機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療高復(fù)雜性腎腫瘤(R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王杰 梁小龍△ 吳震杰 劉佳毅 時(shí)佳子 王衛(wèi)平 鮑一 葉華茂 呂晨 許傳亮 孫穎浩 何屹 劉冰 王林輝

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海2第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科3浙江省嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科

論 著

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療高復(fù)雜性腎腫瘤(R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王杰1梁小龍1△吳震杰1劉佳毅1時(shí)佳子1王衛(wèi)平1鮑一1葉華茂2呂晨2許傳亮2孫穎浩2何屹3劉冰1王林輝1

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海2第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科3浙江省嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科

目的：探討R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分的高復(fù)雜性腎腫瘤行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的安全性、可行性及療效。方法：回顧性分析2012年5月～2016年2月由同一術(shù)者完成的38例患者的臨床資料，患者均為R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分的高復(fù)雜性腎腫瘤，均行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，其中男26例，女12例，年齡19～72歲，平均(51.0±11.9)歲。體質(zhì)指數(shù)為19.6～35.2 kg/m2，平均(25.2±3.4)kg/m2。麻醉評(píng)分為1～2分，平均(1.91±1.03)分。腫瘤均為單發(fā)，左側(cè)16例，右側(cè)22例，最大徑2～16 cm，平均(4.27±2.27)cm。R.E.N.A.L.評(píng)分為10分31例，11分7例。術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(eGFR)69.8～131.4 ml·min-1·1.73 m-2，平均(97.9±24.3)ml·min-1·1.73 m-2。探討手術(shù)技巧，分析圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，評(píng)估手術(shù)效果。結(jié)果：除1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開(kāi)放腎部分切除術(shù)，其余手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間105～308 min，平均(208.8±46.5)min；腎臟缺血時(shí)間14～49 min，平均(26.6±7.4)min；術(shù)中出血10～600 ml，平均(150.3±115.5)ml；術(shù)后住院9～25 d，平均(14.4±3.6)d；總體輸血率5.3%(2/38)，手術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率7.9%(3/38)；術(shù)后病理提示：手術(shù)切緣均陰性，腎透明細(xì)胞癌32例、嫌色細(xì)胞癌1例、TFE-3基因融合相關(guān)性腎癌1例、血管平滑肌脂肪瘤4例；術(shù)后3個(gè)月eGFR平均下降7.1%，術(shù)前后eGFR變化值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P<0.004)。術(shù)后隨訪9～51個(gè)月，平均(27.8±9.7)個(gè)月，38例均未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。結(jié)論：對(duì)于R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分的高復(fù)雜性腎腫瘤，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)安全可行，圍手術(shù)期療效確切，但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

機(jī)器人；腎部分切除術(shù)；評(píng)分系統(tǒng)；腹腔鏡

腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy, PN)已被泌尿外科指南推薦為T(mén)1a期腎癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，部分條件適合的T1b期腎癌也可選用[1～3]。除了大小，腫瘤的空間位置、與周?chē)?、腎盂集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系也是影響選擇PN術(shù)式的重要因素。2009年Kutikov和Uzzo首次應(yīng)用R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)用來(lái)半定量化評(píng)價(jià)腎腫瘤的空間解剖特點(diǎn)，為術(shù)者手術(shù)決策和臨床研究提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)[4]。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RAPN)在腫瘤的精準(zhǔn)切除、腎功能的良好保護(hù)、并發(fā)癥的有效防控等方面的優(yōu)勢(shì)已被眾多研究證實(shí)[5, 6]，但針對(duì)高度復(fù)雜性腎腫瘤報(bào)道尚不多見(jiàn)。本研究中，我們擬通過(guò)總結(jié)同一術(shù)者2012年5月～2016年2月完成的38例R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分高復(fù)雜性腎腫瘤行RAPN患者的臨床資料，探討手術(shù)技巧，分析圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，評(píng)估手術(shù)安全性、可行性及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年5月至2016年2月同一術(shù)者完成的38例R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分高復(fù)雜性腎腫瘤行RAPN患者的臨床資料，其中男26例，女12例，年齡19～72歲，平均(51.0±11.9)歲，體質(zhì)指數(shù)為19.6～35.2 kg/m2，平均(25.2±3.4)kg/m2，ASA麻醉評(píng)分1～2分，平均(1.91±1.03)分。腫瘤均為單發(fā)，左側(cè)16例，右側(cè)22例，最大徑2～16 cm，平均(4.27±2.27)cm，22例直徑≤4 cm、13例4 cm<直徑≤7 cm、3例直徑>7 cm，其中包括完全內(nèi)生型腫瘤8例，腎門(mén)部腫瘤5例。R.E.N.A.L.評(píng)分分布10分31例，11分7例。術(shù)前eGFR為69.8～131.4 ml·min-1·1.73 m-2，平均(97.9±24.3)ml·min-1·1.73 m-2。

