楊月華
(南通大學(xué)附屬海安縣人民醫(yī)院超聲科,江蘇 南通 226600)
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種較為少見、危險(xiǎn)程度高的異位妊娠情況,是因?yàn)榕咛ブ驳奈恢梦挥诩韧蕦m產(chǎn)子宮切口瘢痕處,隨著孕婦孕齡的不斷增加,有引發(fā)胎盤植入、子宮大出血、子宮破裂、孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重的后果,因此對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療患者的預(yù)后有著重要意義[1]。目前臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療多處于探索階段,需找一種效果好、操作簡(jiǎn)單、安全性高、易于患者接受的治療方式,是臨床重點(diǎn)攻克的問(wèn)題[2]。本文就超聲介入下注射聚桂醇在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究分析。
對(duì)我院2015-01—2016-12間收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者61例作為研究對(duì)象,患者年齡23~40歲,平均年齡(35.2±2.3)歲;孕次2~6次,平均孕次(3.1±1.4)次;停經(jīng)時(shí)間30~110 d,平均停經(jīng)時(shí)間(60.3±10.9)d;經(jīng)測(cè)定患者的血清絨毛促性腺激素水平2849~86 600 U/L,平均水平(23 500±361)U/L;切口部位的肌層厚度0.10~0.48 cm;所有患者上一次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合我院對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床常規(guī)分級(jí)為0~2級(jí);(3)身體可以耐受治療,并同意參與此次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)正在大出血的患者;(2)團(tuán)塊、孕囊向漿膜層(膀胱方向)凸起的患者;(3)具有精神類疾病以及語(yǔ)言障礙的患者。此次研究獲得我院倫理委員會(huì)的審批。
所有患者均行超聲介入下注射聚桂醇治療,于術(shù)后3~20 h內(nèi)進(jìn)行胚囊清除術(shù)、清宮術(shù),具體方法如下:(1)術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者手術(shù)前均需要進(jìn)行常規(guī)婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、凝血功能以及血清絨毛促性腺激素水平測(cè)定。(2)超聲介入下注射聚桂醇方法:術(shù)前患者將膀胱排空然后采取截石位,進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾,采用二維陰道彩超進(jìn)行復(fù)檢,仔細(xì)觀察妊娠包塊的大小、位置、包塊生長(zhǎng)方向,妊娠包塊周圍的血流變化、子宮漿膜層與占位之間的肌層厚度等信息,采用一次性穿刺針(21G)在超聲的輔助下,進(jìn)行陰道穿刺,注意穿刺針應(yīng)沿著宮頸前壁到達(dá)子宮前壁峽部,將聚桂醇硬化劑緩慢注射至孕囊周邊的肌層以及孕囊周圍,直至超聲下顯示周邊血流稀少,孕囊環(huán)狀或者片狀的強(qiáng)化后即可停止注射,術(shù)后患者返回病房休息即可。(3)胚囊清除術(shù)聯(lián)合清宮術(shù):于超聲介入下注射聚桂醇治療后,在次日的清晨(術(shù)后20 h以內(nèi))進(jìn)行胚囊清除術(shù)聯(lián)合清宮術(shù),為患者建立好靜脈通路以后對(duì)宮頸口進(jìn)行常規(guī)擴(kuò)張,采用卵圓鉗將前峽部孕囊和絨毛組織物鉗出,對(duì)宮腔內(nèi)進(jìn)行常規(guī)的清理,術(shù)后為患者注射適量的縮宮素,術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行24 h的觀察,無(wú)明顯出血現(xiàn)象后即可離院。
(1)術(shù)后當(dāng)天開始給予患者屈螺酮炔雌醇片(生產(chǎn)企業(yè):Schering GmbH & Co.Produktions KG,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20080085),1次/d,1片/次,每天在同一時(shí)間用少量的液體送服,連續(xù)使用21d;(2)術(shù)后第1 d、術(shù)后每間隔7 d(第8 d、第15 d、第22 d、第28 d)為患者進(jìn)行一次血清絨毛促性腺激素水平測(cè)定,直至恢復(fù)正常水平;(3)術(shù)后1周進(jìn)行肝、腎功能以及血常規(guī)檢查,術(shù)后1周以及月經(jīng)恢復(fù)后第5 d做超聲檢查。
