胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層患者圍術(shù)期血壓護(hù)理

趙洪霞 趙俊 黃文華 李黨香 馬英霞 聶英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層患者圍術(shù)期血壓護(hù)理

趙洪霞 趙俊 黃文華 李黨香 馬英霞 聶英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

目的 回顧總結(jié)327例Stanford B型主動脈夾層并實施胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)患者的圍術(shù)期血壓管理的護(hù)理經(jīng)驗。方法 選取2014年1月-2015年8月來我院就診的327例Stanford B型主動脈夾層患者，分析其臨床護(hù)理資料。結(jié)果 本組323例患者術(shù)后順利度過危險期，無并發(fā)癥發(fā)生；2例患者術(shù)后突發(fā)夾層破裂死亡；1例患者術(shù)后出現(xiàn)左下肢股動脈栓塞，急診行左股動脈切開取栓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例患者因術(shù)前入院時病情危重，存在雙下肢缺血，尤以左下肢缺血明顯，TEVAR術(shù)后并發(fā)左下肢骨筋膜室綜合征及腎功能衰竭，經(jīng)治療后病情未見好轉(zhuǎn)而死亡。結(jié)論 Stanford B 型主動脈夾層患者術(shù)前血壓應(yīng)控制在100～120/60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，除及時采取措施緩解患者的疼痛，密切觀察休克先兆，做好心理護(hù)理外，還要監(jiān)測術(shù)中及術(shù)后血壓的動態(tài)，確保血壓測量準(zhǔn)確，根據(jù)患者的血壓情況及時調(diào)整血壓，防止穿刺動脈傷口的滲血，促進(jìn)患者康復(fù)。

Stanford B型主動脈夾層； 高血壓； 圍手術(shù)期； 胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)； 護(hù)理

Stanford type B aortic dissection; Hypertension; Peri-operative period; Endovascular repair of thoracic aorta; Nursing

主動脈夾層(Aortic dissection,AD)的基本病變?yōu)楹瑥椓w維的主動脈中層破壞或壞死，內(nèi)膜局部撕裂并受到強(qiáng)有力的血液沖擊后，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)張，在動脈內(nèi)形成真假兩腔[1]。根據(jù)Stanford 分型，僅涉及胸主動脈及其遠(yuǎn)端者為Stanford B型主動脈夾層[2]。Stanford B型主動脈夾層年發(fā)病率約為3/10萬，其中復(fù)雜性Stanford B型病情最為兇險，具有進(jìn)展快、死亡率高的特點。目前，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Thoracic endovascularaortic repair,TEVAR)已替代傳統(tǒng)外科治療成為治療首選[3]。研究[4-5]顯示：64.2%～72.3%的主動脈夾層患者合并患有高血壓，高血壓會增加主動脈壁應(yīng)力，加快中層壞死發(fā)展，故高血壓是主動脈夾層最重要的危險因素之一。圍手術(shù)期控制血壓是治療的重點，將血壓控制在適宜的水平不僅能夠緩解患者的疼痛，還能有效防止主動脈夾層破裂。另有資料[6]顯示：不管是保守治療或是手術(shù)治療，若未控制血壓，其5年生存率均為60%，而血壓得到控制患者的5年生存率可高達(dá)95%。因此，在用藥物有效控制血壓的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員如能及時觀察病情，避免潛在因素影響血壓，可大大降低并發(fā)癥和病死率，這對于疾病治療和康復(fù)都是至關(guān)重要的?，F(xiàn)將我院2014年1月-2015年8月收治的327例行TEVAR術(shù)治療的Stanford B型患者的圍手術(shù)期血壓護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年8月來我院治療的Stanford B型主動脈夾層患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CTA造影或數(shù)字化顯影顯示B型主動脈夾層。(2)術(shù)前診斷含高血壓。(3)符合TEVAR治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷。(2)主動脈潰瘍。(3)壁間血腫。(4)馬凡氏綜合征。本組病例共計327例，其中男281例、女46例，年齡29～85歲，平均年齡(56.44±6.22)歲。患者入院時平均血壓180～220/120～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率104～120次/min，主訴均以胸部疼痛為主，并向頸部、腰部、背部放射。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前血壓監(jiān)測 高血壓對患者的主動脈壁沖擊力度較大，使夾層破口破損程度加重，從而更易導(dǎo)致主動脈夾層破裂。有研究顯示，血壓控制不良患者的主動脈夾層遲發(fā)破裂發(fā)生率是血壓控制良好患者的10倍。血壓過高會加速動脈內(nèi)膜的剝離，造成主動脈夾層破裂，出現(xiàn)大出血；如血壓降得過低，可影響重要臟器(冠脈、腎臟)的血液供應(yīng)而出現(xiàn)休克，故血壓應(yīng)維持在理想范圍(100～120/60～90 mmHg)，且疼痛明顯減輕或消失后，逐漸減少藥物用量至停用[8]。因此，有效地控制血壓、減少血壓波動幅度是治療的關(guān)鍵[9]。遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉，由外周靜脈或經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(簡稱PICC)泵入，起始劑量由16.7 μg/min開始，根據(jù)血壓情況逐漸調(diào)整,血壓控制不良者可逐漸加量至266.67 μg/min。對于難治性高血壓患者，應(yīng)用硝普鈉效果不明顯時，可采取聯(lián)合用藥：加用α受體阻滯劑(如亞寧定，起始劑量由100 μg/min，逐漸加量至416.67 μg/min)或鈣離子阻滯劑(如合貝爽，起始劑量100 μg/min，逐漸加量至333.33 μg/min)。血壓控制目標(biāo)為：急性期收縮壓維持在100～120 mmHg，慢性期血壓可維持在120/80 mmHg左右。本組病例中共有258例患者屬于難治性高血壓，應(yīng)用硝普鈉加α受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑后，當(dāng)監(jiān)測血壓達(dá)目標(biāo)范圍后，則逐漸減少用藥劑量，直至停止靜脈給藥。在減量的過程中，給予口服降壓藥物補(bǔ)充。