1.2 R.E.N.A.L.評(píng)分方法

參照R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師通過(guò)影像資料對(duì)腎腫瘤大小(R)、外凸內(nèi)生比(E)、與集合系統(tǒng)或腎竇距離(N)、腹背側(cè)(A)、腎極線關(guān)系(L)以及與腎門(mén)血管毗鄰關(guān)系(H)進(jìn)行評(píng)估，其中A和H作為定性描述，其余R、E、N、L每一項(xiàng)可評(píng)分1～3分，總分為4項(xiàng)之和。根據(jù)總分值將腎臟腫瘤分為低度復(fù)雜(4～6分)、中度復(fù)雜(7～9分)和高度復(fù)雜(10～12分)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均采用達(dá)芬奇Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成，手術(shù)入路選擇經(jīng)腹腔入路或經(jīng)后腹腔入路。

1.3.1 經(jīng)腹腔入路 患者于全麻后取健側(cè)臥斜臥位70°，抬高腰橋。于腹直肌外側(cè)緣平臍上2 cm作12 mm橫切口，建立氣腹，保持氣腹壓1.995 kPa(15 mm Hg)，置入12 mm Trocar至腹腔，向上30°置入腹腔鏡。腹腔鏡直視下于腹直肌外側(cè)緣距離肋緣約3 cm處以及髂前上棘頭側(cè)5 cm處置入機(jī)器臂1號(hào)及2號(hào)8 mm Trocar。12 mm輔助Trocar置于腹直肌旁下腹部。右側(cè)手術(shù)時(shí)還需要一個(gè)5 mm輔助Trocar置于劍突下腹正中線。更換鏡頭，呈30°向下。

1.3.2 經(jīng)后腹腔入路 患者于全麻后完全健側(cè)臥位，抬高腰橋。于腋中線髂脊上2 cm處作一1.5 cm切口，手指充分游離腹膜后間隙，置入自制手套氣囊，充氣600～800 ml，置入12 mm Trocar至后腹腔，向上30°置入腹腔鏡。腹腔鏡直視下于腋前線和腋后線肋緣下置入機(jī)器臂1號(hào)及2號(hào)8 mm Trocar。正中線臍下3 cm處置入12 mm輔助Trocar。更換鏡頭，呈30°向下。

1.3.3 手術(shù)步驟 尋及并暴露腎蒂，充分游離腎周，顯露腫瘤，經(jīng)腹腔入路時(shí)助手可用“金手指”拉鉤將肝臟或脾臟向膈肌方向擋開(kāi)；用電剪刀標(biāo)記腫瘤邊緣，必要時(shí)使用腹腔鏡超聲探頭輔助定位；術(shù)前估計(jì)阻斷時(shí)間超過(guò)30 min的手術(shù)可采用原位冰水降溫保護(hù)腎功能，具體步驟參照前期研究[7]；使用動(dòng)脈血管鉗夾閉腎動(dòng)脈；距腫瘤邊緣0.5 cm，沿標(biāo)記線切除腫瘤。3-0 Vicryl可吸收縫線或QUILL雙向倒刺縫線縫合血管及集合系統(tǒng)，1-0 Vicryl可吸收縫線或QUILL倒刺縫線行“8”字或連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)缺口，Hem-o-lok間斷鉚合鎖定縫線；恢復(fù)腎臟血供，檢查創(chuàng)面及尿袋是否有出血；取出標(biāo)本，放置引流，關(guān)閉傷口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

