生態(tài)效度下的ESM在生理性疾病相關人群中的應用現(xiàn)狀

劉敏 沈旭慧 王兆

(1.湖州師范學院護理學院，浙江 湖州 313000；2.解放軍第98醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

·綜述·

生態(tài)效度下的ESM在生理性疾病相關人群中的應用現(xiàn)狀

劉敏1沈旭慧1王兆2

(1.湖州師范學院護理學院，浙江 湖州 313000；2.解放軍第98醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

本文綜述了生態(tài)效度下的經驗抽樣法(Experience sampling method，ESM)的歷史發(fā)展、相關概念和使用過程，同時以生理性疾病的相關人群，包括疾病照護人群、疾病罹患人群、疾病威脅人群為例，介紹了經驗抽樣法的案例應用。

生態(tài)效度； 經驗抽樣法； 生理性疾病

據夏春紅[1]對我國非實驗性護理研究抽樣方法分析，我國非實驗性護理研究論文以便利抽樣為主要的抽樣方法占61.5%,其次為目的抽樣,而各種概率抽樣的比例較低，近十年來護理研究水平獲得了長足發(fā)展，但很少有實驗者在實驗抽樣中會考慮到生態(tài)效度問題，事實上在特定環(huán)境下個人的主觀狀態(tài)，比如動機和情緒，也是很難捕捉的，即使是橫斷面調查問卷的項目也往往不適合反復評估日常生活，故介紹一種新興的抽樣方法——經驗抽樣法(Experience sampling method，ESM)，并以生理性疾病相關人群為例，闡述該法的使用。

1 生態(tài)效度下的ESM理論探討

1.1ESM的歷史發(fā)展 生態(tài)學取向，主張在真實的環(huán)境中研究人的心理和行為,將人的心理現(xiàn)象與整個環(huán)境聯(lián)系起來進行考察，強調人與環(huán)境的動態(tài)交互過程[2]，奈瑟和赫夫特是生態(tài)學取向研究的領軍人物，《認知與現(xiàn)實》一書中論述了“生態(tài)效度”的概念，并進一步認為，不僅實驗室研究應該使用更多自然的測試材料，而且很多研究應該在現(xiàn)實生活的場景中進行對日常情境中的認知的關注[3]。從生態(tài)觀的角度,研究現(xiàn)實生活中活生生的人的心理特點,尤其是對于十分復雜的人格特點的研究,顯得更具有價值。在這種觀點下，諸多學者致力于開發(fā)出更多的創(chuàng)新性的、生態(tài)效度更高的研究方法。1977年，積極心理學之父Csikszentmihalyi[4]首創(chuàng)經驗抽樣法，研究青少年日常生活中的幸福感。隨后便在精神病學領域大放光彩,出現(xiàn)研究人格障礙患者的邊緣體驗[5]、恐懼癥患者的回避行為等[6]。之后，Miner等[7]又將其引入組織行為學領域進行集體行為心理中動態(tài)評估示例，探討快樂度與組織公民行為等。在我國，左根永[8]博士打開新思路，提出過經驗取樣法助力改善醫(yī)療服務質量的觀點，但目前內陸地區(qū)未查詢到使用該抽樣法的實證性文章支持。

1.2ESM的相關概念 ESM是通過研究日常生活中不斷發(fā)生的事件經驗,研究人的思想、情感和行為進程的一種方法。鄧欣梅[9]結合前人研究將其定義為專門用于測量情緒體驗的方法，指研究者在一個較長的時間段內(數(shù)天至數(shù)月)，以一定的時間間隔，隨機對個體的即時情緒體驗、情緒調節(jié)、所處環(huán)境、當下進行的活動等相關信息進行測查。Hektner[10]將其總結為一系列在日常生活中以信號觸發(fā)信息收集的瞬時評估技術的總稱，并羅列出相關術語，如生態(tài)瞬時評估、動態(tài)評估、蜂鳴器研究，結構化日記，密集縱向評估和實時數(shù)據捕獲等。

1.3ESM的使用程序 ESM研究前，通常需要信號提醒工具，最先是紙質日記與尋呼機或電子手表組合使用，之后個人數(shù)字助理(PDA)的發(fā)展使得數(shù)據收集與傳送更加高效與便利?，F(xiàn)在，一般使用智能手機的APP應用程序(例如Psy mate，Experience sampler或Apps by invivo，Life data)。技術革新促進了生命體征檢測系統(tǒng)(the life shirt)的發(fā)展,這表明測量技術有了跳躍式的發(fā)展。在接受信號后，參與者響應隨機嗶嗶聲提示，反復完成短問卷。問卷包括當前的情緒，認知，感知，行為和環(huán)境，一般使用開放式問題，視覺模擬量表，清單或自我報告Likert量表。完畢后問卷數(shù)據即時提交，遠程傳遞給實驗室數(shù)據庫儲存[11]。