1.2.2 術(shù)中血壓監(jiān)測 對于難治性高血壓患者，導(dǎo)管室人員接患者時，應(yīng)及時與主管醫(yī)生聯(lián)系，將降壓藥物帶入導(dǎo)管室?；颊咴谵D(zhuǎn)運途中不間斷使用降壓藥，進(jìn)入導(dǎo)管室后，立即穿刺橈動脈，建立動態(tài)血壓監(jiān)測；連接監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，實時記錄患者的血壓、心率情況，待血壓調(diào)整到理想值后，術(shù)者再將導(dǎo)絲沿著股動脈進(jìn)入主動脈夾層處放置支架。

1.2.3 術(shù)后血壓監(jiān)測 患者術(shù)畢返回病房，保留橈動脈置管以便于監(jiān)測動態(tài)血壓。護(hù)理要點：(1)保證橈動脈置管的通暢：用肝素1 250 U加生理鹽水500 mL制成肝素鹽水3 mL/h沖洗管道，保持測壓管的通暢和連接緊密，防止脫落、堵塞，影響測量效果。(2)保證測壓準(zhǔn)確：測壓換能器應(yīng)置于與心臟同一水平的位置，當(dāng)患者的血壓波動異?；蜃x數(shù)異常時，應(yīng)檢查連接器的緊密性，重新校準(zhǔn)零點進(jìn)行測量。(3)每班評估患者橈動脈的穿刺傷口，一旦發(fā)現(xiàn)滲血，及時更換敷料，避免感染和(或)管路脫出，一般24～48 h后拔除橈動脈置管。(4)患者停用經(jīng)靜脈給予降壓藥物后，每天外周測量2次血壓。