38例中僅1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)行開(kāi)放腎部分切除術(shù)，其余手術(shù)均順利完成。經(jīng)腹腔入路35例，后腹腔入路3例，手術(shù)時(shí)間105～308 min，平均(208.8±46.5)min；術(shù)中出血量10～600 ml，平均(150.3±115.5)ml；術(shù)中腎臟缺血時(shí)間14～49 min，平均(26.6±7.4)min；17例應(yīng)用術(shù)中超聲，14例應(yīng)用冰水原位降溫。術(shù)后住院9～25 d，平均(14.4±3.6)d；總體輸血率5.3%(2/38)，手術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率7.9%(3/38)，1例術(shù)中出血輸血，1例術(shù)后貧血輸血(ClavienⅡ)，1例術(shù)后腎包膜下出血(ClavienⅡ)。病理提示手術(shù)切緣均為陰性，其中腎透明細(xì)胞癌32例、嫌色細(xì)胞癌1例、TFE-3基因融合相關(guān)性腎癌1例、血管平滑肌脂肪瘤4例。術(shù)后3個(gè)月eGFR值為64.2～121.6 ml·min-1·1.73 m-2，平均(89.3±22.1)ml·min-1·1.73 m-2，與術(shù)前相比平均下降7.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.004)。術(shù)后隨訪9～51個(gè)月，平均(27.8±9.7)個(gè)月，38例均未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。表1為本組與國(guó)外文獻(xiàn)在R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分腎腫瘤行機(jī)器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期數(shù)據(jù)對(duì)比。

3 討論

目前PN是治療T1期腎腫瘤的首選術(shù)式[1～3]，但在治療高復(fù)雜性腎腫瘤時(shí)，PN的應(yīng)用受腫瘤解剖特點(diǎn)和復(fù)雜程度的制約。R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分的腎腫瘤普遍體積大、位置深，給術(shù)中腫瘤界限的確定、精準(zhǔn)切除及腎功能的保護(hù)帶來(lái)困難。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)擁有的三維放大手術(shù)視野、自由活動(dòng)的仿真機(jī)械手、直觀的器械運(yùn)動(dòng)模式等優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了術(shù)者操作的生理“盲區(qū)”，讓手術(shù)觀察顯露更精確、組織分離切割更精準(zhǔn)、縫合打結(jié)更容易，使復(fù)雜腎腫瘤通過(guò)微創(chuàng)的方法行PN成為可能[11]。本組38例R.E.N.A.L.評(píng)分均≥10分，其中22例直徑≤4 cm、13例4 cm<直徑≤7 cm、3例直徑>7 cm，包括完全內(nèi)生型腫瘤8例，腎門(mén)部腫瘤5例，從一定程度上反應(yīng)了腫瘤的高復(fù)雜性特點(diǎn)。所有手術(shù)均采用機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，除1例巨大錯(cuò)構(gòu)瘤(16 cm)瘤體包繞腎動(dòng)脈，并與腎周脂肪致密粘連，分離時(shí)出血，無(wú)法腹腔鏡下完成動(dòng)脈阻斷而改開(kāi)放腎部分切除術(shù)，其余手術(shù)均順利完成，初步說(shuō)明高度復(fù)雜性腎腫瘤行RAPN是可行的。

表1 本組與文獻(xiàn)報(bào)道的R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分腎腫瘤行RAPN圍手術(shù)期數(shù)據(jù)對(duì)比

