瑞替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的護(hù)理

張同 李倩 湯和慶 榮瑜 吳陳陳

(四川省德陽市第二人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

瑞替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的護(hù)理

張同 李倩 湯和慶 榮瑜 吳陳陳

(四川省德陽市第二人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

目的 探討瑞替普酶(瑞通立)靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的護(hù)理方法。方法 回顧性分析82例急性ST段抬高型心肌梗死患者運(yùn)用瑞替普酶溶栓的護(hù)理過程。結(jié)果 溶栓成功率100%，并發(fā)癥發(fā)生率12%，無死亡病例。結(jié)論 瑞替普酶治療急性心肌梗死的護(hù)理具有操作簡單、方便快捷、易于掌握并熟練運(yùn)用的特點(diǎn)。溶栓全過程的心理干預(yù)，不僅可盡早縮短患者冠脈再通時(shí)間，還可大大提高搶救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率等。

瑞替普酶； 心肌梗死； 溶栓護(hù)理

Reteplase; Myocardial infarction; Thrombolytic nursing

急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動脈供血急劇減少或中斷導(dǎo)致的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死[1]，是最常見的心血管危重癥之一，若搶救不及時(shí)，患者將會有生命危險(xiǎn)。早期的溶栓治療可挽救瀕臨壞死的心肌，縮小梗死范圍，防止左心室重塑，是急性心肌梗死再灌注治療的重要方法之一。系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理，不僅可大大降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，提高搶救成功率，還可明顯改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。現(xiàn)對我院收治的82例急性ST段抬高型心肌梗死患者行瑞替普酶(瑞通立)溶栓治療的護(hù)理體會總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2013年12月-2015年12月采用瑞通立溶栓治療的82例急性ST段抬高型心肌梗死患者，其中男46例、女36例；年齡40～88歲。前壁心肌梗死(包括前間壁、 局限前壁、 廣泛前壁等)43例，下壁心肌梗死23例， 下壁并右室心肌梗死4例，下壁并后壁7例，下壁合并前壁3例，前壁合并高側(cè)壁2例。發(fā)病時(shí)間：從出現(xiàn)癥狀至溶栓治療開始 < 6 h者72例，6～12 h者10例，> 12～24 h者0例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中國心臟協(xié)會和美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會(AHA/ACC)的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且82例患者均符合急性心肌梗死溶栓的適應(yīng)證[2-4]，均無溶栓相對禁忌證或絕對禁忌證。

1.3 結(jié)果 82例急性心肌梗死患者中,再通82例,再通率為100%(冠脈造影證實(shí))，無死亡病例。出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔黏膜及尿道出血并發(fā)癥10例，并發(fā)癥發(fā)生率約12%，經(jīng)局部處理后控制。無腦出血、消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。

2 護(hù)理

2.1 溶栓前護(hù)理

2.1.1 心電監(jiān)護(hù)，確定梗死面積與部位 由于該病起病急、進(jìn)展快、危害大，故患者入院后需立即入住CCU ，盡快行18導(dǎo)聯(lián)心電圖，確定梗死部位與面積，并用油性筆圈出胸導(dǎo)聯(lián)安放區(qū)域，保證溶栓后心電圖對比的可靠性。同時(shí)安置心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及心電圖演變過程。

2.1.2 建立靜脈通道與采血 為方便溶栓過程中能夠準(zhǔn)確監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，同時(shí)保證所采集血液標(biāo)本不受輸液影響，選擇在同一上肢或同一側(cè)肢體建立兩條或以上靜脈通道。在靜脈通道建立初期，可通過留置針留取血常規(guī)、凝血、血小板、血型及心肌酶等各項(xiàng)檢查所需血標(biāo)本，若單獨(dú)采血，必須減少穿刺次數(shù)，同時(shí)穿刺后壓迫5～10 min。

2.1.3 準(zhǔn)確快速給予溶栓前藥物及正確配置溶栓藥 遵醫(yī)囑給予阿司匹林300 mg嚼服、波立維300 mg口服雙聯(lián)抗血小板，阿托伐他汀鈣80 mg口服強(qiáng)化調(diào)脂，靜脈滴注泮托拉唑60 mg，防止溶栓過程中應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，靜推肝素3 000～5 000 U抗凝。同時(shí)根據(jù)藥品使用說明正確配置好第一劑瑞替普酶。

