尿微量白蛋白與急性創(chuàng)傷關(guān)系的研究進(jìn)展

馮坤綜述封啟明審校

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海200233)

尿微量白蛋白與急性創(chuàng)傷關(guān)系的研究進(jìn)展

馮坤綜述封啟明審校

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海200233)

尿微量白蛋白是指尿液中白蛋白含量超過(guò)正常范圍，而常規(guī)檢驗(yàn)方法不能檢出這種變化。尿微量白蛋白是腎臟異常滲漏的蛋白質(zhì)，它的出現(xiàn)是反映早期腎臟損傷的敏感指標(biāo)，也是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志，對(duì)腎臟病、糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病的發(fā)生及危重癥患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。近年來(lái)研究表明，尿微量白蛋白水平在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者明顯升高，其升高程度與患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但是尿微量白蛋白評(píng)估創(chuàng)傷患者預(yù)后的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。

尿微量白蛋白；尿白蛋白肌酐比值；創(chuàng)傷；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度；預(yù)后

尿微量白蛋白(microalbuminuria，MAU)是腎臟異常滲漏的蛋白質(zhì)，是反映早期腎臟損傷的敏感指標(biāo)，也是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志。早期研究表明，尿微量白蛋白是慢性腎臟病、糖尿病、高血壓病及心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[1-5]。尿微量白蛋白作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)創(chuàng)的指標(biāo)，其在評(píng)估危重癥患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值也得到了認(rèn)可[6-7]。創(chuàng)傷是瞬間的高能量損傷，現(xiàn)代創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷損傷嚴(yán)重，傷情復(fù)雜，死亡率及致殘率較高，及時(shí)準(zhǔn)備評(píng)估創(chuàng)傷患者病情對(duì)急性創(chuàng)傷患者的救治具有重要意義[8]。近年來(lái)，關(guān)于尿微量白蛋白與創(chuàng)傷的相關(guān)研究結(jié)論不盡相同，引起了廣泛的關(guān)注。本文系統(tǒng)回顧尿微量白蛋白及其與創(chuàng)傷關(guān)系的相關(guān)研究，探討尿微量白蛋白在評(píng)估患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值。

1 尿微量白蛋白概述

尿微量白蛋白是指尿液中白蛋白含量超過(guò)正常范圍，而常規(guī)檢驗(yàn)方法不能檢出這種變化，24 h尿白蛋白排泄率是診斷尿微量白蛋白的“金標(biāo)準(zhǔn)”。美國(guó)腎臟病基金會(huì)(National Kidney Foundation，NKF)對(duì)尿微量白蛋白的定義為：尿白蛋白排泄率20～200 μg/min或者30～299 mg/d。由于尿白蛋白排泄率繁瑣費(fèi)時(shí)且患者的依從性影響檢驗(yàn)結(jié)果，2002年起NKF推薦應(yīng)用尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio, UACR)替代尿白蛋白排泄率用于尿微量白蛋白的檢測(cè)，UACR在30～299 mg/g之間被定義為尿微量白蛋白[9]。尿微量白蛋白作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)的檢查，在臨床工作中有著廣泛的應(yīng)用。早期的研究證實(shí)，尿微量白蛋白與糖尿病、高血壓病、心血管疾病、腎病等疾病的發(fā)病及預(yù)后密切相關(guān)[1-5]。定期檢測(cè)尿微量白蛋白有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，以減輕疾病負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，尿微量白蛋白在危重癥的應(yīng)用價(jià)值得到了認(rèn)可，尿微量白蛋白可以作為評(píng)估重癥胰腺炎、重大手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻⒛摱景Y等危重癥患者預(yù)后的早期敏感指標(biāo)，為臨床診療提供有價(jià)值的參考[10-14]。

2 尿微量白蛋白在創(chuàng)傷中的產(chǎn)生機(jī)制

腎小球?yàn)V過(guò)屏障由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜及上皮細(xì)胞構(gòu)成，三層細(xì)胞分布有大小不等的濾孔并帶有負(fù)電荷，構(gòu)成了機(jī)械屏障及電荷屏障，血漿中的白蛋白是帶有負(fù)電荷的中分子蛋白質(zhì)，正常情況下僅有少量能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)屏障，其中絕大部分能被腎小管重吸收，因此正常人尿液中僅能檢測(cè)的極少量的白蛋白。當(dāng)致病因素作用于腎臟，腎小球毛細(xì)血管及腎小管細(xì)胞受損，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)屏障功能障礙，毛細(xì)血管通透性增加，血漿中白蛋白濾出增加超過(guò)腎小管的重吸收能力，隨之出現(xiàn)白蛋白尿[15-16]。