針對(duì)惡性腫瘤，腫瘤的完整切除是實(shí)現(xiàn)PN無(wú)瘤原則的關(guān)鍵，本組研究術(shù)后病理結(jié)果顯示所有病例手術(shù)切緣均陰性。R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分的高復(fù)雜性腎腫瘤瘤體大部分被腎實(shí)質(zhì)包裹甚至完全內(nèi)生，憑肉眼觀察很難做到精確定位和鑒別腫瘤與正常腎組織界限，機(jī)器人系統(tǒng)輔助術(shù)中超聲可以清晰的顯現(xiàn)腫瘤在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的輪廓界限及血流情況。我們通常將機(jī)器人專(zhuān)用超聲探頭緊貼可疑腫瘤處，探及腫瘤四周，明確腫瘤寬度、深度及是否有衛(wèi)星灶，切換多普勒超聲成像顯影觀察腫瘤血流信號(hào)，以區(qū)分正常組織和腫瘤，判斷腫瘤與血管關(guān)系；超聲引導(dǎo)下用電剪刀在距腫瘤外側(cè)緣0.5 cm處標(biāo)記出腫瘤在腎臟表面投射范圍。切除非完全內(nèi)生型腫瘤時(shí)，使用1號(hào)臂單極剪刀在腫瘤外周緣0.5 cm處切入腎實(shí)質(zhì)，2號(hào)臂馬蘭鉗固定或調(diào)整腫瘤位置，助手可使用吸引器協(xié)助術(shù)者保持術(shù)者視野清晰。完全內(nèi)生型腫瘤則可以沿腫瘤在腎臟表面投影區(qū)上下緣切開(kāi)腎臟，找到腫瘤邊緣后擴(kuò)大延長(zhǎng)切口為梭形切口，完整切除腫瘤。研究認(rèn)為大部分局限性腎腫瘤是有假包膜包繞的，腫瘤與正常腎組織之間有著清晰地界限[12]。針對(duì)此類(lèi)型腫瘤可以采取鈍性分離為主，銳性切割相結(jié)合的方式沿著腫瘤假包膜與正常腎組織間隙邊推邊剪。這種沿包膜剝離腫瘤的方法在不增加手術(shù)切緣陽(yáng)性率風(fēng)險(xiǎn)情況下，最大限度地保留了正常腎組織，同時(shí)可以減少術(shù)中出血和損傷集合系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。切除浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或多足狀腎腫瘤時(shí)為了避免切緣陽(yáng)性，往往需要多切除正常腎實(shí)質(zhì)，必要時(shí)術(shù)中取切緣組織送冷凍病理檢查。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)3D放大的手術(shù)視野可以讓術(shù)者清晰的辨別腫瘤假包膜與正常腎組織間隙，自由靈活的機(jī)械手可以任意調(diào)整剪刀角度。文獻(xiàn)報(bào)道RAPN治療復(fù)雜性腎腫瘤并沒(méi)有增加手術(shù)切緣陽(yáng)性率風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后切緣陽(yáng)性率控制在0～1%[9, 14, 15]。

從腎功能保護(hù)效果分析，本組研究術(shù)后3個(gè)月eGFR與術(shù)前相比平均下降7.1%，術(shù)前術(shù)后eGFR變化值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.004)。腎功能保護(hù)主要體現(xiàn)在對(duì)殘余腎臟“量”和“質(zhì)”的保護(hù)，精準(zhǔn)的切除腫瘤最大限度保留腎組織，減少缺血灌注損傷及手術(shù)操作對(duì)腎實(shí)質(zhì)的破壞。目前認(rèn)為腎臟殘余體積是影響術(shù)后腎功能變化的主要因素，而相對(duì)于每一例患者腎臟殘余體積相對(duì)固定，腎臟熱缺血時(shí)間卻是可以控制的，腎臟缺血每增加一分鐘，術(shù)后出現(xiàn)急性或者慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)相應(yīng)的增加[16]。本組研究的平均阻斷時(shí)間控制在27 min以?xún)?nèi)，其中有10例患者阻斷時(shí)間超過(guò)30 min。我們平均阻斷時(shí)間與近期文獻(xiàn)報(bào)道的R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分的腎腫瘤行RAPN的阻斷時(shí)間結(jié)果相似[8～10]。腎動(dòng)脈阻斷前充分做好切除和縫合的準(zhǔn)備工作，避免因準(zhǔn)備不充分而延長(zhǎng)缺血時(shí)間。機(jī)器人腹腔鏡下倒刺線縫合結(jié)合使用Hem-o-lok鉚釘避免了打結(jié)過(guò)程，理論上可以減少部分操作時(shí)間。我們的術(shù)者在總結(jié)完成230例RAPN術(shù)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，RAPN在切除和縫合時(shí)可以提供更多的理想角度和方向，特別是在復(fù)雜性腎腫瘤中RAPN在腫瘤切除和腎臟重建相對(duì)LPN容易。一項(xiàng)多中心的研究數(shù)據(jù)也證實(shí)了RAPN組與LPN組相比，在熱缺血時(shí)間方面RAPN組更占優(yōu)勢(shì)[6]。在研究PN熱缺血時(shí)間對(duì)腎功能影響時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為熱缺血時(shí)間應(yīng)當(dāng)控制在25 min之內(nèi)，也有專(zhuān)家提出30 min的警戒線[17]。而我們報(bào)道有10例患者缺血時(shí)間超過(guò)30 min，研究認(rèn)為R.E.N.A.L.評(píng)分越高意味著更長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間[8]，因此高復(fù)雜性腎腫瘤行PN前應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估長(zhǎng)時(shí)間阻斷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)前預(yù)估阻斷時(shí)間超過(guò)30 min的PN患者可以考慮術(shù)中使用降溫阻斷技術(shù)以保護(hù)腎功能。本組報(bào)道中有14例患者采用了機(jī)器人腹腔鏡下原位冰水降溫技術(shù)，我們前期研究結(jié)果顯示該技術(shù)可以將腎臟實(shí)質(zhì)溫度降至20℃左右，從而達(dá)到保護(hù)腎功能保護(hù)的效果[7]。Ramirez等[18]也證實(shí)了機(jī)器人腹腔鏡下降溫阻斷技術(shù)可以有效的保護(hù)術(shù)后腎功能。在腫瘤切除時(shí)避免使用超聲刀、電鉤等高能量切割工具，減少對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞的破壞以保護(hù)腎功能。大創(chuàng)面的腎髓質(zhì)縫合和外層創(chuàng)面關(guān)閉時(shí)多采用連續(xù)縫合法，進(jìn)針時(shí)保持合適的邊距和針距，收線時(shí)保持合適張力，避免因針距過(guò)密或張力過(guò)大壓迫正常腎實(shí)質(zhì)，減少縫合造成的機(jī)械性損傷。

