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    口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病及血小板減少1例的護(hù)理

    2017-02-26 07:59:00莫幼芳
    護(hù)理與康復(fù) 2017年3期
    關(guān)鍵詞:氫溴酸西酞藥物性

    莫幼芳

    (浙江省立同德醫(yī)院,浙江杭州 310012)

    ·個(gè)案護(hù)理·

    口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病及血小板減少1例的護(hù)理

    莫幼芳

    (浙江省立同德醫(yī)院,浙江杭州 310012)

    總結(jié)1例口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病、血小板減少患者的護(hù)理。主要護(hù)理措施是密切觀察病情變化,消除肝性腦病的誘發(fā)因素,做好肝功能損害的護(hù)理,促進(jìn)氫溴酸西酞普蘭的藥物排泄,加強(qiáng)原發(fā)疾病的觀察護(hù)理和心理護(hù)理。經(jīng)治療與護(hù)理,患者病情好轉(zhuǎn)出院。

    氫溴酸西酞普蘭,藥物性肝病;血小板減少;護(hù)理

    藥物性肝病[1]是臨床常見的藥物不良反應(yīng)之一,急性肝損傷是藥物性肝病最常見的發(fā)病形式。氫溴酸西酞普蘭(citalopram hydrobromide)是一種5羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),其適應(yīng)證為抑郁性精神障礙(內(nèi)源性及非內(nèi)源性抑郁)、抑郁癥及焦慮癥[2]。國(guó)內(nèi)外對(duì)氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病、血小板減少報(bào)道較少[3-5],2015年3月,本院心內(nèi)科收治1例口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病、血小板減少的患者,通過治療與護(hù)理,患者好轉(zhuǎn)出院?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者,男,91歲,因“反復(fù)心悸氣促20年,再發(fā)伴乏力1周”于2015年3月6日由門診擬“心房顫動(dòng)、心力衰竭、肺部感染”收住入院。入科時(shí)呈嗜睡狀態(tài),表情淡漠,講話含糊,消瘦,皮膚黃染不明顯,有咳嗽、咳痰,痰白色,雙手有不自主活動(dòng),躁動(dòng)后氣促,體溫36.8℃,心率65次/min,房顫律,呼吸22次/min,血壓120/70 mmHg,兩肺呼吸音粗,家屬訴其近1月來有突發(fā)精神障礙,有幻覺、被害妄想等,且伴有口齒含糊,夜間睡眠差,經(jīng)老年科診斷為“軀體疾病所致精神障礙”,予頡沙坦膠囊、酒石酸美托洛爾片、氫溴酸西酞普蘭片、富馬酸喹硫平片、硫酸氫氯吡格雷片、螺內(nèi)酯片、地高辛片、復(fù)方甲氧那明膠囊、呋塞米、奧美拉唑等降壓、控制心率、控制精神癥狀等治療。3月7日,血肝功檢查報(bào)告:總膽紅素(TB)96.7 μmol/L,直接膽紅素(DB)49.2 μmol/L,間接膽紅素(IB)47.5 μmol/L,予護(hù)肝治療。3月11日實(shí)驗(yàn)室檢查血氨62 μmol/L,TB 169.6 μmol/L,DB 97.5 μmol/L,IB 72.1 μmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)357 U/L,同時(shí)血小板計(jì)數(shù)65×109/L;查乙肝病毒表面抗體、核心抗體、E抗體陰性,丙肝病毒抗體陰性,自身免疫性肝病檢查陰性。胸部CT平掃顯示:兩肺支氣管炎癥比前有吸收,停用氟康唑注射液、硫酸氫氯吡格雷片口服,加強(qiáng)護(hù)肝治療,定期檢測(cè)肝功能。3月18日,血肝功能生化示:TB 207.9 μmol/L,DB 128.7 μmol/L,IB 79.2 μmol/L,ALT 63 U/L,鉀2.68 mmol/L,血小板計(jì)數(shù)30×109/L;大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性;牙齦滲血,雙下肢出現(xiàn)針尖樣出血點(diǎn),予加用維生素K1靜脈滴注,考慮氫溴酸西酞普蘭所致藥物性肝病、藥物性血小板減少,停氫溴酸西酞普蘭口服,繼續(xù)予護(hù)肝、輸液、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。5月28日實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告:TB 81.9 μmol/L,DB 55.5 μmol/L,IB 26.4 μmol/L,血小板計(jì)數(shù) 108×109/L,病情好轉(zhuǎn)予出院。出院時(shí)能正確認(rèn)識(shí)子女,對(duì)近期記憶差,精神軟,夜間睡眠時(shí)間較長(zhǎng)6~7 h,白天時(shí)睡時(shí)醒,會(huì)主訴“肚子餓”“吃飯了”等簡(jiǎn)單的語言。

