6]。毒蛇咬傷后引發(fā)的局部皮膚腫脹是由于血液循環(huán)堵塞，如磷脂酶A可引發(fā)緩激肽、兒茶酚胺及5-羥色胺等大量釋放導致組織水腫、疼痛及炎癥等。毒蛇咬傷后多種毒性成分進入局部組織后，淋巴細胞吸收快速入血分布全身，引發(fā)氣管的直接性損傷及間接反映，導致不同組織細胞受累的中毒性損傷。另外，毒素隨血分布進入肝臟后，將造成細胞毒害及肝實質性損傷，影響肝臟的排泄、免疫及血液貯存功能。蛇毒中含有的溶血性毒蛇將引發(fā)溶血，引發(fā)血清中膽紅素水平明顯升高，加重肝臟負擔及引發(fā)神經損傷。有研究[7]認為毒蛇咬傷后快速檢測患者血清中膽紅素水平往往可有效提示病情的嚴重程度，對膽紅素水平急劇增高的患者采取有效措施降低膽紅素水平亦是治療蛇毒咬傷的關鍵性措施。

3.2 綜合治療在毒蛇咬傷中的效果 蛇咬傷后患者由于無法準確說出蛇的種類，甚至無法描述毒蛇的形態(tài)，加大了臨床上毒蛇咬傷治療的難度。本研究所有患者均成功治愈出院，治愈成功率100%，提示綜合性治療毒蛇咬傷效果理想。毒蛇咬傷后局部傷口的處理十分重要，在檢查傷口及殘牙后，依據(jù)毒蛇咬傷的種類，除血液循環(huán)毒素毒蛇咬傷外，進行清創(chuàng)、沖洗及抗毒蛇血清局部封閉治療緩解傷口狀況，對于血液循環(huán)毒素毒蛇咬傷引發(fā)的凝血功能障礙患者并不建議常規(guī)創(chuàng)面切開治療，該種傷口切開后可能導致滲血不止，嚴重時將引發(fā)局部皮膚缺血性壞死、潰爛等，對該類毒蛇咬傷創(chuàng)面，采用無菌針頭聯(lián)合拔火罐的方式，將傷口周圍的毒素吸出?？苟旧哐宓闹委熓嵌旧咭笫走x的藥物治療手段，其可有效中和游離蛇毒，預防蛇毒隨血液流動引發(fā)的組織器官損傷，對于不明種類的毒蛇咬傷，早期給予足量的抗蛇毒血清治療十分必要，早期采用多種類型的抗蛇毒血清，可避免貽誤治療時機[8]。目前臨床上抗眼鏡蛇血清相對較少，在眼鏡蛇咬傷后，無對應血清下可采用抗銀環(huán)蛇血清聯(lián)合抗蝮蛇血清靜脈滴注，亦可獲得理想效果。血液透析是清除毒素、保護器官功能的有效方式，對不明蛇毒咬傷患者采用抗蛇毒血清治療后效果不理想的，應適當放寬對凝血功能的限制，盡早采用血液透析方式清除血液中的毒素，有助于病情的轉歸。

[1]李金榮,藍海.中西醫(yī)結合治療毒蛇咬傷的新進展[J].蛇志,2006,18(2):130

[2]闕華發(fā),唐漢鈞,邢捷，等.中西醫(yī)結合救治毒蛇咬傷驗案4例[J].中西醫(yī)結合學報,2008,6(10):1071

[3]覃公平.中國毒蛇學[M].南寧：廣西科學技術出版社，1998：718

[4]張琦,于慶生,王景祥，等.解毒通腑湯治療毒蛇咬傷肢體腫脹的臨床研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2014,21(5):23

[5]朱磊,朱永康.毒蛇咬傷的中西醫(yī)研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2009,18(12):1447

[6]雷艷.一例毒蛇咬傷致感染性休克合并多器官功能障礙的護理[J].海南醫(yī)學,2013,24(4):623

[7]劉倩.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化搶救毒蛇咬傷導致急性腎衰竭的療效[J].中外醫(yī)學研究，2013,(36):28

[8]黃林新.毒蛇咬傷并發(fā)循環(huán)、心、腎衰竭的搶救體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2002,23(4):418

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2095-4646(2017)01-0033-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0033

2016-09-29)