1.3 結(jié)果 本組327例接受TEVAR術(shù)的Stanford B型主動脈夾層患者中，323例患者術(shù)后順利度過危險期，無并發(fā)癥發(fā)生；2例患者術(shù)后突發(fā)夾層破裂死亡；1例患者術(shù)后出現(xiàn)左下肢股動脈栓塞，急診行左側(cè)股動脈切開取栓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例患者因術(shù)前入院時病情危重，存在雙下肢缺血，尤以左下肢缺血較重，TEVAR術(shù)后并發(fā)左下肢骨筋膜室綜合征及腎功能衰竭，經(jīng)左下肢切開減壓術(shù)及CRRT對癥治療后病情未見好轉(zhuǎn)而死亡。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前將血壓維持在100～120/60～90 mmHg的合理范圍內(nèi) (1)應(yīng)用外周靜脈留置針的患者，我們在入院時與患者家屬溝通，講解應(yīng)用外周靜脈給藥的風(fēng)險(如靜脈炎等)，并告知患者及家屬相關(guān)注意事項。每班評估患者的血管情況、敷料情況，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。(2)應(yīng)用PICC的患者，每班評估患者的管路暢通情況，敷料固定是否良好，測量患者臂圍和穿刺外露刻度，防止靜脈血栓形成或?qū)Ч苊摮觥?3)硝普鈉需避光使用，現(xiàn)配現(xiàn)用，用微量泵持續(xù)泵入，配制后4 h內(nèi)使用；一般應(yīng)用時間為3～5 d，期間應(yīng)觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)，警惕硝普鈉導(dǎo)致的氰化物中毒現(xiàn)象。本組有2例患者出現(xiàn)意識模糊，經(jīng)換藥后癥狀消失。(4)硝普鈉降壓效果非常直觀及時，停用5 min左右作用即消失，所以使用過程中不能隨意停止，更換藥物時要迅速、準(zhǔn)確。(5)調(diào)節(jié)降壓藥物的注意事項：高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎、緩慢降壓。迅速降壓可導(dǎo)致患者的臟器供血不足，如腦供血減少時出現(xiàn)頭暈、頭痛，腎臟供血減少時則出現(xiàn)少尿，本組患者沒有出現(xiàn)這些現(xiàn)象。(6)告知患者急性期要絕對臥床休息，減少不必要的下床活動，保持大便通暢，避免用力排便和咳嗽，以免引起血壓升高或夾層撕裂或破裂。

2.2 密切觀察疼痛變化 出現(xiàn)疼痛是主動脈夾層最常見的癥狀，90%的患者在急性期突發(fā)前出現(xiàn)胸后背和/或腹部劇烈疼痛，隨夾層的發(fā)展可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疼痛。疼痛急劇加重，可導(dǎo)致血壓驟升，因此，控制血壓就要有效控制疼痛。有研究[5]指出：發(fā)生急性主動脈夾層后，由于劇烈疼痛、緊張和焦慮導(dǎo)致交感系統(tǒng)被激活，且伴隨著血壓的難以控制，住院期間這種交感興奮將持續(xù)存在。另有研究[10]顯示：疼痛可引起患者體內(nèi)的內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物的釋放，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，引起全身血管收縮，水、鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高。主動脈夾層疼痛呈撕裂樣、刀割樣，患者往往難以忍受，劇烈的疼痛迫使患者痛苦地翻身，并采取咳嗽、屏氣等活動來緩解，不僅增加組織代謝和心肌耗氧，同時還加大了血流對主動脈壁的沖擊力，加重內(nèi)膜破裂而危及生命[11]。護(hù)理要點：(1)保持病室環(huán)境清潔、安靜、舒適，減少刺激。(2)對照面部表情疼痛評分量表，讓患者選擇符合自己疼痛的表情，同時做好疼痛評分即數(shù)字評價量表(Numerical rating scale,NRS)測量，盡量將患者的疼痛評分有效控制在3分以內(nèi)。(3)遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用止痛藥,所需劑量相對更小,鎮(zhèn)痛效果亦好于疼痛嚴(yán)重時再使用,可以防止疼痛引起的血壓升高和波動[12]。(4)判斷疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、部位，了解疾病的變化。反復(fù)出現(xiàn)的疼痛提示夾層進(jìn)一步發(fā)展或是夾層即將破裂的征兆[13]。本組有34例患者反復(fù)出現(xiàn)劇烈疼痛，遵醫(yī)囑給予哌替啶(50 mg/次)或嗎啡(10 mg/次)肌肉注射，其中10例同時出現(xiàn)煩躁情況，遵醫(yī)囑給予地西泮10 mg肌注進(jìn)行鎮(zhèn)靜，取得較好效果。

