ROCCIPI框架下我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)制的問題識(shí)別與分析*

王 鯤，謝奉哲，王景慧，時(shí) 宇，張淑娥，張家睿，翟春城，常廣明，馬玲娜， 岳鳳蓮，孟德昕，李福軍，弓 箭

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院， 黑龍江 哈爾濱 150086；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院， 黑龍江 哈爾濱 150040；4.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院， 黑龍江 哈爾濱 150001；5.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院， 黑龍江 齊齊哈爾 161006)

隨著新醫(yī)改政策的逐步推進(jìn)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為醫(yī)改的一大亮點(diǎn)，以其獨(dú)有的特點(diǎn)在醫(yī)療領(lǐng)域引起了重大反響。原國家衛(wèi)生部于2009年9月下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》(以下簡稱《通知》)對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策進(jìn)行了進(jìn)一步部署[1]。至此，醫(yī)師告別了過去“走穴”和“兼職”的非法狀態(tài)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在中國醫(yī)療體制下開啟了破冰之旅。但醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國仍然是一個(gè)新生事物，在實(shí)施過程中存在諸多困境和阻礙因素[2]。同時(shí)，政策制定者與執(zhí)行者缺乏對(duì)這些阻礙因素的足夠認(rèn)識(shí)，更為遺憾的是，鮮有學(xué)者對(duì)此類因素進(jìn)行有效的學(xué)術(shù)關(guān)注?；诖耍疚膭?chuàng)新性地借助立法研究和社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域中常用的ROCCIPI理論框架，試圖從7個(gè)維度解構(gòu)我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度實(shí)施的困境與阻礙因素，從而為順利推進(jìn)我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度提供科學(xué)指引。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的內(nèi)涵

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不同于傳統(tǒng)意義上的“走穴”，而是指獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人員，注冊(cè)2個(gè)及2個(gè)以上的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，并在上述執(zhí)業(yè)地點(diǎn)按照所注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)[3]。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的宗旨是讓符合執(zhí)業(yè)條件的醫(yī)師充分發(fā)揮自身潛力，同時(shí)使醫(yī)生在服務(wù)患者的過程中獲得合理又合法的報(bào)酬[3]。我們可以從以下兩個(gè)方面理解這一概念。

1.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第八條規(guī)定：“醫(yī)師在國家實(shí)行的醫(yī)師資格考試制度中成績合格，從而取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格[4]?！睕]有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能行醫(yī)，自然也無法多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

1.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與“走穴”的區(qū)別

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與“走穴”存在著本質(zhì)上的區(qū)別?！白哐ā笔轻t(yī)師為了自己的個(gè)人利益所為，臨時(shí)治療，臨時(shí)手術(shù)，對(duì)患者后續(xù)情況缺乏關(guān)心；而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一項(xiàng)公益事業(yè)，行為目的是為緩解基層的醫(yī)療衛(wèi)生供需矛盾[5]。

2 ROCCIPI技術(shù)與框架

ROCCIPI 技術(shù)是聯(lián)合國教科文組織推薦的社會(huì)學(xué)與立法研究方法，最初應(yīng)用于立法研究和社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，具有客觀性、邏輯性及整體性的特點(diǎn)[6]。其核心分析框架包括7個(gè)維度：規(guī)則(Rule)、機(jī)會(huì)(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(shí)(Ideology)，并以7個(gè)維度之間的相互聯(lián)系和規(guī)律為基礎(chǔ)，對(duì)特定的社會(huì)焦點(diǎn)話題進(jìn)行探究，以尋求最佳應(yīng)對(duì)策略[7]。ROCCIPI技術(shù)是一種系統(tǒng)、全面而富有邏輯的分析框架和工具，此框架能夠客觀和細(xì)致地闡明問題的出現(xiàn)及原因，從而尋求解決問題的可行性。由于分析視角獨(dú)特，目前已在衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用[8-9]。本文通過運(yùn)用ROCCIPI框架對(duì)我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行分析，以期為我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在全國范圍內(nèi)推廣助力。