2.1.4 疼痛護(hù)理 患者需要絕對臥床休息，從而減少心肌耗氧量，并且持續(xù)中流量吸氧，以增加心肌細(xì)胞供氧量，同時(shí)靜脈泵入硝酸甘油，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血供，改善心肌供氧，以緩解疼痛，必要時(shí)予藥物鎮(zhèn)痛處理。

2.1.5 備好各種搶救物品與器械 疾病的進(jìn)展以及溶栓過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥會讓患者隨時(shí)有生命危險(xiǎn)， 因此,在溶栓前必須備好除顫儀、心電圖機(jī)、微泵、輸液泵等搶救儀器設(shè)備，同時(shí)備好各種搶救用藥。

2.1.6 心理護(hù)理 由于疾病帶來的難以忍受的疼痛與瀕死感，易致患者產(chǎn)生恐懼心理，從而使患者躁動不安，不配合治療，并可能加重心肌缺血與梗死面積等。因此，應(yīng)使用語言與非語言交流相結(jié)合的形式，緩解患者恐懼、焦慮情緒[5]以及心理負(fù)擔(dān)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2.2 溶栓中護(hù)理

2.2.1 正確推注溶栓劑 予瑞通立18 mg加0.9%NS 10 mL，靜脈注射一次，30 min后再次靜推一次，每次緩慢推注2 min以上，使用獨(dú)立的靜脈通路，不要與其他藥物特別是肝素類共享，兩次靜脈給藥的間期以生理鹽水或5%葡萄糖維持通路。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是心電圖變化 溶栓開始后隨時(shí)詢問患者的感受，如有無特殊不適，以及胸痛是否緩解及緩解程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。冠脈再灌注時(shí)心肌細(xì)胞成活度不同，易致各種類型的心律失常，尤其是室性心律失常與竇性停搏。約90%的患者溶栓過程中會出現(xiàn)再灌注性心律失常，如處理及時(shí)，則一般無大礙，故應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，如及時(shí)識別與處理各種心律失常。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 溶栓并發(fā)癥有出血、再灌注心律失常、低血壓、再梗、心源性休克、心衰、心臟驟停等，其中最常見的并發(fā)癥為出血[6]，約12%的患者溶栓過程中出現(xiàn)了出血，主要是皮膚黏膜與口腔黏膜。因此應(yīng)密切觀察皮膚黏膜、牙齦、球結(jié)膜、穿刺點(diǎn)等出血高發(fā)部位有無出血及出血傾向。輸液時(shí)使用套管針，盡量減少穿刺次數(shù)，必要時(shí)按壓穿刺部位10 min，穿刺點(diǎn)無菌包扎后沙袋壓迫[7]，口腔黏膜出血者可采用冰水漱口等方法止血。

2.2.4 心理護(hù)理 溶栓時(shí)數(shù)名醫(yī)護(hù)人員的守護(hù)，頻繁的心電圖檢查、并發(fā)癥觀察，甚至溶栓并發(fā)癥的發(fā)生等，無疑會加重患者心理負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，給予其疾病好轉(zhuǎn)的暗示，為患者提供內(nèi)心力量[8]，并主動告知患者搶救進(jìn)程，緩解患者的緊張焦慮情緒。

2.3 溶栓后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征與并發(fā)癥 繼續(xù)觀察生命體征，注意監(jiān)測心率、心律、血壓等變化及患者對疼痛的主訴等。除繼續(xù)觀察出血等常見并發(fā)癥外，急性心肌梗死24 h內(nèi)最易發(fā)生室性心律失常，尤其是室顫，應(yīng)有專人守護(hù)，重點(diǎn)加強(qiáng)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥以及猝死的發(fā)生，提高搶救成功率。