本組研究術(shù)中平均估計(jì)出血量150 ml，總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%(3/38)，1例術(shù)中出血輸血，2例術(shù)后并發(fā)癥均為ClavienⅡ級(jí)，無(wú)一例漏尿并發(fā)癥發(fā)生。平均估計(jì)出血量和總體并發(fā)癥發(fā)生率均低于國(guó)外相似研究[8～10]。Tanagho等[19]分析了5個(gè)中心RAPN圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，其中超過(guò)60%術(shù)后并發(fā)癥Clavien分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分亞組的圍手術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率為23%。如何降低術(shù)中、術(shù)后出血和漏尿并發(fā)癥，我們認(rèn)為有以下幾個(gè)關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)，①確保腎動(dòng)脈完全阻斷：高復(fù)雜性腎腫瘤行PN術(shù)中預(yù)計(jì)出血量大，多采用腎動(dòng)脈單純阻斷，這種阻斷方式可以徹底阻斷患腎血供，減少術(shù)中腎創(chuàng)面出血。因此患者術(shù)前常規(guī)腎臟動(dòng)脈三維重建十分必要，術(shù)前充分評(píng)估腫瘤分支血管供應(yīng)情況，特別注意是否存在過(guò)早腎分支或多根動(dòng)脈供血。新一代達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)具備術(shù)中近紅外熒光顯影技術(shù)，通過(guò)給患者靜脈注射吲哚綠熒光染料，術(shù)中鏡下可以清晰分辨腫瘤界限和血管，特別是該技術(shù)能夠顯影腎臟分支動(dòng)脈。術(shù)中充分游離腎蒂血管，腫瘤如有單獨(dú)分支動(dòng)脈供血，可先切斷分支動(dòng)脈，再阻斷腎臟主動(dòng)脈，夾閉腎動(dòng)脈時(shí)盡量靠近遠(yuǎn)腎端。②避免大血管、集合系統(tǒng)、輸尿管損傷：內(nèi)生型腫瘤深部及腎門(mén)部腫瘤，與大血管、集合系統(tǒng)、輸尿管貼近，在腫瘤切除和縫合時(shí)應(yīng)注意保護(hù)。內(nèi)生型腫瘤深部往往是視野的盲角，確保腫瘤完整切除同時(shí)避免切除過(guò)深，腎門(mén)部創(chuàng)面縫合時(shí)選擇進(jìn)針角度由腎門(mén)向外進(jìn)針。沿腫瘤包膜和腎臟間隙切除腫瘤時(shí)，應(yīng)鈍性分離為主，以適合的力度“輕剝慢挑”，分離過(guò)程中見(jiàn)小血管支時(shí)先行雙極電凝或鈦夾夾閉后切斷。③及時(shí)有效的止血措施：小出血點(diǎn)可以使用雙極電凝或線扎縫合，小血管出血可以使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉，大靜脈出血可適當(dāng)升高氣腹壓力或吸引器壓迫出血口，視野清楚后立即縫合修補(bǔ)，如出血嚴(yán)重，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。根據(jù)縫合情況可適當(dāng)使用止血材料。④精準(zhǔn)牢靠的縫合：縫合時(shí)進(jìn)針?lè)较蚺c腎髓質(zhì)血管成角度進(jìn)針可達(dá)到良好壓迫止血的效果，集合系統(tǒng)損傷時(shí)準(zhǔn)確對(duì)合后再縫合。小而位置深的創(chuàng)面可采用“8”字法縫合出血和集合系統(tǒng)破口，創(chuàng)面關(guān)閉時(shí)保持切口完全對(duì)合，全長(zhǎng)全程對(duì)邊緊密縫合，收緊縫線后Hem-o-lok間斷鉚定并保持合適的張力。松開(kāi)阻斷夾后注意觀察縫合效果，如有滲血，在滲血處加密連續(xù)縫合。PN術(shù)后腎動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥容易被忽視，本組研究雖然術(shù)后無(wú)一例腎動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥發(fā)生，但從我們以往完成的PN術(shù)后觀察的結(jié)果分析認(rèn)為，腎動(dòng)靜脈瘺可發(fā)生在術(shù)后短則2～3 d，長(zhǎng)則1～2個(gè)月，因此術(shù)中、術(shù)后應(yīng)該注意此類(lèi)并發(fā)癥的預(yù)防和發(fā)生。