    2 護(hù) 理

    2.1 肝功能損害護(hù)理

    2.1.1 病情觀察 藥物性肝損害嚴(yán)重時(shí)易導(dǎo)致急性肝衰竭、肝性腦病。患者入院時(shí)吐詞不清、睡眠障礙、理解力和定向力減退、幻覺等,為肝昏迷前期的表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)呈昏睡期表現(xiàn),患者每天大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài),可喚醒,語無倫次,有幻覺,有撲翼樣震顫,肌張力增高,巴氏征陽(yáng)性。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、個(gè)性和智力、神經(jīng)體征、皮膚黃染情況,每3~5 d檢測(cè)肝功能、血氨、電解質(zhì),注意實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。本例患者血氨最高達(dá)99 μmol/L,ALT 357 U/L,TB 207.9 μmol/L,DB 128.7 μmol/L,IB 79.2 μmol/L,遵醫(yī)囑停服氫溴酸西酞普蘭后,肝功能漸好轉(zhuǎn)。

    2.1.2 肝性腦病護(hù)理

    2.1.2.1 消除誘因 攝入過多的含氮物質(zhì)(包括食物、藥物)、上消化道出血、低鉀性堿中毒、便秘、感染[6]等是肝性腦病的誘因。遵醫(yī)囑予乳果糖口服,調(diào)整劑量保證患者每日排便2~3次,清除腸內(nèi)積便、積血和其他含氮物質(zhì);糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡,伴有心力衰竭患者,控制液體量,總?cè)肓坎怀^2 500 ml;口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑以抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長(zhǎng)。本例患者每天總?cè)肓吭? 600~2 300 ml,出現(xiàn)2次低血鉀,予靜脈及口服補(bǔ)鉀治療后糾正。

    2.1.2.2 營(yíng)養(yǎng)管理 診斷明確后3 d內(nèi)禁食蛋白質(zhì),食物以碳水化合物為主,每天供給熱量5.0~6.7千焦(MJ)和足夠維生素?;颊咭庾R(shí)清醒后,逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。本例患者入院時(shí)胃納欠佳,每餐進(jìn)食稀飯、藕粉、魚肉等易消化食物50 g左右,隨著肝功能惡化,出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,予禁食,經(jīng)治療護(hù)理15 d后癥狀減輕給予流質(zhì)飲食,予米湯、果汁、藕粉20~50 g,5次/d,入院26 d后給予半流質(zhì)食物,如稀飯、面條、魚肉、水蒸蛋,每次進(jìn)食量約50 g左右,進(jìn)食期間予葡萄糖及支鏈氨基酸靜脈滴注補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。出院時(shí)患者能進(jìn)食軟食,每次量約50~100 g。

    2.1.2.3 保肝及減輕膽紅素淤積藥物治療 按醫(yī)囑使用復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈注射,復(fù)方甘草酸苷具有保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗感染、調(diào)節(jié)免疫等作用,注意監(jiān)測(cè)血壓和血清鉀、鈉變化;按醫(yī)囑使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸靜脈滴注,消除膽汁淤積和解毒;門冬氨酸鉀鎂注射液靜脈滴注有較好的退黃作用。

    2.2 用藥安全的護(hù)理 根據(jù)服藥與肝功能的改變關(guān)系,排除其他肝臟疾病,考慮為氫溴酸西酞普蘭引起的藥物性肝病,立即停止服用氫溴酸西酞普蘭,按醫(yī)囑予乳果糖導(dǎo)瀉,呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿,以促進(jìn)藥物排泄。詳細(xì)詢問患者最近1個(gè)月的服藥史,了解各個(gè)藥物的相互影響、藥代動(dòng)力學(xué)改變,告知患者仔細(xì)閱讀藥物說明書,特別注意藥物副作用,有不良反應(yīng)出現(xiàn)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