2.3.2 定期采血及心電圖檢查 溶栓開始后3 h內(nèi)每30 min復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,之后每天1～2次；自入院第一次采血開始，每4 h采血一次，監(jiān)測凝血時(shí)間，維持其在正常范圍的1.5～2倍，同時(shí)監(jiān)測心肌酶學(xué)峰值等，以確定溶栓是否成功及下一步的治療方案。

2.3.3 飲食護(hù)理 疾病初期若進(jìn)食粗糙、纖維素豐富的食物，咀嚼次數(shù)增加，可導(dǎo)致心肌耗氧增加，負(fù)擔(dān)加重，不利于心肌細(xì)胞的恢復(fù)。同時(shí)，過熱、粗纖維食物易導(dǎo)致胃腸道的出血，故急性期應(yīng)進(jìn)食低鹽低脂、清淡、易消化、產(chǎn)氣少的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2.3.4 排便護(hù)理 長期臥床患者的胃腸蠕動與排空減慢，絕對臥床致排便習(xí)慣改變，加上某些藥物對胃腸功能的抑制，容易導(dǎo)致便秘及排尿困難，若用力排便，勢必導(dǎo)致心肌缺血缺氧進(jìn)一步加重，梗死面積擴(kuò)大，或發(fā)生新的梗死，甚至猝死等。因此，必須保持大便通暢，禁止用力排便，急性期可通過每日常規(guī)進(jìn)食石蠟油、蜂蜜水、香油，恢復(fù)期進(jìn)食粗纖維食物等方式保持大便通暢，并做好床上排便訓(xùn)練，必要時(shí)給予緩瀉劑、開塞露、導(dǎo)尿等。

2.3.5 心理護(hù)理 癥狀緩解后，患者開始擔(dān)心自身經(jīng)濟(jì)狀況、疾病預(yù)后、社會職能的影響等，自覺拖累家人，產(chǎn)生悲觀、甚至抑郁等情緒。護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者溝通，了解其心理變化，主動耐心告知相關(guān)事項(xiàng)，讓患者聽舒緩音樂，分散注意力，放松身心。逐漸擺脫悲觀、抑郁等情緒，積極配合各種治療與護(hù)理。

3 體會

時(shí)間就是生命，急性心肌梗死一旦確診后應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，再灌注治療是本病的主要治療措施。近年來，隨著介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，溶栓治療的地位有所降低，但考慮到廣大的二級醫(yī)院等基層醫(yī)院現(xiàn)狀，溶栓再灌注治療基本是他們的首選方法[9]。瑞替普酶是高效安全、使用方便快捷的第3代溶栓藥物，具有再通率高、并發(fā)癥輕的優(yōu)點(diǎn)，以出血和再灌注性心律失常等最常見與危險(xiǎn)，故應(yīng)重點(diǎn)觀察與監(jiān)測。同時(shí)，在溶栓治療的不同時(shí)期，應(yīng)根據(jù)患者的心理變化特點(diǎn)，做好心理疏導(dǎo)工作，以提高療效與成功率，最大限度地促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] 王建英.基層醫(yī)院應(yīng)用瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死的急救與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2013，27(3)：834-835.

[2] American College of Emergency Physicians， Society for cardiovascular angiography and interventions，O＇Gara PT， et al.2013 ACCF /AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:A report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol，2013，61(4):78-140.

[3] Steg PG，James SK，Atar Det al.ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European society of cardiology[J].Eur Heart J，2012，33(20):2569-2619.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[5] 趙志紅，白利潔，張彩紅.瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,20(13):1663-1664.

[6] 高紅麗，宋艷艷.瑞替普酶治療急性心肌梗死15例療效觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011,17(4)：63-64.

[7] 袁景云.溶栓治療急性心肌梗死患者的護(hù)理[J].山東醫(yī)藥，2010，50(42)：45.

[8] 翟江霞，王美霞.瑞替普酶溶栓治療心肌梗死30例護(hù)理體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013,17(12)：1522-1523.

[9] 龍崇榮，喻恒，李進(jìn).急性心肌梗死院前溶栓治療的對比研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(10):1047-1049.

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研課題(編號：16PJ138)

張同 (1990-)，男，四川中江，本科，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理，護(hù)理教育

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.017

2016-09-10)