社區(qū)慢性病綜合管理

胡思東

資料顯示，伴隨社會老齡化問題的日益突出，心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病對中老年人生命健康所造成的威脅也越來越大[1]。如何在社區(qū)中對此類慢性疾病潛在發(fā)病人群進(jìn)行綜合管理，使慢性疾病得到有效防治，進(jìn)而減少家庭與社會的負(fù)擔(dān)，是本文討論之目的所在。筆者總結(jié)我社區(qū)慢性病綜合管理的經(jīng)驗(yàn)，以期為廣大同仁提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 慢性病的特點(diǎn)與防治

慢性病是與急性病相對而言的，慢性病特點(diǎn)為病程持續(xù)時間久，常反復(fù)發(fā)作，且多缺少有效的治療手段。隨著社會老齡化越來越嚴(yán)重，慢性病發(fā)病率也快速增長，這一現(xiàn)狀一方面減少了社會健康勞動力的補(bǔ)充，另一方面亦加重了社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了居民生活水平。可以說慢性病與人們的健康及生活質(zhì)量息息相關(guān)。那如何有效的預(yù)防慢性病的發(fā)生呢？研究表明，慢性病為多種因素共同作用所致，其中包括個人因素、環(huán)境因素、生物學(xué)因素與衛(wèi)生保健等，其中最主要的是個人因素。據(jù)調(diào)查顯示，多數(shù)慢性病患者發(fā)病是因患者自身不健康的生活方式所導(dǎo)致，如嗜煙、酗酒、不健康的飲食習(xí)慣及缺少運(yùn)動等。因此，積極糾正此類不良生活行為，通過健康宣教促使人們養(yǎng)成健康的生活方式對慢性病的預(yù)防有著積極作用。同時，及早發(fā)現(xiàn)慢性病發(fā)病危險因素，做到“早發(fā)現(xiàn)，早治療”，對于預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展亦具有重要意義。

我國自20世紀(jì)90年代始，就在大城市的社區(qū)中開展慢性病防治工作，主要以高血壓、糖尿病等病種為主。社區(qū)慢性病防治工作的開展，對于減少慢性病的發(fā)生，減緩慢性病的病程進(jìn)展起到了積極作用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料統(tǒng)計，社區(qū)開展慢性病防治工作，單針對罹患心腦血管疾病的患者，每年就可挽救逾百萬人的生命，對于人類社會的發(fā)展具有重要意義。

2 慢性病的“四化”管理

社區(qū)慢性病綜合管理，是以社區(qū)為單位，對社區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行慢性病的管理，管理的目標(biāo)是社區(qū)內(nèi)居民發(fā)病率較高的慢性病。在社區(qū)內(nèi)實(shí)行慢性病管理，通過采取有效宣傳與切實(shí)舉措，幫助社區(qū)居民進(jìn)行慢性病的防治，以降低慢性病發(fā)病率，進(jìn)而提升居民整體身體素質(zhì)，保障健康[2]。在進(jìn)行社區(qū)慢性病綜合管理時需要注意，慢性病管理不應(yīng)盲目和背離科學(xué)性， “四化”管理模式即為1種有效的綜合管理模式，即規(guī)?；⒁?guī)范化、信息化和專業(yè)化。

2.1 規(guī)?；芾?針對社區(qū)慢性病的管理必須實(shí)現(xiàn)規(guī)模化，即在對慢性病患者進(jìn)行管理的同時，還應(yīng)加強(qiáng)對于一般人群的健康管理，促使人們養(yǎng)成健康的生活方式。資料顯示，慢性病已經(jīng)成為中國人民健康的頭號威脅。且中國的慢性病發(fā)病年齡在逐年降低，而發(fā)病人群逐漸擴(kuò)大，這使得慢性病成為了影響我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個重要問題。從這個角度來看，慢性病已不單是單純的醫(yī)學(xué)問題或公共衛(wèi)生問題，還成為了一個發(fā)展問題，開展慢性病規(guī)?；芾硪芽滩蝗菥?。

2.2 規(guī)范化管理 所謂規(guī)范化管理，是建立和規(guī)范各類社區(qū)居民的健康信息，對慢性病進(jìn)行“全民”管理與防治，慢性病防治工作的開展要按照規(guī)范化的要求進(jìn)行操作，根據(jù)本社區(qū)的特點(diǎn)，制定有針對性的慢性病防治工作措施與管理流程。要想有效的防治社區(qū)慢性病，就必須要改變傳統(tǒng)的管理策略，形成并加強(qiáng)系統(tǒng)、規(guī)范的慢性病管理模式。如在社區(qū)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為社區(qū)居民提供慢性病防治服務(wù)，對慢性病的發(fā)生和發(fā)展的全過程進(jìn)行管理。確保慢性病管理工作不僅要做到及時治療慢性病，更應(yīng)注重慢性病的預(yù)防，防治一體才能夠更好的保障廣大居民的健康。

2.3 信息化管理 社區(qū)慢性病信息化管理是建立在網(wǎng)絡(luò)化基礎(chǔ)上的。其優(yōu)勢在于為社區(qū)居民建立健康信息檔案后，各居民的檔案會形成系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，通過居民健康信息檔案可對居民的身體健康狀況進(jìn)行了解。慢性病信息化管理的另一個優(yōu)勢是可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診的功能，社區(qū)居民可通過網(wǎng)絡(luò)求助醫(yī)師，在不需要會面的情況下，醫(yī)師通過讀取居民的健康信息卡獲得居民的健康信息，提供遠(yuǎn)程會診，這種形式可極大提高診治效率。此外，社區(qū)慢性病信息化管理，還可隨時更新居民的健康信息檔案，出現(xiàn)新病情變化及時留檔備案，亦可提升此后會診醫(yī)師的工作效率。

2.4 專業(yè)化管理 社區(qū)慢性病防治工作的開展，必須要有專業(yè)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)來負(fù)責(zé)，其中包括責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、指導(dǎo)專家、質(zhì)量員、信息員及理療師等多學(xué)科人員。社區(qū)慢性病管理的專業(yè)化對于社區(qū)居民具有重要意義，因?yàn)樨?zé)任醫(yī)師在慢性病管理方面具備獨(dú)特優(yōu)勢，其所掌握的各類疾病防治相關(guān)知識，可以為居民提供可靠的診治服務(wù)，同時又可為居民提供健康講座服務(wù)，提高居民的防病就醫(yī)意識。質(zhì)量員、信息員和理療師更可為居民提供追蹤式管理，指導(dǎo)個體化康復(fù)訓(xùn)練，與醫(yī)護(hù)人員協(xié)同合作[3]。

綜上所述，隨著我國進(jìn)入老齡化時代，慢性病發(fā)病率與病死率逐年上升，慢性病治療所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者及其家庭造成極大壓力。故不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的同時，通過“四化”完善社區(qū)慢性病綜合管理體系，對有效防治慢性疾病，保障居民健康有著重要的意義。

[1]劉軍安,童葉青,吳晶,等.城市社區(qū)慢性病管理模式及工作機(jī)制的實(shí)踐探索[J].中國初級衛(wèi)生保健,2015,29(6):78-79.

[2]譚穎然.社區(qū)慢性病管理工作的服務(wù)模式與價值分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(21):128-129.

[3]馬文華.社區(qū)慢性病管理的意義與服務(wù)模式探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,37(9):837-838.