3 ROCCIPI框架下我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)制的問題識(shí)別與分析

3.1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的規(guī)則分析

規(guī)則是指醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)制中醫(yī)師應(yīng)遵守的法規(guī)、條例等，用于約束、規(guī)范醫(yī)師的行為準(zhǔn)則。我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策頒布大體可以劃分為3個(gè)階段。第一階段為探索階段， 2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。第二階段為逐步擴(kuò)大階段，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中明確提出“完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到所有公立醫(yī)院”。第三階段為全面實(shí)施階段，2015年由國家衛(wèi)計(jì)委、國家發(fā)改委、人力資源和社會(huì)保障部等5個(gè)部門印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)做出明確部署安排，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐漸在全國范圍內(nèi)展開[10]。然而，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)制本身存在一些問題。相比于西方國家的醫(yī)師的社會(huì)人身份不同，我國絕大部分公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，其機(jī)構(gòu)和人員的行為不可避免地受到事業(yè)單位體制的深刻影響，這種硬性規(guī)則對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成了結(jié)構(gòu)性障礙[11]。在此規(guī)則下，即使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在政策上被允許，但因?yàn)槠湓谂嘤?xùn)、事業(yè)進(jìn)步、社會(huì)保障等方面對(duì)組織的依賴，使得這項(xiàng)政策的推進(jìn)仍舉步維艱。此外，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定，我國實(shí)行的是醫(yī)生定點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)，即注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外的地方行醫(yī)并不受法律保護(hù)[12]。由于良好的“規(guī)則”及“規(guī)則環(huán)境”尚未建立，相關(guān)法律領(lǐng)域的空白也造成了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在法律和行政上缺乏有力的保障，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍存在重重阻礙。

3.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的機(jī)會(huì)分析

機(jī)會(huì)是指實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)制的有利條件和機(jī)遇?；谖覈F(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有以下3點(diǎn)機(jī)遇。一是政策機(jī)遇，國家對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)高度重視，從2009年提出以來，衛(wèi)生行政部門相繼出臺(tái)相關(guān)政策鼓勵(lì)和促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐漸被真正納入政策實(shí)施過程[13]。二是市場(chǎng)機(jī)遇，基于我國目前的醫(yī)師準(zhǔn)入制度，培養(yǎng)一個(gè)能夠勝任臨床工作的醫(yī)師，至少需要5年的本科教育、3年的碩士教育、3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及2年的?？苹蛉漆t(yī)師培訓(xùn)。如果要成長為某一領(lǐng)域的專家，至少還需要5～10年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累[14]。醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)周期的漫長，勢(shì)必導(dǎo)致市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療人才的巨大需求。同時(shí)，醫(yī)師培養(yǎng)周期的滯后性決定了醫(yī)療人才市場(chǎng)存在長期的供求矛盾，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于將被單一組織禁錮的人力資源得到充分釋放，從而促進(jìn)醫(yī)療人才潛力的充分發(fā)揮，對(duì)解決醫(yī)療市場(chǎng)人才嚴(yán)重短缺的現(xiàn)象具有重要意義。三是時(shí)代機(jī)遇，如今信息時(shí)代的到來激起了醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)市場(chǎng)的熱潮，隨著一批批咨詢和診療醫(yī)患溝通平臺(tái)的建立，醫(yī)生通過APP進(jìn)行線上問診治療，從而減少了很多地域上的限制。但我們不能忽視，即使在眾多機(jī)會(huì)的推動(dòng)下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍是一個(gè)“新生事物”，須在一定前提下才能充分發(fā)揮其特有優(yōu)勢(shì)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)制，實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格與機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和考核管理，完善醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保障體系，規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)秩序等[15]?？傊?，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有效性是建立在一定前提之上的，社會(huì)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)識(shí)尚有巨大的提升空間。

3.3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的能力分析

能力是指實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)制的能力以及權(quán)限范圍。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施涉及到社會(huì)方方面面，各省市衛(wèi)生主管部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)乃至地方政府都將影響政策執(zhí)行的成效。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及的執(zhí)行部門不僅包括醫(yī)療衛(wèi)生部門，而且各級(jí)政府、人力資源和社會(huì)保障部門、工商部門、財(cái)政稅務(wù)部門同樣會(huì)參與到政策執(zhí)行過程中[16]。數(shù)量眾多的執(zhí)行機(jī)構(gòu)的價(jià)值、觀念、立場(chǎng)不同，相互的溝通很難進(jìn)行，很難做到“上行下效”，甚至導(dǎo)致利益沖突的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)展緩慢。此外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前提條件是醫(yī)師個(gè)人有足夠的時(shí)間和精力。但根據(jù)調(diào)查，大型公立醫(yī)院中級(jí)及以上職稱的醫(yī)師大多承擔(dān)著繁重的醫(yī)療和科研任務(wù)；醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的醫(yī)師還額外承擔(dān)著培養(yǎng)下一代醫(yī)學(xué)人才的重任；三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師承擔(dān)著多項(xiàng)對(duì)基層的支援任務(wù)，大量醫(yī)師已經(jīng)在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，在本院已承擔(dān)了大量工作，實(shí)在很難再有精力進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[17]；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，本院在組織緊急救治工作時(shí)，可能因所需專家不在本院內(nèi)而耽誤對(duì)患者的治療，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來的醫(yī)療責(zé)任該如何分擔(dān)，執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保障該如何落實(shí)，產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師個(gè)人和組織該誰來買單，政府監(jiān)管該如何到位等一系列問題亟待解決。

