OTSC系統(tǒng)治療反復非靜脈曲張消化道出血15例效果觀察

饒官華，龍偉艷，鄒尤寶，鄭守鑫，楊蔚峰，陳秀秉

(廣西醫(yī)科大學第十附屬醫(yī)院欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西欽州535000)

OTSC系統(tǒng)治療反復非靜脈曲張消化道出血15例效果觀察

饒官華，龍偉艷，鄒尤寶，鄭守鑫，楊蔚峰，陳秀秉

(廣西醫(yī)科大學第十附屬醫(yī)院欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西欽州535000)

目的探討內(nèi)鏡吻合夾(OTSC)系統(tǒng)治療反復非靜脈曲張消化道出血患者的臨床療效。方法回顧性分析2015年3月至2016年12月間欽州市第一人民醫(yī)院采用OTSC系統(tǒng)治療的15例反復非靜脈曲張消化道出血患者的臨床資料。結(jié)果15例反復非靜脈曲張消化道出血均成功止血，止血成功率達100%。結(jié)論OTSC在反復非曲張靜脈消化道出血患者中應(yīng)用止血效果明顯，有效避免了外科手術(shù)干預，值得臨床推廣。

內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng)；反復非靜脈曲張消化道出血；內(nèi)鏡

內(nèi)鏡下止血是非靜脈曲張消化道出血的主要和首選治療手段，內(nèi)鏡下止血起效迅速，療效確切。內(nèi)鏡下止血治療的主要方法有藥物噴灑和注射、高頻電凝治療、微波激光、止血夾治療等。但臨床上常見部分非靜脈曲張消化道出血病例經(jīng)藥物及常規(guī)內(nèi)鏡下止血治療后仍再發(fā)出血，過去常需追加外科手術(shù)干預治療。近年來有使用內(nèi)鏡吻合夾(over-the-scope clip，OTSC)系統(tǒng)對于常規(guī)止血方法難以控制出血者進行止血的臨床報道，初步研究顯示其具有較高的止血率和較低的再出血率[1]。筆者近年來采用OTSC系統(tǒng)治療15例反復非靜脈曲張消化道出血患者，均取得了止血成功，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年3月至2016年12月間，欽州市第一人民醫(yī)院采用OTSC系統(tǒng)進行治療的反復非靜脈曲張消化道出血患者共15例，非曲張靜脈性消化道出血診斷均由內(nèi)鏡檢查來明確。15例患者在進行OTSC系統(tǒng)治療前均在院外或我院門診已行相關(guān)內(nèi)鏡下止血(包括常規(guī)內(nèi)鏡下藥物噴灑、注射或鈦夾鉗夾)，但仍反復嘔血及解黑便。其中男性10例，平均年齡(49.09±12.41)歲；女性5例，平均年齡(60.54±13.30)歲。15例患者中消化性潰瘍出血7例(其中胃竇1例，胃體1例，胃角2例，十二指腸球部潰瘍3例)、食管賁門黏膜撕裂綜合征5例、Dieulafoy病并出血3例(其中胃底體交界處1例，十二指腸球部、降部各1例)。

1.2 器械設(shè)備OlympusGIF-Q260J電子胃鏡、異物鉗、內(nèi)鏡注射針、德國奧維斯科公司OTSC系統(tǒng)包括吻合夾、透明帽、轉(zhuǎn)輪等。

1.3 操作過程內(nèi)鏡檢查明確出血后，若患者首次內(nèi)鏡治療已行鈦夾鉗夾治療或鈦夾脫落不完全，應(yīng)首先將出血部位表面的鈦夾拔除，再將OTSC預先裝置在Olympus GIF-Q260J電子胃鏡前端的釋放套管內(nèi)，重新進鏡至出血部位，利用反復吸引或?qū)Ｓ玫淖コ帚Q，吸引或抓取出血部位的血管殘端及周邊正常組織，將出血部位的血管殘端和部分正常組織吸引入或拉入套帽內(nèi)，然后利用配套旋轉(zhuǎn)扳機系統(tǒng)通過連線把牽拉釋放OTSC，OTSC脫離套帽后迅速恢復原狀對合，將組織咬合在一起，以夾閉出血部位，從而達到止血目的。