(1)61例患者均成功完成超聲介入下注射聚桂醇硬化劑,操作時(shí)間10~20 h,平均操作時(shí)間(16.1±2.3)min;(2)61例患者在進(jìn)行胚囊清除術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)時(shí)均未發(fā)生大出血;(3)所有患者在術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥,患者血清絨毛促性腺激素水平在20~28 h恢復(fù)正常水平,平均時(shí)間(22.1±1.3)d;(4)患者月經(jīng)于術(shù)后28~40 d恢復(fù),平均恢復(fù)時(shí)間(30.2±1.6)d,所有患者于月經(jīng)恢復(fù)后第五天做超聲檢查,結(jié)果均顯示子宮恢復(fù)正常;(5)患者的住院天數(shù)為3~5 d,平均天數(shù)(3.7±0.5)d,住院費(fèi)用3500~4000元,平均費(fèi)用(3650±110)元。
剖宮產(chǎn)是臨床上常用的一種母嬰危象時(shí)的分娩補(bǔ)救措施,是挽救母嬰生命的有效手段,但是術(shù)后子宮存在瘢痕,易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[3]。目前臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病原因尚不明確,可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)損傷了子宮切口部位肌層、內(nèi)膜,切口愈合不良,瘢痕過(guò)寬過(guò)大等引起的。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠,因其早期并無(wú)具有特異性的臨床表現(xiàn),因此具有很高的隱匿性,一旦繼續(xù)妊娠、處理不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,甚至危及患者的生命[4]。因此如何及時(shí)有效的治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是值得研究的問(wèn)題。
目前臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療仍處于探索階段,因此雖然治療方法繁多,但并沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。但隨著醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變,對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療已經(jīng)從全子宮切除術(shù)逐漸過(guò)渡到保守性治療,臨床常見的有甲氨嘌呤藥物治療、經(jīng)腹部或者腹腔鏡切除妊娠包塊、子宮動(dòng)脈栓塞等方式,但是在臨床應(yīng)用中每種方式都具有各自的局限性,因此治療效果均不理想[4]。聚桂醇是臨床上常用的硬化劑,以往多被應(yīng)用于內(nèi)鏡下食管曲張靜脈出血的急診以及曲張靜脈的硬化治療中,是一種公認(rèn)的安全性較高的硬化劑[5]。由于子宮瘢痕妊娠的特殊性,多半有絨毛粘連或者植入子宮肌層的情況,且子宮峽部肌層薄弱、瘢痕處缺乏彈性。
因此單純的清宮不但難以對(duì)宮內(nèi)的妊娠物進(jìn)行徹底的清除,還可能引發(fā)大出血。而通過(guò)在妊娠包塊周邊淺表的肌層、包塊附著位置、包塊的周圍以及包塊內(nèi)部多點(diǎn)處注射聚桂醇,可以使局部的血管閉塞,而且聚桂醇具有一定的麻醉作用,患者可以在無(wú)痛感的情況下完成治療。除此以外聚桂醇不會(huì)影響正常的卵巢功能,不會(huì)導(dǎo)致子宮局部出現(xiàn)壞死,并配合胚囊清除術(shù)、清宮術(shù),可以較為安全有效地治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[6]。
此次研究中61例患者均成功完成超聲介入下注射聚桂醇硬化劑,操作時(shí)間10~20 min,平均操作時(shí)間(16.1±2.3)min;在進(jìn)行胚囊清除術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)時(shí)均未發(fā)生大出血;在術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥,患者血清絨毛促性腺激素水平在20~28 d恢復(fù)正常水平,平均時(shí)間(22.1±1.3)d;患者月經(jīng)于術(shù)后28~40 d恢復(fù),平均恢復(fù)時(shí)間(30.2±1.6)d,所有患者于月經(jīng)恢復(fù)后第5 d做超聲檢查,結(jié)果均顯示子宮恢復(fù)正常;患者的住院天數(shù)為3~5 d,平均天數(shù)(3.7±0.5)d,住院費(fèi)用3500~4000元,平均費(fèi)用(3650±110)元。采用數(shù)據(jù)也顯示,超聲介入下注射聚桂醇配合清宮術(shù)治療后患者的血清絨毛促性腺激素水平,月經(jīng)可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù),治療操作時(shí)間短,費(fèi)用較低患者更容易接受。
綜上所述,超聲介入下注射聚桂醇是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠較為理想的方式,具有安全性高、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的特點(diǎn),值得臨床推廣。
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