3.4 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的交流分析

交流是指醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的信息交流及宣傳認(rèn)識(shí)程度。盡管政府在政策上給予醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持和認(rèn)同，但由于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及多方利益，政策的宣傳效果不盡如人意。雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已在全國范圍內(nèi)展開試點(diǎn)工作，但事實(shí)上醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的營銷及宣傳遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有跟上其發(fā)展速度。造成此類情形主要存在3個(gè)原因[18]。首先，衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的宣傳不到位。其次，醫(yī)院內(nèi)部對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)沒有大力宣傳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為關(guān)注自身的發(fā)展。由于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)造成醫(yī)生隨意離崗，從而影響醫(yī)院日常的工作秩序，造成管理層指揮權(quán)的削弱甚至架空。因此，醫(yī)院管理者擔(dān)心本院醫(yī)療技術(shù)人才由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而導(dǎo)致本院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力下降，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持保留態(tài)度。再次，醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的關(guān)注和了解程度較低。一部分醫(yī)師不了解甚至不知道多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施，而另一部分醫(yī)師雖然對(duì)該政策有一定了解，但由于種種顧慮而沒有注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。此外，大多患者對(duì)新醫(yī)改中確定醫(yī)生可以注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不知曉[19]，即使對(duì)該政策有一定了解，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否會(huì)淪為醫(yī)師合法“走穴”的途徑也存在著或多或少的質(zhì)疑與困惑。政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的宣傳不夠充分，醫(yī)師和患者不能充分地認(rèn)識(shí)到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意義和作用，從而導(dǎo)致政策的實(shí)施并沒能取得預(yù)期的效果。

3.5 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的利益分析

利益是指實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中不同利益相關(guān)者之間的利益分配。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施，勢(shì)必會(huì)觸碰到各個(gè)利益相關(guān)集團(tuán)的既得利益。眾多利益相關(guān)集團(tuán)中，最為關(guān)鍵的是4個(gè)利益集團(tuán)，即：原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、第二(三)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和政府部門。這四方的利益博弈將會(huì)直接影響多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)踐成果。原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)一般為擁有豐富優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才資源的大型公立醫(yī)院，由于擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)增加醫(yī)院人力資本投資風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量造成影響，以及出于管理的連續(xù)性和統(tǒng)一性考慮，原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一般呈排斥態(tài)度[20]。而醫(yī)師由于自身“單位人”身份的制約，出于對(duì)自身業(yè)務(wù)培養(yǎng)、薪酬福利及職務(wù)晉升等利益考慮，是否注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不得不考慮原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的態(tài)度。此外，醫(yī)師基于成本和收益考慮，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度也相對(duì)模糊。雖然民營醫(yī)院和基層醫(yī)院給的報(bào)酬可能會(huì)比原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)高，但高多少并沒有一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn)，究竟其他執(zhí)業(yè)點(diǎn)的報(bào)酬是否值得醫(yī)師花費(fèi)多余的時(shí)間也不好判斷[20]。第二(三)機(jī)構(gòu)多為民營和基層機(jī)構(gòu)，由于自身在原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和專家醫(yī)師面前處于弱勢(shì)地位，為了吸引人才勢(shì)必會(huì)給予較高的報(bào)酬，但應(yīng)聘的醫(yī)師是否會(huì)為該機(jī)構(gòu)帶來足夠的利益也尚不清楚[20]。政府部門推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)旨在改變我國目前醫(yī)療資源高度集中和“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀，然而，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在法律制度上尚存在不少漏洞[21]。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，范圍廣、難度大。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的全面放開意味著我國衛(wèi)生人事制度的重大變革，在實(shí)施過程中存在著巨大的改革風(fēng)險(xiǎn)和收益，為了政策的順利實(shí)施，更好地造福社會(huì)，政府部門還需要統(tǒng)籌全局，對(duì)政策的推動(dòng)方式需存謹(jǐn)慎態(tài)度。