2 生態(tài)學取向中的ESM應用案例

2.1疾病照護人群

2.1.1護理人員 目前，我國醫(yī)護人員心理壓力研究基本上更多傾向于刺激-反應理論模型，而忽視中介變量(如認知、人格、社會支持等),個體對壓力的評價作用及其過程的研究結果較少，而ESM恰好以數(shù)據收集的縱向呈現(xiàn)角度改進這一不足。1998年，Shiu[12]對香港地區(qū)公共衛(wèi)生健康護士進行調查，受試者佩戴Casio BGP-20手表作為信號接收器，信號根據隨機數(shù)字表在7 d中的每天8∶00-23∶00響6次，隨機提醒受試者填寫行為主題、任務狀態(tài)和情緒影響的日記記錄，探討護士工作家庭的角色沖突與情緒狀態(tài)的相互關系。2009年，Rutledge等[13]通過生態(tài)瞬時技術比較醫(yī)院里醫(yī)生和護士之間工作壓力的差異，通過結果分析工作壓力、工作活動模式和睡眠之間的關系。2011年，有學者[14]使用生態(tài)瞬時評估技術,檢查工作環(huán)境和壓力間的關系。2013年，英國學者[15]也對外科護士使用個人數(shù)字處理助理(PDA)，闡述護理任務對身心需求的影響，以及獎勵和控制的調節(jié)作用。2015年，Campana等[16]對護士工作場所暴力進行調查，探討組織公平和信息公正能否保護護士避免職業(yè)倦怠感。2016年，蘇格蘭學者Johnston等[17]研究護士實時實地工作下的壓力源對身心的影響，測試者依據Pocket Interview軟件每90 min分鐘報警聲音完成一次電子日記，同時使用心率和活動組合監(jiān)測器(Cambridge neurotechnologygy，cambridge，UK)，不間斷地記錄心率，活動和能量消耗。

我國目前對護士心理壓力傾向負性狀態(tài)的研究，但是越來越多學者提出應將壓力的概念向相反的積極方面拓展，除了關注護士的壓力體驗及倦怠感，還應倡導沉浸體驗及幸福感。Shiu[18]1998年同期使用ESM對香港公共衛(wèi)生健康護士的工作特點和壓力認知的心理一致感進行研究，結果表明心理一致感與對護理職業(yè)特點的認知呈正相關性，當任務被迫中斷和家庭工作產生角色沖突時，高心理一致感護士擁有更積極的心理應對方式。2011年瑞典學者[19]使用ESM在一周內收集急診室護士工作中的沉浸體驗，論證了沉浸體驗、工作實踐、個體因素的關系。

2.1.2醫(yī)學實習生 翟景花等[20]提出醫(yī)學生是一個特殊群體，學習時間長，學習任務重，更容易產生學習倦怠，但是目前我國關于醫(yī)學生學習倦怠方面的研究，沒有全面的評價各種內外因素對其的影響。Torales[21]也提過類似的問題，并改編ESM以問卷形式評估巴拉圭醫(yī)學生的沉浸體驗，要求其回答自己所擁有技能和所面臨挑戰(zhàn)是否匹配，判定自己處于“沉浸”“焦慮”“冷漠”或者“厭倦”中何種狀態(tài)，進行學習投入程度的自我評價。Arora等[22]對81名在內科病房的實習生進行了前瞻性隊列研究，首次通過PDA用客觀定量的方法,測定了其夜間值班的工作量，睡眠剝奪后精神轉換時間、以及參加教育活動的時間，呼吁考慮醫(yī)院值班考慮極限工作量，在限制時間內給予最佳工作負荷。之后Arora等[23]又通過交叉配對方法，對比含休息時間表和標準時間表的內科實習生的夜班工作，實習生使用ESM隨機報告疲勞感和嗜睡程度，結果顯示含休息時間表組的實習生整體疲勞度下降，但是關懷病人的欲望和照護的連續(xù)性也受損。

2.2.3患者家屬 我國失能失智老年人長期照護面臨嚴峻挑戰(zhàn)，對照護者的質性研究也越來越多，嚴謹性在質性研究和量性研究中都是統(tǒng)一的，強調對數(shù)據進行動態(tài)分析，將沒有數(shù)據支持的想法摒棄，以便建立動態(tài)的研究框架并隨時解決問題，而ESM根據時間點收集動態(tài)數(shù)據，維護研究的可信性和有效性。2016年，荷蘭學者Van等[24]使用ESM首次對阿爾默海茨癥照護者進行移動醫(yī)療干預，設計隨機對照實驗將90例阿爾默海茨癥患者的照顧者隨機分配到實驗組(6周ESM干預含反饋)，偽實驗(6周ESM干預無反饋)或對照組(照常照看)，在結果中評估其感知控制，瞬時積極影響和心理癥狀(抑郁、壓力、焦慮等)。

2.2疾病罹患人群

2.2.1癥狀報告 對病人評估時，特定的癥狀和感覺，隨著時間的推移會被復雜的情節(jié)記憶所覆蓋，經驗是動態(tài)的，情景化的，高環(huán)境驅動的，因此回顧性自我報告容易在不同患者中容易出現(xiàn)回憶偏倚。ESM就可以有效減少癥狀報告中的回憶偏倚，Mujagic等[25]使用ESM，在一個腸易激綜合征表型和基因型鑒定的隊列研究中，使用依他普侖和安慰劑進行隨機對照試驗，對腸激惹綜合癥的瞬時癥狀進行評估，結果顯示腸激惹動態(tài)評分能顯示癥狀日波動規(guī)律，并且能預測潛在并發(fā)癥。Broen等[4]使用ESM讓受試者自己判斷是否在多巴胺能藥物的作用狀態(tài)，有無出現(xiàn)帕金森癥狀如震顫等，并回答當前所處心理情境，探究了帕金森疾病的癥狀、情感狀態(tài)與環(huán)境因素的聯(lián)系。