1.4 OTSC系統(tǒng)的治療效果評價(1)即時止血效果：內(nèi)鏡下出血停止為即時止血，出血點釋放OTSC后反復沖洗，觀察出血是否停止；是否需要采用其他措施補救等。(2)術(shù)后效果：即觀察患者血壓、體溫、心率變化，血紅蛋白檢查結(jié)果等；逐漸恢復飲食后是否出現(xiàn)嘔血、血便等情況，是否需要進行內(nèi)鏡再次干預及外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組15例患者采用OTSC系統(tǒng)止血治療，OTSC均成功閉合出血病灶，即時止血率為100%，15例患者術(shù)后均住院觀察3～5 d后出院，隨訪均未再出現(xiàn)嘔血及黑便。

3 討論

消化道出血的內(nèi)鏡下止血技術(shù)包括噴灑及注射止血藥物，冷凍、射頻消融法，超聲引導下血管內(nèi)治療以及OTSC內(nèi)鏡下縫合。當消化道出血的患者使用內(nèi)鏡下腎上腺素局部注射，止血夾或熱凝療法效果欠佳時，可以采用OTSC進行止血[2]。新型的OTSC系統(tǒng)是2008年由德國奧維斯科(Ovesco Endoscopy)公司推出的吻合夾系統(tǒng)，它模仿外科的縫合機理，擁有長達12 mm的翼展，可咬合更多組織，加上負壓吸引作用，使其能更有效地閉合穿孔，可閉合消化道全層，對食管瘺、急性消化道穿孔、消化道出血等有較好療效，其操作簡單，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少[3-4]。目前OTSC系統(tǒng)已經(jīng)被證明是一種用于治療消化道出血的安全、有效、操作簡單、且并發(fā)癥較少的方法[5-6]。張俊勇等[7]報道了2例因賁門黏膜下腫瘤剝離結(jié)束后出現(xiàn)2根噴射性出血血管、患有消化性潰瘍引起消化道出血的患者，采用OTSC治療有效控制出血。Chan等[8]亦報道了9例因患有消化性潰瘍，間質(zhì)瘤和胰腺潰瘍性癌引起消化道出血的患者，潰瘍中位大小為2.5 cm，常規(guī)治療無效的患者采用OTSC治療有效控制出血。OTSC具有比普通內(nèi)鏡夾張口大、夾閉牢固、使用方便等優(yōu)點，可用于對消化道管壁各類穿孔、瘺口、出血等的夾閉。目前國外對OTSC系統(tǒng)的使用多局限于消化道管壁瘺、醫(yī)源性消化道管壁穿孔的封堵、止血以及食管支架的固定等[7]。本組消化性潰瘍及Dieulafoy病出血患者出血量多、出血迅速，部分潰瘍底部有巨大血管殘端，如運用常規(guī)鈦夾或尼龍繩皮圈止血，抓力不夠，難以完全夾閉基底部，再次出血的風險較大。部分患者院外或我院門診內(nèi)鏡檢查就采用常規(guī)鈦夾鉗夾治療，術(shù)后因鈦夾鉗夾組織過少，出現(xiàn)過早脫落或鈦夾脫落不完全現(xiàn)象，從而導致出血病灶再出血情況，主要原因很大可能為傳統(tǒng)鈦夾翼展太小，多只能閉合消化道黏膜層，術(shù)中、術(shù)后易脫落[9-10]。本組食管賁門黏膜撕裂綜合征出血患者在首次內(nèi)鏡下藥物注射及鈦夾止治療后仍反復嘔血及解黑便，經(jīng)多次輸血，血流動力學仍難以維持穩(wěn)定，再次急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，部分出血病灶表面的鈦夾已完全脫落，部分脫落不完全。我們考慮出現(xiàn)這種情況原因一方面為傳統(tǒng)鈦夾翼展太小、抓力不夠大，多只能鉗夾消化道黏膜層，鉗夾組織過少；另一方面與食管周期性蠕動、收縮，反復摩擦，有加快常規(guī)鈦夾脫落的可能。OTSC是一種對胃腸道進行大面積機械壓縮的吻合器，是一種新型的組織內(nèi)鏡壓縮工具，具有更大的抓力和壓縮力，比傳統(tǒng)止血夾更有效力，可以更持久有效地止血，恢復率更好，其適應(yīng)證是困難的非靜脈曲張出血和胃腸道的病變及穿孔。因此，對本組15例非靜脈曲張消化道出血經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡止血治療后再發(fā)反復出血患者，我們選用OTSC系統(tǒng)予以夾閉止血治療，均取得成功，即時止血率為100%，術(shù)后隨訪均無再發(fā)出血及解黑便。

