冠脈支架術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)患者圍術(shù)期的舒適護(hù)理

劉燕 隗春燕 姜永光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿科，北京 100029)

冠脈支架術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)患者圍術(shù)期的舒適護(hù)理

劉燕 隗春燕 姜永光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿科，北京 100029)

目的 總結(jié)冠脈支架術(shù)后合并尿路結(jié)石行體外沖擊波碎石術(shù)患者圍術(shù)期的舒適護(hù)理方法。方法 回顧性分析并總結(jié)2012年1月-2015年12月我科收治的68例冠脈支架術(shù)后合并尿路結(jié)石行體外沖擊波碎石術(shù)患者圍術(shù)期的臨床資料，總結(jié)其舒適護(hù)理方法。結(jié)果 本組除1例患者在體外沖擊波碎石術(shù)中出現(xiàn)心律失常、氣短、面色蒼白，立即停止碎石術(shù)外，其余患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。結(jié)論 圍術(shù)期的舒適護(hù)理能提高冠脈支架術(shù)后合并尿路結(jié)石行體外沖擊波碎石術(shù)患者的舒適度和對護(hù)理工作的滿意度。

舒適護(hù)理； 冠脈支架術(shù)； 體外沖擊波碎石； 圍術(shù)期護(hù)理

Comfort care model; Coronary stenting; Extracorporeal lithotripsy; Peri-operative nursing

舒適護(hù)理模式是一種以人為本的新型護(hù)理模式，它能使患者在生理、心理上達(dá)到一種愉悅狀態(tài)，從而減輕不適感，提高患者滿意度[1]。舒適是護(hù)理所追求的理想結(jié)局和目標(biāo)。20世紀(jì)90年代初，美國標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)把舒適作為評價護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理措施效果的重要手段[2]。體外沖擊波碎石(ESWL)治療尿路結(jié)石具有安全有效、痛苦小、經(jīng)濟(jì)、簡便等臨床優(yōu)勢,但對于曾行冠脈支架術(shù)的尿路結(jié)石患者，對ESWL治療過程存在不少顧慮,如擔(dān)心ESWL是否對冠脈支架產(chǎn)生不利影響，是否會引起冠心病的發(fā)作以及對腎臟是否有害等,從而加劇恐懼、焦慮情緒,降低了對疼痛的耐受力，影響ESWL療效。我院是以心血管治療為主的大型綜合醫(yī)院，近年來，冠脈支架術(shù)后合并尿路結(jié)石的患者逐年增多，成為我們泌尿外科治療的一大特色。對此，我們逐漸積累了一些臨床護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年12月資料完整的68例冠脈支架術(shù)后合并尿路結(jié)石的患者，其中男49例、女19例，中位年齡62.5(57.0～66.0)歲，平均病程(3.3±1.2)d。左腎結(jié)石6例(8.8%)，右腎結(jié)石8例(11.8%)，輸尿管上段結(jié)石25例(36.8%)，輸尿管中段結(jié)石20例(29.4%)，輸尿管下段結(jié)石9例(13.2%)。所有患者均經(jīng)B超、X線腹部平片或經(jīng)靜脈腎盂造影明確診斷。68例患者均使用體外沖擊波碎石-KDE-2001B型X線定位碎石機(jī)進(jìn)行治療。治療體位：腎臟、輸尿管上段及中段結(jié)石采用仰臥位；輸尿管下段、膀胱結(jié)石采用俯臥位。經(jīng)X線定位后開機(jī)治療，碎石過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。工作電壓：7.8～12.9 KV，頻率50～60次/min,每次治療沖擊波次數(shù)1 200～2 200次，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、排石、利尿治療。

1.2 結(jié)果 本組患者經(jīng)積極治療和圍術(shù)期舒適護(hù)理，一次碎石成功患者42例(61.7%)，二次碎石成功19例(27.9%)，碎石未成功而改行開放手術(shù)治療7例(10.2%)。本組術(shù)中1例出現(xiàn)心動過速發(fā)作，1例心動過緩，由于發(fā)現(xiàn)及時，配合醫(yī)生及時處理，預(yù)后良好。 患者有術(shù)后疼痛、心慌癥狀出現(xiàn)，經(jīng)解痙、止痛等治療后均好轉(zhuǎn)，其余患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