2.3 休克的觀察與護(hù)理 急性發(fā)作期由于劇烈疼痛而極易出現(xiàn)休克現(xiàn)象。如患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、四肢濕冷、脈細(xì)、呼吸急促、躁動不安等癥狀，均預(yù)示患者出現(xiàn)休克，但血壓可能僅稍下降或不下降，甚至升高，這時應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救，擴(kuò)容、升壓，高度警惕是否有潛在的主動脈夾層破裂，同時應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者。由于主動脈夾層假腔會壓迫真腔，導(dǎo)致真腔供血相應(yīng)部位的灌注不良，甚至無灌注。因此，護(hù)士需要1～2 h檢查一次患者四肢與頸動脈的搏動情況，如是否減弱或消失，兩側(cè)是否對稱。本組病例中1例患者入院時雙下肢缺血，左下肢不能活動，肌力0級，右下肢可在床上活動，而不能抬離床面，肌力Ⅱ級。TEVAR術(shù)后左下肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅱ級，術(shù)后15 h出現(xiàn)腎功能不全，行CRRT治療，術(shù)后16 h出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，急診行左下肢骨筋膜室切開減壓術(shù)，術(shù)后第3天患者因多器官功能衰竭而死亡。本組病例中無休克發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理 患者常因突發(fā)劇烈疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，以及不斷增多的護(hù)理操作，更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。由于環(huán)境改變，體位不適，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，這將會刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率增快、血壓升高。我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊伍等方面，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心及對醫(yī)護(hù)人員的信任度；還可以告知患者通過視覺分散法(看電視、讀小說等)和聽力分散法(聽音樂、聽故事等)來降低焦慮程度，讓患者減輕心理負(fù)擔(dān)，避免血壓出現(xiàn)較大的波動。

2.5 密切關(guān)注TEVAR術(shù)后橈動脈或股動脈出血及栓塞 術(shù)畢，患者橈動脈與股動脈傷口均有加壓包扎，術(shù)后因血壓高易導(dǎo)致穿刺口的滲血。護(hù)理要點：(1)橈動脈手術(shù)穿刺口應(yīng)用止血器加壓，每2 h松解一次，6 h時撤除止血器。每次松解時，觀察患者傷口是否出現(xiàn)滲血及血腫，如有，應(yīng)立即再次加壓，加長松解時間及撤除時間。(2)股動脈穿刺口應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，沙袋加壓，肢體制動6 h，沙袋加壓6 h撤除，彈力繃帶6 h撤除，臥床24 h?；颊哐獕焊邥r，可導(dǎo)致上述傷口的滲血，尤其是股動脈傷口。本組病例中，患者因為血壓高導(dǎo)致橈動脈滲血者7例及股動脈出血者2例。橈動脈滲血患者，采取延長松解時間后，均無再發(fā)出血。股動脈出血患者中，1例患者因為腎性高血壓，術(shù)后12 h內(nèi)應(yīng)用藥物控制血壓效果欠佳，收縮壓高達(dá)170 mmHg，加大降壓藥物劑量及口服用藥12 h后，患者血壓恢復(fù)正常。但由于血壓過高，患者的左股動脈穿刺滲血量達(dá)30 mL，立即通知醫(yī)生，評估患者的傷口后，清理血液，重新加壓包扎傷口，延長沙袋加壓至12h，彈力繃帶12 h后撤除，此后患者無再發(fā)出血。1例患者術(shù)后6 h出現(xiàn)左下肢麻木，皮溫較對側(cè)差，脛動脈可觸及，足背動脈未觸及，超聲提示腘動脈遠(yuǎn)心端不完全梗阻，急診行左股動脈切開取栓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.6 造影劑的護(hù)理 造影劑為高滲性藥物，在體內(nèi)以原形由腎小球濾過而不被腎小管吸收，脫水時該藥在腎內(nèi)濃度增高，可致腎損害而發(fā)生急性腎衰竭。TEVAR術(shù)中需應(yīng)用大量造影劑，患者術(shù)畢返回病房后，應(yīng)鼓勵患者多飲水，稀釋造影劑的濃度，促使造影劑盡快排出。觀察并記錄尿量、性質(zhì)、顏色；及時評估患者的排尿情況，對術(shù)后排尿困難、尿潴留的患者給予留置導(dǎo)尿，尿少的患者及時給予利尿劑。本組病例中無少尿患者，有12例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，首次排尿不超過1 000 mL。