總結(jié)本組研究，RAPN在R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分的高度復(fù)雜性腎腫瘤中的應(yīng)用是安全可行的，圍手術(shù)期療效確切。本研究局限性在于病例數(shù)較少，并且需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察遠(yuǎn)期腎功能和腫瘤控制效果。

[1]Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol, 2015,67(5):913-924.

[2]Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol, 2009,182(4):1271-1279.

[3]那彥群,葉章群,孫光.2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:4-16.

[4]Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol, 2009,182(3):844-853.

[5]Porpiglia F, Mari A, Bertolo R, et al. Partial nephrectomy in clinical T1b renal tumors: multicenter comparative study of open, laparoscopic and robot-assisted approach (the RECORd project). Urology, 2016,89:45-51.

[6]Zargar H, Allaf ME, Bhayani S, et al. Trifecta and optimal perioperative outcomes of robotic and laparoscopic partial nephrectomy in surgical treatment of small renal masses: a multi-institutional study. BJU Int, 2015,116(3):407-414.

[7]楊波,王林輝,王輝清,等.原位冰水降溫保護(hù)下機(jī)器人輔助孤立腎保留腎單位手術(shù)的初步嘗試. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(9):1035-1037.

[8]Tomaszewski JJ, Smaldone MC, Mehrazin R, et al. Anatomic complexity quantitated by nephrometry score is associated with prolonged warm ischemia time during robotic partial nephrectomy. Urology, 2014,84(2):340-344.

[9]White MA, Haber GP, Autorino R, et al. Outcomes of robotic partial nephrectomy for renal masses with nephrometry score of ≥7. Urology, 2011,77(4):809-813.

[10]Schiavina R, Novara G, Borghesi M, et al. PADUA and R.E.N.A.L. nephrometry scores correlate with perioperative outcomes of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of the Vattikuti Global Quality Initiative in Robotic Urologic Surgery (GQI-RUS) database. BJU Int, 2016.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bju.13628/abstract;jsessionid=AECFFD6B35FD050E19524621E0A3F503.f04t02

[11]高宇,張旭.機(jī)器人腎部分切除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(1):56-62.

[12]Patton MW, Salevitz DA, Tyson MN, et al. Robot-assisted partial nephrectomy for complex renal masses. J Robot Surg, 2016,10(1):27-31.

[13]Minervini A, Ficarra V, Rocco F, et al. Simple enucleation is equivalent to traditional partial nephrectomy for renal cell carcinoma: results of a nonrandomized, retrospective, comparative study. J Urol, 2011,185(5):1604-1610.