創(chuàng)傷是瞬間的高能量損傷，應(yīng)激反應(yīng)、缺血缺氧及炎癥反應(yīng)是創(chuàng)傷后機(jī)體早期的主要病理生理改變，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者后期可合并感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、膿毒癥、多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并發(fā)癥[16]。創(chuàng)傷后尿微量白蛋白的產(chǎn)生可能有以下機(jī)制：嚴(yán)重創(chuàng)傷可在極短的時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)內(nèi)分泌激素、體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答等應(yīng)激防御機(jī)制，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的激活及炎癥介質(zhì)的大量釋放，機(jī)體促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控，過(guò)度的炎癥反應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致廣泛的組織及血管內(nèi)皮損傷，在這一過(guò)程中，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞受損，毛細(xì)血管通透性增高，血漿中白蛋白濾出增加；腎小管上皮細(xì)胞含有豐富的線粒體，耗氧量大，對(duì)缺血缺氧性損傷非常敏感，創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎小球血管收縮，外周血液重新分布，腎臟血流量相應(yīng)減少，缺血缺氧導(dǎo)致腎小管細(xì)胞代謝及功能障礙，重吸收能力受損[17-19]。此外，創(chuàng)傷后液體復(fù)蘇可導(dǎo)致腎臟缺血再灌注損傷，引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載及氧自由基大量釋放，造成腎小球通透性增高及腎臟細(xì)胞功能、結(jié)構(gòu)的損傷[16]；創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重感染可釋放大量炎癥介質(zhì)及細(xì)胞毒素，加劇SIRS，進(jìn)而發(fā)展成膿毒癥甚至多器官功能障礙，引起機(jī)體廣泛損傷，而腎臟是易損器官之一?？傊?，創(chuàng)傷可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收功能嚴(yán)重受損，尿中白蛋白的排出可顯著增加。

3 尿微量白蛋白與創(chuàng)傷的關(guān)系

現(xiàn)代創(chuàng)傷往往傷情復(fù)雜，病情嚴(yán)重，嚴(yán)重創(chuàng)傷常合并有SIRS、膿毒癥以及多器官功能障礙等并發(fā)癥，致死率及致殘率居高不下[20-21]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估創(chuàng)傷患者傷情，對(duì)患者的診治具有重要的指導(dǎo)意義。對(duì)于創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷程度及預(yù)后的評(píng)估目前主要依賴于ISS評(píng)分、APHCHE-II評(píng)分等評(píng)分系統(tǒng)，臨床上仍缺乏能夠快速準(zhǔn)確地評(píng)估創(chuàng)傷病情及預(yù)后的指標(biāo)[22]。近年來(lái)，尿微量白蛋白與創(chuàng)傷關(guān)系的研究引起了廣泛關(guān)注。

3.1 尿微量白蛋白水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的關(guān)系嚴(yán)重創(chuàng)傷能夠直接或間接地導(dǎo)致腎臟損傷，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能及腎小管重吸收功能不同程度的受損，血漿中白蛋白排出增多，表現(xiàn)為尿微量白蛋白。腎損傷的程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而尿微量白蛋白能夠較常規(guī)腎功能更加敏感地反映腎臟損傷程度，由此可以推斷，尿微量白蛋白水平能夠反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度。De Gaudio等[23]在1999年的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，入住ICU的創(chuàng)傷患者的尿微量白蛋白水平與患者受傷范圍及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分呈正相關(guān)，但與APHCHE-II評(píng)分及SASP評(píng)分之間無(wú)明顯相關(guān)性，提示尿微量白蛋白可以作為評(píng)估創(chuàng)傷患者傷情的指標(biāo)。Pallister等[24]研究了尿微量白蛋白與創(chuàng)傷后急性肺損傷的關(guān)系，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后并發(fā)急性肺損傷的患者與無(wú)急性肺損傷的患者相比，尿微量白蛋白明顯升高，尿微量白蛋白的檢測(cè)可預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，為創(chuàng)傷患者的規(guī)范治療及并發(fā)癥的預(yù)防提供有價(jià)值的參考。朱平等[25]的研究顯示，急性肺損傷患者尿微量白蛋白的發(fā)生率為77.3%，重度肺損傷患者尿微量白蛋白水平明顯高于輕中度肺損傷患者，尿微量白蛋白與急性肺損傷的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。上述研究證實(shí)尿微量白蛋白水平與創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度密切相關(guān)，尿微量白蛋白簡(jiǎn)單快速地評(píng)估創(chuàng)傷患者病情，為其規(guī)范治療提供依據(jù)。