3.6 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的過程分析

過程是指醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的有效程度。在中共中央及地方政府的政策支持和領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施已走過了數(shù)年路程。從政策的研究與推進(jìn)角度看，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已取得了較大進(jìn)展。2009年4月，國務(wù)院頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》標(biāo)志著國家層面的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理研究已正式啟動(dòng)。2011年7月，降低多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師門檻。2014年11月，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為一項(xiàng)逐步建立和完善的國家制度被正式寫入《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[22]。2015年，《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》使得醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在全國范圍內(nèi)全面展開[13]。但就注冊(cè)規(guī)模而言，政策執(zhí)行效果并不十分理想。2009-04—2010-10間昆明市已注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師僅1098人，其中省級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的比重尚不足申辦醫(yī)生總數(shù)的5%。2010-01-01—2011-01-01間作為全國唯一開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)省級(jí)試點(diǎn)的廣東省在1年內(nèi)僅有100多名醫(yī)生注冊(cè)；深圳市公立醫(yī)院副高級(jí)職稱以上的醫(yī)師共6192人，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展半年多，竟無一人主動(dòng)注冊(cè)；其他試點(diǎn)省份，如海南、四川等省市情況也大同小異?！懊襟w熱，醫(yī)院冷，醫(yī)生在觀望”的狀況經(jīng)常發(fā)生，而且在注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師中，絕大部分是醫(yī)院組織的幫扶行為，而且這些醫(yī)師多服務(wù)于醫(yī)聯(lián)體及定點(diǎn)幫扶單位，并不是真正意義上的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[14]?？傊?，自2009年提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這一概念，雖然從國務(wù)院到各省、市人民政府都不斷積極推出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，并簡化手續(xù)，旨在鼓勵(lì)醫(yī)師注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但注冊(cè)人數(shù)僅占醫(yī)務(wù)人員極少的一部分，醫(yī)院和醫(yī)師均缺乏動(dòng)力，政策并未取得令人滿意的成果，“叫好不叫座”的尷尬局面屢見不鮮。

3.7 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的意識(shí)分析

意識(shí)是指在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施過程中，各方主體對(duì)這一規(guī)制的重視程度及觀點(diǎn)評(píng)價(jià)等。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在眾多的利益集團(tuán)，各個(gè)主體代表不同的聲音，政府會(huì)更多考慮社會(huì)群體的利益，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意關(guān)注自身利益發(fā)展。由于醫(yī)學(xué)人才的流動(dòng)往往意味著醫(yī)院資源的流出和市場(chǎng)的流失。因此，大型公立醫(yī)院的管理者出于對(duì)自身利益的考慮，在主觀上并沒有推動(dòng)這項(xiàng)政策的動(dòng)力，甚至潛意識(shí)里還會(huì)排斥政策的實(shí)施[14]。而作為執(zhí)業(yè)主體的醫(yī)師，大多數(shù)是正處于事業(yè)鼎盛時(shí)期的技術(shù)骨干及專家，多數(shù)在單位還兼有管理科室、教學(xué)及科研等任務(wù)[4]，醫(yī)師若注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可能會(huì)對(duì)其他工作造成“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的影響。醫(yī)師群體希望借助政策支持提高自身收入獲得更大收益，但是要以職稱晉升、薪酬制度、養(yǎng)老保險(xiǎn)等福利待遇得到保障、規(guī)避執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)為前提，在不影響升遷、養(yǎng)老等待遇以及不存在職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)情況下，醫(yī)生才更愿意接受多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。作為另一主體的第二(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一直以來都因?yàn)槿瞬盘貏e是高層次人才的缺乏而發(fā)展緩慢。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施可在一定程度上彌補(bǔ)第二(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才資源匱乏的短板，成為其改變命運(yùn)的絕好時(shí)機(jī)，因此他們對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多呈支持態(tài)度[23]。但由于自身設(shè)備人才等資源與原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)存在較大差距，導(dǎo)致第二(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該政策的實(shí)施過程中常有看別人臉色行事的感覺。各方主體對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的不同態(tài)度，將會(huì)使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在實(shí)施過程中難以滿足各方訴求，從而阻礙政策的執(zhí)行。但隨著廣大人民群眾在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策中不斷受益，醫(yī)務(wù)人員及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府監(jiān)管和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)的大時(shí)代背景下，他們對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意識(shí)、觀點(diǎn)勢(shì)必將有所改變，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施也將收獲更大的支持與認(rèn)可。

4 小結(jié)

本文簡要闡述了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的內(nèi)涵及意義，并通過ROCCIPI理論框架從7個(gè)角度對(duì)該規(guī)制存在的問題進(jìn)行歸納分析，對(duì)認(rèn)清問題和解決的可能性做出了評(píng)價(jià)，為推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施提供科學(xué)的參考經(jīng)驗(yàn)。作為新醫(yī)改的一大重要舉措，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施不是一蹴而就的，該規(guī)制仍處于一個(gè)“試水階段”，有關(guān)利弊的討論眾說紛紜。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策最終是否可行，還需要政府和市場(chǎng)的共同作用，更需要相關(guān)利益者和廣大醫(yī)師的參與及支持。能否克服諸多阻礙因素，成功發(fā)揮其應(yīng)有作用，尚需要一個(gè)漫長的過程不斷完善。

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