2.2.2疼痛評估 疼痛通常是波動的、多因素影響的，因此在評估疼痛時，建議在隨機時間點密集收集數(shù)據，捕捉各因素之間隨時間波動的動態(tài)相互關系[26]。在具體疾病的疼痛評估上，Glaros等[27]檢驗顳下頜關節(jié)紊亂癥患者特征性的晝夜痛苦模式，與晝夜活動的異常咬合功能有關的假設。在慢性疼痛的評估上，Vendrig等[28]首次使用ESM評價患者的痛苦程度、心情與軀體癥狀之間的聯(lián)系。Peters等[29]結合事件偶然抽樣與時間偶然抽樣法，審查如何使用手持式計算機日記來測量日常生活中的疼痛和注意力，以及用這種方法澄清慢性疼痛和注意力聚焦之間的關系。

2.3.3體驗研究 大多數(shù)醫(yī)護人員依靠全球化健康相關生存質量描述疾病對健康的影響，但是這種標準化的量表比如SF-36，沒有提供詳細的患者的心理負擔水平、情緒健康和所處狀態(tài)[30]。Maes等[31]認為結合ESM在不同人群中測量健康相關生活質量是是可行的，通過蜂鳴提醒，要求其回答包括感覺，身體癥狀，環(huán)境(位置，交互，活動)項目條,對個人健康相關生活質量(HRQOL)進行評分。Song等[31]創(chuàng)新性的結合日重建法和經驗抽樣法，對終末期腎病患者在維持性透析時的日常生活經驗進行橫斷面研究。Bray等[32]測試患兒日常生活質量，放棄通常的由父母代理報告方法，嘗試讓神經肌肉疾病患兒通過計算機化方法自我報告，有助于研究者了解在日常生活中疾病的進展和干預措施的影響。Kennedy等[33]也認為在對疾病制定干預措施前，應該考慮患者內心感受,利用ESM調查患有艾滋病的女性日常生活和活動中的幸福感。從這些疾病罹患人群的研究中，我們發(fā)現(xiàn)測試者在經歷急性事件后在循環(huán)性的自我反思中逐漸自我聚焦，并且，現(xiàn)在已經開發(fā)出了ESM數(shù)據的反饋模塊，可以將數(shù)據轉化為易理解的圖形和數(shù)字，鼓勵患者參與自我治療與自我管理[34]。

2.3疾病威脅人群

2.3.1健康監(jiān)測 ESM可以通過數(shù)據的收集，探究生活環(huán)境、生活方式等對健康的影響，對研究因素進行持續(xù)的追蹤和預警。Bogers等[35]使用生態(tài)瞬時評估的方法，讓受試者通過連續(xù)五天的電子日記記錄非特異性軀體癥狀的發(fā)生和嚴重程度、心情狀態(tài)、高頻磁場的暴露，以在某種程度上解釋暴露于高頻電磁場中出現(xiàn)的非特異性軀體癥狀。Megan等[36]研究成人肥胖潛在人群，使用ESM調查問卷評估受試大學生當前是否在線，在線時間和活動，并完成國際體育活動問卷，報告自身體重指數(shù)。

2.3.2健康反饋 傳統(tǒng)的統(tǒng)計模型一般不足以分析系統(tǒng)中變量所包含反饋回路，Ji[37]利用ESM方法提出了拓展應用，對心情和膳食健康決策之間的分析，建立了馬爾可夫交互反饋模型，反映了哪些行為和心理狀態(tài)是相互關聯(lián)的，在這種關聯(lián)中有無何種反饋機制，促進健康與疾病的自我調節(jié)。

綜上所述，筆者認為ESM不僅是數(shù)據收集的方法，也是患者在數(shù)據收集中自我關懷、自我照護，自我治愈、發(fā)展健康賦權理論的工具。但事實上，ESM本身存在著不可避免的缺點，首先就是對受試者是一個巨大的負擔，費時費力，要求被試具備一定的知覺能力,同時并非所有的人都愿意參與此項測試，會在試驗中出現(xiàn)選擇偏倚，在長期研究中受試者還會出現(xiàn)倦怠和厭煩情緒。另外，受試對象可能會在數(shù)據收集期間提高應對意識，出現(xiàn)誘導反應，或霍桑效應等。所以，如何改進這些缺點，并借助合適的工具將其本土化運用，是未來的發(fā)展方向。

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R471,R47-05

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.006

2017-07-18)

劉敏(1991-)，女，浙江湖州，碩士在讀，研究方向：老年護理

沈旭慧，E-mail：shxh1218@zjhu.edu.cn

KeywordsEcological validity; Fxperience sampling method; physiological disease