本研究表明，OTSC作為內(nèi)鏡下止血治療的一種新型的設(shè)備，是安全有效而且操作便捷的，尤其在常規(guī)內(nèi)鏡止血無效的非曲張靜脈消化道出血病例中應(yīng)用止血效果明顯，有效避免了外科手術(shù)干預，值得臨床推廣，但仍需多中心、大樣本的研究來論證。

[1]《中華內(nèi)科雜志》,《中華醫(yī)學雜志》,《中華消化雜志》,《中華消化內(nèi)鏡雜志》,中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)[S].中華醫(yī)學雜志,2016,96(4)：793-798.

[2]焦國慧,鄭忠青,王邦茂.OTSC吻合夾在消化道疾病內(nèi)鏡治療臨床應(yīng)用的研究進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(5)：346-348.

[3]von Renteln D,Vassiliou MC,Rothstein RI.Randomized controlled trial comparing endoscopic clips and over-the-scope clips for closure of natural orifice transluminal endoscopic surgery gastrotomies[J]. Endoscopy,2009,41(12)：1056-1061.

[4]von Renteln D,Schmidt A,Vassiliou MC,et al.Natural orifice transluminal endoscopic surgery gastrotomy closure with an over-the-endoscope clip：a randomized,controlled porcine study(with videos) [J].Gastrointest Endosc,2009,70(4)：732-739.

[5]Singhal S,Changela K,Papafragkakis H,et al.Over the scope clip：technique and expanding clinical applications.J Clin Gastroenterol, 2013,47(9)：749-756.

[6]Di?ibeyaz S,K?ksal AS,Parlak E,et al.Endoscopic closure of gastrointestinal defects with an over-the-scope clip device.A case series and review of the literature[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2012,36(6)：614-621.

[7]張俊勇,馮華,喬惠梅,等.內(nèi)鏡吻合夾在消化道疾病治療中的作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(4)：242-244.

[8]Chan SM,Chiu PW,Teoh AY,et a1.Use of the over-The-Scope Clip for treatment of refhctory uppe gastrointestinal bleeding：a case sedes [J].Endoscopy,2014,46(5)：428-431.

[9]Leers JM,Vivaldi C,Schafer H,et a1.Endoscopic therapy for esophageal perforation or anastomotic leak with a self-expandable metallic stent[J].Surg Endosc,2009,23(10)：2258-2262．

[10]Voermans RP,Worm AM,van Berge Henegouwen MI,et a1.In vitro comparison and evaluation of seven gastric closure modalities for natural orifice transluminal endoscopic surgery[J].Endoscopy,2008,40 (7)：595-601.

R573.2

B

1003—6350（2017）14—2371—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.044

2016-11-15)

饒官華。E-mail：308873589@qq.com