采用美國護(hù)理專家 Kolcaba[3]研制的舒適狀況量表(General comfort questionnaire,GCQ )在患者手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天、出院當(dāng)天進(jìn)行測評。測評結(jié)果顯示：患者圍術(shù)期各階段的舒適影響因素主要包括術(shù)前情緒焦慮不安，對手術(shù)治療效果擔(dān)憂，結(jié)石疼痛癥狀；因冠脈支架術(shù)后一直服用抗凝藥，術(shù)中或術(shù)后會有出血、損傷臟器；不敢劇烈活動等。對此，我們采取了針對性的護(hù)理。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù) 患者在未治療期間往往是癥狀最明顯的時候，在診斷尿路結(jié)石檢查前患者常常擔(dān)心自己是否又患有其他疑難雜癥。當(dāng)明確診斷后患者又擔(dān)心曾做過冠脈支架術(shù)是否能做體外碎石術(shù)，擔(dān)心冠脈支架術(shù)后一直服用抗凝藥，術(shù)中或術(shù)后會有出血、損傷臟器或其他并發(fā)癥。這些矛盾心理導(dǎo)致患者焦慮不安、顧慮重重，情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，從而使患者血壓升高、心跳加快。責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生形成醫(yī)護(hù)一體化模式管理患者，從入院開始關(guān)注患者情緒變化，因患者對新開展的技術(shù)缺乏認(rèn)識,故術(shù)前向患者及家屬介紹ESWL 技術(shù)的治療原理,術(shù)前準(zhǔn)備的目的，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后并發(fā)癥的防治，治療的安全性及治療效果,并與患者及家屬簽訂ESWL知情同意書，以幫助患者順利度過圍術(shù)期。

2.1.2 適應(yīng)性訓(xùn)練 在患者對本項治療有了初步認(rèn)知的同時，為了減輕患者緊張、恐懼心理,提高其適應(yīng)能力，配合治療,提高療效，碎石治療前,向患者介紹碎石室環(huán)境,并帶患者參觀碎石室。用通俗易懂的語言講解碎石術(shù)須知及影響疼痛、治療效果的因素,教會患者通過想象分散注意力,使呼吸均勻,并根據(jù)結(jié)石的位置,協(xié)助患者擺好體位。為避免患者突然受驚嚇,我們采用最低能量開始沖擊碎石,待患者適應(yīng)后，逐步調(diào)整電壓強(qiáng)度至碎石完畢，最大程度地減少患者不適。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征及尿液的改變 護(hù)理人員要密切觀察患者的生命體征，監(jiān)測患者的尿量及尿液的顏色、性狀等；及時向患者及其家屬講解血尿發(fā)生的原因，告知患者術(shù)后1 d尿液顏色會逐漸變淡，血尿消失；若患者出現(xiàn)尿液顏色突然變?yōu)轷r紅色或者腎區(qū)脹痛、腹部不適時，應(yīng)立即報告醫(yī)生；囑患者多飲水，尿量應(yīng)>2 000 mL/d，以稀釋尿液，起到自然沖洗尿管的作用，促進(jìn)殘留結(jié)石的排出。

2.2.2 出血護(hù)理 由于支架術(shù)后的患者都口服抗凝藥物，而抗凝藥會增加血管的脆性，容易出現(xiàn)出血狀況，所以要密切注意患者是否有出血傾向。(1)血尿:ESWL治療后幾乎都會出現(xiàn)肉眼血尿,其輕重程度一方面與碎石能量成正比,另一方面與冠脈支架術(shù)后患者口服抗凝藥物有關(guān)。在正常情況下，碎石治療后應(yīng)有2～3次血尿,嚴(yán)重者血尿1～2 d會自行消失[4]。若出現(xiàn)血尿不止的現(xiàn)象,及時與醫(yī)生聯(lián)系，以做相應(yīng)處理。(2)腎周出血:發(fā)生原因主要是凝血機(jī)制障礙、支架術(shù)后患者長期服華法令和阿司匹林或沖擊能量過大,腎內(nèi)合并感染也有可能出現(xiàn)這種情況。(3)皮下出血:碎石后皮膚出現(xiàn)瘀斑,主要與皮膚血管特性有關(guān),皮膚對能量的適應(yīng)能力差,一般不用處理,愈后不留痕跡。