[14]Wang Y, Ma X, Huang Q, et al. Comparison of robot-assisted and laparoscopic partial nephrectomy for complex renal tumours with a RENAL nephrometry score ≥7: peri-operative and oncological outcomes. BJU Int, 2016,117(1):126-130.

[15]Long JA, Yakoubi R, Lee B, et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy for complex tumors: comparison of perioperative outcomes. Eur Urol, 2012,61(6):1257-1262.

[16]Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol, 2010,58(3):340-345.

[17]Hung AJ, Cai J, Simmons MN, et al. "Trifecta" in partial nephrectomy. J Urol, 2013,189(1):36-42.

[18]Ramirez D, Caputo PA, Krishnan J, et al. Robot-assisted partial nephrectomy with intracorporeal renal hypothermia using ice slush: step-by-step technique and matched comparison with warm ischaemia. BJU Int, 2016,117(3):531-536.

[19]Tanagho YS, Kaouk JH, Allaf ME, et al. Perioperative complications of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of 886 patients at 5 United States centers. Urology, 2013,81(3):573-579.

Experience of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for renal tumorswith R.E.N.A.L. score ≥10

WangJie1LiangXiaolong1WuZhenjie1LiuJiayi1ShiJiazi1WangWeiping1BaoYi1YeHuamao2LyuChen2XuChuanliang2SunYinghao2HeYi3LiuBing1WangLinhui1

(1Department of Urology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China;2Department of Urology, Changhai Hospital, Second Military Medical University;3Department of Urology, the First Hospital of Jiaxing)

Corresponding author: He Yi, 84748480@qq.com; Liu Bing, 13501616398@163.com; Wang Linhui, wanglinhuicz@163.com

Objective: To evaluate the safety, feasibility and efficacy of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy (RAPN) in treating renal tumors with R.E.N.A.L. score ≥10. Methods: All patients receiving RAPN by the same surgeon during May 2012 and Feb 2016 were reviewed. Among them, 38 patients with high complex renal tumors (R.E.N.A.L. score ≥10) were enrolled in this study. The male/female ratio was 26/12 with a mean age of 51.0±11.9 (19-72) years. The mean body mass index was 25.2±3.4 (19.6-35.2) kg/m2, and the mean ASA score was 1.91±1.03 (1 to 2). All tumors were solitary including 16 on the left and 22 on the right. The mean diameter was 4.27±2.27 (2-16) cm. There were 31 cases and 7 cases with R.E.N.A.L. score 10 points and 11 points respectively. The mean preoperative estimated glomerular filtration rate was 97.9±24.3 (69.8-131.4) mL·min-1·1.73 m-2. Results: All procedures were completed successfully except one conversion to open surgery for intraoperative bleeding. The mean operation time was 208.8±46.5 (105-308) min, ischemia time was 26.6±7.4 (14-49) min, and estimated blood loss was 150.3±115.5 (10-600) mL. The mean postoperative hospital stay was 14.4±3.6 (9-25) days. The overall rate of blood transfusion was 5.3% (2/38) and the complication rate was 7.9% (3/38). No positive surgical margin was observed. Postoperative pathology results revealed 32 renal clear cell carcinomas, 1 chromophobe renal cell carcinoma, 1 TFE-3 fusion gene related renal cell carcinoma renal cell carcinoma and 4 angiomyolipomas. The meane eGFR decreased by 7.1% three months after operation with a significant difference compared to preoperativee eGFR (P<0.004). All patients had no local recurrence or distant metastasis during a mean follow-up period of 27.8±9.7 (9-51) months. Conclusions: Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy is safe and effective for high-complexity renal tumors with R.E.N.A.L. ≥10.

robotics; partial nephrectomy; scoring system; laparoscopy

何屹，84748480@qq.com； 劉冰，13501616398@163.com；王林輝，wanglinhuicz@163.com

2016-12-01

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.003

上海市領(lǐng)軍人才計(jì)劃項(xiàng)目(2013046)；國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81272817，81172447)，上海市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(11ZR1447800)；上海市青年科技英才揚(yáng)帆計(jì)劃(16YF1403600)；軍隊(duì)青年培育項(xiàng)目(15QNP057)

△共同第一作者