3.2 尿微量白蛋白與創(chuàng)傷患者預(yù)后的關(guān)系尿微量白蛋白在評(píng)估危重癥患者預(yù)后的價(jià)值已得到證實(shí)，但尿微量白蛋白在預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者預(yù)后的價(jià)值仍有爭(zhēng)議。1999年，有研究納入了40例危重創(chuàng)傷患者，研究尿微量白蛋白與ISS評(píng)分、APHCHE-Ⅱ評(píng)分及SASP評(píng)分的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白水平與ISS評(píng)分呈正相關(guān)，但與APHCHE-Ⅱ評(píng)分及SASP評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性，提示尿微量白蛋白能夠反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，但不能作為創(chuàng)傷患者預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)[20]。2009年，土耳其的一所創(chuàng)傷中心進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察實(shí)驗(yàn)[26]，研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的機(jī)械通氣時(shí)間與其尿微量白蛋白水平呈正相關(guān)，尿微量白蛋白是機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)7 d的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，早期檢測(cè)尿微量白蛋白水平可以預(yù)測(cè)患者機(jī)械通氣時(shí)間，為臨床工作提供參考。2016年，Vohra等[27]在當(dāng)?shù)貏?chuàng)傷中心ICU的一項(xiàng)研究將患者按生存與否分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組患者的尿微量白蛋白水平明顯高于存活組，兩組有顯著性差異，尿微量白蛋白可作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者預(yù)后。此外，一些關(guān)于尿微量白蛋白與危重癥患者預(yù)后的研究中納入了創(chuàng)傷患者[6-7，28]，但不同研究結(jié)果不盡相同，尿微量白蛋白與創(chuàng)傷預(yù)后的關(guān)系仍需進(jìn)一步探索。

4 結(jié)語(yǔ)

尿微量白蛋白作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的指標(biāo)，在糖尿病、高血壓病、腎臟病及心血管疾病的診斷及危重癥的預(yù)后評(píng)估等方面有著廣泛的臨床應(yīng)用。近年來(lái)，關(guān)于尿微量白蛋白與創(chuàng)傷關(guān)系的研究取得了一些進(jìn)展，尿微量白蛋白在評(píng)估創(chuàng)傷患者傷情嚴(yán)重程度的價(jià)值得到了認(rèn)可，但在預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者預(yù)后的作用仍需要更進(jìn)一步的研究證實(shí)，以期為創(chuàng)傷患者預(yù)后的評(píng)估提供參考。

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Research progress of relationship between microalbuminuria and acute trauma.

FENG Kun,FENG Qi-ming. Department of Emergency,the Sixth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,CHINA

Microalbuminuria(MAU)is defined as the presence of albumin in the urine above the normal range, which cannot be detected by conventional assay methods.Microalbuminuria comes from the injured kidney.The appearance of MAU has been not only considered as an early indicator of renal damage,but also the signs of vascular endothelial cell damage.So microalbuminuria is an important predictor of the morbidity of nephropathy,diabetes,hypertension, cardiovascular disease and prognosis in critically ill patients.Recently,some researches have shown that the level of MAU was significantly increased in patients with severe trauma,which indicated the positive correlation between the level of MAU and severity of trauma.However,the value of MAU in evaluating the prognosis of trauma patients remains controversial.

Microalbuminuria;Urinary albumin creatinine ratio;Trauma;Injury severity;Prognosis

R641

A

1003—6350（2017）16—2669—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.029

2016-12-28)

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目基金（編號(hào)：2013-544）

封啟明。E-mail：fengqiming04@126.com