2.2.3 疼痛護(hù)理 正確評估患者的疼痛情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，通過按摩等措施分散患者注意力，緩解患者疼痛。

2.2.4 抗凝護(hù)理 為預(yù)防血栓形成和支架內(nèi)再狹窄，術(shù)后一周繼續(xù)服用抗凝藥物。

2.2.5 飲食護(hù)理 囑患者進(jìn)食低鹽、低脂、低熱量、清淡易消化的食物，避免高鈣食品，輔以適量的新鮮蔬菜、水果，少食少餐，避免過飽導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，禁食生冷及易產(chǎn)氣的食物，晚餐宜早,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

2.2.6 排石護(hù)理 根據(jù)碎石量的多少以及碎石后是否容易排出來調(diào)整休息時間,如結(jié)石較大、量多,碎石后1d內(nèi)應(yīng)臥床休息,盡量減少下床活動,并采取患側(cè)臥位,使碎石顆粒盡可能減緩排出的速度,避免或減少石街形成的可能。適當(dāng)應(yīng)用抗炎、利尿、解痙藥物,口服排石藥物,如腎石通顆粒、排石顆粒。部分患者因碎石排出引起術(shù)后腎絞痛,可給予山莨菪堿、阿托品、哌替啶鎮(zhèn)痛。

3 體會

100%的患者把無痛放在術(shù)后需求的首位，是舒適護(hù)理需求最迫切的問題[5]。舒適護(hù)理真正體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念，其最重要的是與患者建立密切的人際關(guān)系，才能取得成功。舒適護(hù)理的基礎(chǔ)在于,一個人對己、對人、對事的看法、觀點和想法都會直接或間接影響其心情和行為[6]。Anderson等[7]認(rèn)為,患者的心理活動、對疾病的感受及反應(yīng),以及護(hù)理人員對患者施加的心理影響,都會直接影響治療效果。

本組觀察結(jié)果表明：圍術(shù)期的舒適護(hù)理能明顯改善患者恐懼心理，使患者客觀地認(rèn)識疾病對身體的損害和ESWL治療的安全性，從而減輕患者心理及生理應(yīng)激等不良反應(yīng),表現(xiàn)在術(shù)中心率加快、緊張焦慮等生理指標(biāo)波動幅度減少，術(shù)后腎絞痛發(fā)作情況及一次性碎石成功率得到極大改善。因此，對冠脈支架術(shù)后合并尿路結(jié)石行ESWL患者實施有效的圍術(shù)期舒適護(hù)理，可改變患者對ESWL的認(rèn)知程度，提高治療的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 李亞靜，王素婷，李慧芳.舒適護(hù)理理論的臨床研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004,19(6)：498 .

[2] Moorhead S,Johnson M,Mass M.護(hù)理結(jié)局分類[M].吳袁劍云，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：256.

[3] Kolcaba K.Holistic comfort:operationalizing the construct as a nurse-sensitive outcome[J].Adv Nurs Sci,1992,15(1):1-10.

[4] 郭應(yīng)祿.體外震波粉碎輸尿管結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,1987，8(6)：331.

[5] 陸烈紅.病人對生理與心理舒適需求的調(diào)查分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002,17(12)：937-938.

[6] 曾文星，徐靜.心理治療：理論與分析[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：4.

[7] Anderson Ko.Rheumatoid arthrilis:review of physiological factors related to etiology,effects and trcatment[J].Psycho-logical Bulletin,1985,98(2):358-387.

劉燕 (1963-)，女，遼寧大連，大專，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作通信作者：姜永光，E-mail：liuyan1963@163.com

R473,R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.020

2016-11-20)