2.7 抗凝藥物護(hù)理 TEVAR術(shù)中應(yīng)用大量肝素，術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。大劑量應(yīng)用肝素容易導(dǎo)致穿刺處出血、牙齦出血、鼻黏膜出血及消化道出血等，甚至是穿刺部位皮下血腫?；颊咝g(shù)畢返回病房后，應(yīng)及時觀察出血情況，對穿刺部位滲血的患者，應(yīng)延長止血時間，加壓包扎穿刺部位，監(jiān)測患者的凝血時間。對于凝血時間延長的患者，應(yīng)及時停用肝素，觀察易發(fā)出血部位有無出血情況，還應(yīng)留取患者的大便標(biāo)本，監(jiān)測消化道出血情況。本組病例中未出現(xiàn)因抗凝藥物使用不恰當(dāng)而導(dǎo)致的出血情況。

3 體會

Stanford B型主動脈夾層患者起病急、病情變化快，入院后需立即監(jiān)測血壓和心率，合理應(yīng)用降壓藥，使血壓和心率維持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)，血壓控制良好后再準(zhǔn)備手術(shù)。因TEVAR手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)成功率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點，故成為B型主動脈夾層患者的首選。但術(shù)后還需對患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測，及時調(diào)控，密切關(guān)注動脈穿刺處傷口的滲血情況。在圍術(shù)期護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)及時預(yù)見潛在的危險因素，并采取針對性的護(hù)理措施，幫助患者更有效地控制血壓，以保證術(shù)后順利康復(fù)。

[1] 孫立忠.主動脈外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:127-187.

[2] 汪忠鎬.主動脈夾層的治療策略及手術(shù)要點[J].臨床誤診誤治，2012,25(11)：1-5.

[3] Hanna JM，Andersen ND，Ganapathi AM，et al.Five - year results for endovascular repair of acute complicated type B aortic dissection[J].J VascSurg，2014，59(1)：96 -106.

[4] Ijaz AK,Chandra KN.Clinical,diagnostic and management perspectives of aortic dissection[J].Chest,2002,122(1):311-328.

[5] 薛凌，羅建方，羅淞元，等.高血壓合并主動脈夾層患者血壓控制狀況分析[J].中華高血壓雜志，2012,20(11)：1039-1042.

[6] 郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:819-839.

[7] 蔣雄京，劉國仗，劉立生.主動脈夾層的研究進(jìn)展[J].高血壓雜志，2002,10(2)：181-184.

[8] 王莉，王晶晶.急性主動脈夾層的臨床觀察及護(hù)理干預(yù)探討[J].中國實用護(hù)理雜志，2014,30(4)：66-67.

[9] 張學(xué)萍.Stanford A型主動脈夾層患者保守治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理教育，2011,8(11)：506-507.

[10]卿恩明.疼痛與治療[J].中華護(hù)理雜志，2009,44(3)：286-287.

[11]殷慧智，崔玉玲，鞏越麗，等.29例A型急性主動脈夾層患者圍手術(shù)期目標(biāo)血壓的管理[J].中華護(hù)理雜志，2014,49(10)：1188-1190.

[12]張玲玉，葉鵬，Trimarchi S，等.難治性疼痛和高血壓在急性B型主動脈夾層中的重要性：國際急性主動脈夾層登記的意見[J]．中華高血壓雜志，2010，18(12)：1119-1119.

[13]熊劍秋,王毅,蘇云艷,等.全胸腹主動脈替換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012,47(3)：271-271.

趙洪霞(1964-)，女，北京，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事心胸外科護(hù)理及管理工作

R473.6,R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.027

2016-06-23)