腦彌漫性軸索損傷患者80例的臨床分析

薛長(zhǎng)山，秦德芳

(1.珠海市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院神外科，廣東 珠海 519085； 2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院神外科，廣東 珠海 519015)

腦彌漫性軸索損傷(DAI)是一種彌漫性腑損傷，由于頭部受到加速旋轉(zhuǎn)外力重創(chuàng)，在剪切力下導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)軸索斷裂、毛細(xì)血管損傷而引起的原發(fā)性腦損傷，其重殘率、死亡率較高，為臨床治療的重難點(diǎn)[1]。本研究針對(duì)本院80例DAI患者臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012-01—2015-12收治的80例DAI患者臨床診治資料，其中男36例，女44例，年齡26～74歲，平均年齡(36.45±14.31)歲；受傷原因：交通損傷18例，高處墜落20例，砸壓傷21例，跌傷21例；受傷程度：特重型24例，重度型11例，中度型23例，輕度型22例。臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷時(shí)間>6 h，伴發(fā)中樞性高熱、呼吸不暢、心動(dòng)過(guò)快或過(guò)緩以及血壓不穩(wěn)定等。本組患者均行顱腦CT掃描，部分行MRI掃描。

1.2 CT、MRI診斷表現(xiàn)

本組80例患者均行頭顱CT檢查，顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、基底節(jié)、腦干、內(nèi)囊有單個(gè)或多個(gè)小出血灶或挫傷灶，無(wú)占位效應(yīng)52例(65.00%)，其中伴腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及中線移位9例；CT檢查無(wú)異常28例。MRI檢查68例，顯示胼胝體、上端腦干、內(nèi)囊、基底節(jié)等異常信號(hào)者56例(82.35%)，其中12例MRI檢查無(wú)異常。

1.3 治療方法

80例患者其中6例伴嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫行手術(shù)治療(開顱減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù))。綜合治療方法：(1)保持呼吸順暢：予以吸氧處理，呼吸衰竭患者行高頻人工呼吸機(jī)或氣管切開。(2)顱內(nèi)降壓：靜推20mg呋塞米，8 h/次，靜滴125 mL的20%甘露醇，8 h/次，與速尿交替，3～5 d后根據(jù)病情逐漸減量。(3)亞低溫治療：于發(fā)病24 h內(nèi)予以冰毯降溫處理，予以適量冬眠合劑，保持肛溫32～35 ℃，治療3～7 d，治療完成后對(duì)患者升溫至36～37 ℃。(4)阿片受體拮抗劑：均于早期予以4 mg納洛酮，加至500 mL的5%葡萄糖中，靜滴，第2 d加量至8 mg，1次/d。(5)均行水電解質(zhì)平衡維持，靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療；予以患者高壓艙治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)定本組患者療效，恢復(fù)良好：生活正常，有輕度缺陷；輕度殘疾：可獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作；重度殘疾：清醒，殘疾，且生活需要照料；植物生存：僅有最小反應(yīng)(隨睡眠或清醒周期，眼睛可睜開)；死亡[2]。

2 結(jié)果

80例DAI患者存活56例(70.00%)，恢復(fù)良好8例(14.29%)，輕殘10例(17.86%)，重殘20例(35.71%)，植物生存18例(32.14%)，死亡24例(30.00%)。死亡原因：顳葉溝回疝或枕骨大孔疝12例，腦干損傷8例，肺部感染或呼吸衰竭2例，腎功能衰竭2例。

3 討論

DAI的病理表現(xiàn)是受傷后早期有軸索及軸索回縮球出現(xiàn)，其損傷部位多位于胼胝體、大腦皮質(zhì)下白質(zhì)或小腦。大部分DAI患者病情較嚴(yán)重，且預(yù)后效果極差，尤其是昏迷時(shí)間越長(zhǎng)或顱內(nèi)壓增高的患者預(yù)后差。本研究對(duì)本院80例DAI患者的診斷及治療進(jìn)行回顧行分析，以期為日后診治DAI提供參考依據(jù)。

目前，臨床診斷DAI除患者病史與其臨床表現(xiàn)外，均需借助CT、MRI檢查。CT掃描檢查難以識(shí)別出DAI中的非出血性與小出血病灶點(diǎn)，而MRI影像學(xué)技術(shù)的分辨率與敏感度均較高，且針對(duì)無(wú)出血的軸索斷裂在MRI的T2加權(quán)成像上可顯示高信號(hào)水腫區(qū)，故MRI診斷由于CT[3]。出血信號(hào)主要依靠其軸索化學(xué)變化，典型出血部位主要有胼胝體、皮髓交界處、中腦背側(cè)以及基底節(jié)區(qū)，經(jīng)MRI掃描檢查后呈現(xiàn)梯度回波序列，即為出血病灶，且DAI出血病灶多為無(wú)信號(hào)區(qū)[4]。但MRI診斷微小病灶或輕度型DAI的假陽(yáng)性率較高，故誤診率高。本組80例患者均行CT掃描檢查，部分行MRI掃描檢查后發(fā)現(xiàn)，CT檢查顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、基底節(jié)、腦干、內(nèi)囊有單個(gè)或多個(gè)小出血灶或挫傷灶，無(wú)占位效應(yīng)52例(65.00%)，CT檢查無(wú)異常28例；MRI檢查68例，顯示胼胝體、上端腦干、內(nèi)囊、基底節(jié)等異常信號(hào)者56例(82.35%)，其中12例MRI檢查無(wú)異常。與上述報(bào)道結(jié)果一致。因此，臨床診斷DAI時(shí)，應(yīng)結(jié)合CT與MRI共同診斷，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，以提高診斷率。

目前臨床治療DAI尚無(wú)統(tǒng)一方法，均以綜合治療為主，必要時(shí)需采取手術(shù)治療，綜合治療中需及時(shí)對(duì)患者行吸氧治療，采用呼吸機(jī)輔助呼吸，可預(yù)防加重腦部或其他臟器發(fā)生缺氧性損傷；同時(shí)需維持或糾正患者水電解質(zhì)、酸堿平衡治療，以預(yù)防高乳酸血癥或高血糖發(fā)生，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而可為腦功能恢復(fù)提供有利條件[5]。患者在治療中需根據(jù)顱內(nèi)壓上升幅度適當(dāng)予以脫水藥物治療，如甘露醇、甘油果糖、呋塞米或人血白蛋白，以降顱內(nèi)壓，緩解腦水腫。此外，予以患者亞低溫、高氧艙等綜合治療，有利于提高治療效果，亞低溫治療可降低腦組織耗氧量，有利于保護(hù)腦屏障，提高中樞神經(jīng)缺氧耐受性，從而緩解腦水腫，防止鈣離子內(nèi)流，抑制鈣對(duì)神經(jīng)元的產(chǎn)生毒性作用，避免破壞腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白，進(jìn)而修復(fù)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)及其功能，減輕彌漫性軸索損傷。高壓氧治療可改善腦有氧代謝，阻礙自由基生成，增強(qiáng)細(xì)胞膜穩(wěn)定，抑制炎癥反應(yīng)，復(fù)活休眠細(xì)胞，恢復(fù)神經(jīng)功能，從而促使椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流改善，改善腦干及網(wǎng)狀缺氧狀態(tài)，提高腦干功能，可縮短患者昏迷時(shí)間，加快蘇醒，提高預(yù)后[6]。

綜上所述，及早予以DAI綜合治療措施，可降低患者病殘率，提高治療效果，且臨床在診斷DAI應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)與CT、MRI進(jìn)行診斷，以提高診斷率，有利于提高早期救治率。

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