    2.3 出血傾向觀察護(hù)理 做好出血情況檢測(cè),注意觀察出血的發(fā)生、發(fā)展、消退情況,特別是出血部位、范圍和出血量;重視患者的自覺癥狀,注意觀察患者的意識(shí)情況、情緒變化、生命體征及血小板計(jì)數(shù)等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血或內(nèi)臟出血,一旦血小板計(jì)數(shù)<20×109/L、出血嚴(yán)重而廣泛、疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本例患者長(zhǎng)期服用硫酸氫氯吡格雷片,血小板一般在(94~110)×109/L,自口服氫溴酸西酞普蘭后血小板最低為30×109/L,有牙齦滲血、四肢皮膚出血點(diǎn),右大腿根部有一2 cm×1 cm血腫,大便隱血陽(yáng)性,按醫(yī)囑予停硫酸氫氯吡格雷片、氫溴酸西酞普蘭,使用等滲鹽水和口泰含漱液做口腔護(hù)理,使用便盆時(shí)勿久坐,防止血腫加重,按醫(yī)囑予奧美拉唑制酸治療。本例患者未發(fā)生腦出血,出院時(shí)右大腿血腫吸收,大便隱血轉(zhuǎn)陰性,血小板計(jì)數(shù)102×109/L。

    2.4 原發(fā)疾病觀察護(hù)理 患者原有心房顫動(dòng)、心力衰竭、肺部感染等疾病,根據(jù)心功能分級(jí)安排患者活動(dòng)量,控制鈉鹽攝入,按醫(yī)囑使用利尿劑、控制血壓、控制心室率、控制感染,注意觀察藥物副作用,觀察心率的變化。本例患者心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí),床邊活動(dòng)或床上活動(dòng)時(shí),有時(shí)感乏力、胸悶;心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)性心房顫動(dòng),心室率56~104次/min,血壓110~148/55~76 mmHg,呼吸16~24次/min;每日尿量700~3 300 ml,有時(shí)有咳嗽、咳痰,痰色白。指導(dǎo)患者進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸、踝泵運(yùn)動(dòng),心功能Ⅲ級(jí)活動(dòng)時(shí)間<30 min,床上坐起30~60 min,床邊站立<10 min;心功能Ⅳ級(jí)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)<5 min,床上坐起<30 min,進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)[7];臥床時(shí)予定時(shí)翻身、拍背,指導(dǎo)患者正確有效咳嗽及正確留取痰培養(yǎng),患者痰能咳出,量不多,入院20 d后肺部炎癥吸收。

    2.5 心理護(hù)理 本例患者年齡大,最近1年反復(fù)住院,進(jìn)半年來記憶力下降,有時(shí)有幻覺、定向障礙、睡眠障礙,對(duì)陌生人有抵觸心理,言語含糊,堅(jiān)持要求6個(gè)子女陪護(hù),對(duì)子女依賴性極強(qiáng),護(hù)士了解患者的心理感受,讓其子女輪流陪護(hù),告知家屬患者出現(xiàn)幻覺、定向障礙的原因,并在患者體力允許時(shí)適當(dāng)訓(xùn)練記憶力。經(jīng)護(hù)理,患者病情好轉(zhuǎn)后能正確認(rèn)識(shí)子女,情緒平穩(wěn)。

    3 小 結(jié)

    氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病及血小板減少的護(hù)理措施是做好肝功能損害的護(hù)理,密切觀察病情變化,消除肝性腦病的誘發(fā)因素,合理飲食管理,促進(jìn)氫溴酸西酞普蘭的藥物排泄,加強(qiáng)原發(fā)疾病的觀察護(hù)理和心理護(hù)理,做好用藥安全的護(hù)理,促進(jìn)患者康復(fù)。

    [1]湯靜,朱玲,胡珊珊,等.藥物性肝病-預(yù)防、診斷及治療[J].世界華人消化雜志,2015,23(19):3046-3052.

    [2]王新友.氫溴酸西酞普蘭與鹽酸文拉法辛治療抑郁的療效比較[J].臨床研究,2015,13(6):96.

    [3]中國(guó)藥學(xué)會(huì).藥品不良反應(yīng)與藥源性疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:101-105.

    [4] Helmut N,Antal C,Matthias E,et al.Drug-induced liver disease related to citalopram[J].J Clin Psychopharmacol,2008,28(2):254-255.

    [5] Frank A,Christine K,Elisabeth B,et al.Citalopram-induced bleeding due to severe thrombocytopenia[J].Psychosomatics,2009,50(3):297-298.

    [6]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2034.

    [7]趙守靜.心功能不全患者進(jìn)行規(guī)范化活動(dòng)指導(dǎo)的觀察效果[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(24):5487-5488.

    R473.54

    B

    1671-9875(2017)03-0293-03

    莫幼芳(1976-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

    2016-11-22

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.032

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