閉式體外循環(huán)下二次心臟手術(shù)的護理

萬珍 劉萍

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院心胸血管外科，江蘇 南京 210006)

閉式體外循環(huán)下二次心臟手術(shù)的護理

萬珍 劉萍

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院心胸血管外科，江蘇 南京 210006)

目的 總結(jié)閉式體外循環(huán)下行二次心臟手術(shù)的圍術(shù)期護理要點。方法 回顧性分析58例閉式體外循環(huán)下行二次心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的護理過程。結(jié)果 58例患者均采取正中開胸、閉式體外循環(huán)，1例術(shù)后第3天發(fā)生低心排綜合癥死亡，其余均康復出院。結(jié)論 正確及時實施系統(tǒng)的、有預見性的優(yōu)質(zhì)護理，可舒緩患者心理壓力，減輕疼痛，是保證二次心臟手術(shù)成功的關(guān)鍵。

閉式體外循環(huán)； 二次心臟手術(shù)； 圍手術(shù)期； 護理

Closed extracorporeal circulation; The second heart surgery; Peri-operative period; Nursing

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日益提高，心臟手術(shù)的廣泛開展，需二次行開胸心臟手術(shù)的患者也日趨增多。研究[1]顯示,二次心臟手術(shù)占心臟手術(shù)總數(shù)的10%～20%。如瓣膜置換術(shù)后的并發(fā)癥(瓣周漏)、先天性心臟病術(shù)后的遠期并發(fā)癥、復雜先天性心臟病的分期手術(shù)、冠脈搭橋術(shù)后橋血管的再狹窄、生物瓣膜置換術(shù)后的失功等疾病均需要二次開胸手術(shù)[2]。該類患者病程長，術(shù)前心功能差，全身狀況不穩(wěn)定，心臟周圍組織粘連及常見的瓣膜衰敗后產(chǎn)生的肺動脈高壓等，使手術(shù)操作更加困難，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較第一次手術(shù)高[3]。筆者結(jié)合2013年1月-2015年12月在我中心行閉式體外循環(huán)下二次心臟手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)58例患者圍手術(shù)期的護理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例患者，男32例，女26例，年齡(48±10)歲，體質(zhì)量(67.2±5.1)kg，二次手術(shù)距第一次手術(shù)1～19年。其中單純二尖瓣置換術(shù)40例，法諾式四聯(lián)癥根治術(shù)后殘余漏補片修補術(shù)2例，法諾式四聯(lián)癥根治術(shù)后肺動脈瓣狹窄糾治2例，機械瓣置換瓣周漏行間斷縫合修補1例，冠脈搭橋術(shù)后再狹窄再次行冠脈旁路移植術(shù)5例，原有冠脈病變加重行橈動脈旁路移植術(shù)5例，主動脈弓替換加象鼻手術(shù)3例。全組合并有中-重度三尖瓣關(guān)閉不全者19例，同期行三尖瓣成形或置換術(shù)。合并有左房血栓者6例，同期行左房血栓清除術(shù)。合并左室室壁瘤3例，同期行室壁瘤切除術(shù)。根據(jù)美國NYHA心功能分級標準，本組患者二次手術(shù)前心功能Ⅱ級1例，心功能Ⅲ級33例，心功能Ⅳ級24例。術(shù)后發(fā)生房顫21例，其它類型心律失常14例，低心排1例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在靜吸復合麻醉，閉式體外循環(huán)(即在開胸前經(jīng)股動靜脈及右頸內(nèi)靜脈完成體外循環(huán)的建立)，胸骨正中切口，中低溫(鼻咽溫25～30 ℃)，心臟停跳下進行手術(shù)。二次心臟手術(shù)的難題是心臟術(shù)后心包粘連所致的解剖關(guān)系不清導致分離困難，此外二次手術(shù)創(chuàng)面大、出血多、手術(shù)時間長及鋸開胸骨時，對心臟和縱隔組織同樣可造成損傷[4-5]。本組3例進胸后發(fā)現(xiàn)心包與縱隔粘連，立即開始轉(zhuǎn)流，然后再游離右房完成手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組58例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中平均主動脈阻斷時間(111.4±58.4)min，術(shù)后蘇醒時間平均(9.5±4.2)h，總住院時間(15±6.4)d，1例患者于術(shù)后第3天因低心排綜合征死亡，其余患者均痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 病情觀察 本組均為心臟手術(shù)后患者,且存在不同程度心功能不全現(xiàn)象。故在二次手術(shù)前病情的觀察、生命體征的監(jiān)測尤為重要，防止發(fā)生惡性心律失常、體位性低血壓致跌倒墜床等事件。遵醫(yī)囑監(jiān)測患者心率、心律、血壓、血氧飽和度、血電解質(zhì)、24 h出入量等。嚴密進行液體管理，瓣膜置換術(shù)后且合并心功能不全的患者應控制輸液量及速度，并限制飲水量，以免增加心臟前負荷，誘發(fā)心衰。心功能Ⅳ級患者應絕對臥床。

2.1.2 充分的術(shù)前準備 指導或必要時陪同患者完成相關(guān)檢查。如：心臟增強CT、心臟彩色多普勒超聲、心電圖等。注意心功能Ⅳ級患者需絕對臥床，應盡可能安排床邊檢查。遵醫(yī)囑進行血氣分析、血常規(guī)、大生化、凝血常規(guī)等檢查。注意血氣分析應在5 min內(nèi)送檢。做好皮試、交叉配血、備血等準備工作。心臟手術(shù)備皮范圍常規(guī)是前后過腋中線，上至鎖骨及上臂上1/3，下過肋緣。由于本組患者采用閉式體外循環(huán)，需行腹股溝縱切口，故備皮范圍還應加上上至平臍，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，并剃凈陰毛。冠脈搭橋手術(shù)患者還應進行雙上肢及雙下肢的備皮。操作時注意觀察第一次手術(shù)傷口的愈合情況，避開突起的疤痕組織，以免刮傷。囑患者戒煙酒，防止上呼吸道感染。測量體質(zhì)量、身高。術(shù)前一周開始進行咳嗽、咳痰、深呼吸方法的訓練及腹式呼吸、縮唇呼氣方法的指導。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 維持血流動力學平穩(wěn) 低心排血量綜合征是二尖瓣瓣膜再次置換術(shù)后最常見、也是最早的并發(fā)癥與死亡原因之一，早期病死率明顯高于首次心臟手術(shù)[6]。本組患者術(shù)后常規(guī)放置S-G漂浮導管，監(jiān)測心排血量(CO)、心指數(shù)(CI)、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔嵌壓(PAWP)。予橈動脈置管監(jiān)測動脈血壓(ABP)。此類患者應在術(shù)前充分評估危險因素，術(shù)中加強心肌保護，盡量縮短CPB時間及阻斷時間。根據(jù)有創(chuàng)監(jiān)測指標進行血管活性藥的使用及液體的管理。同時密切觀察心律、心率、血氧飽和度、神志、末梢循環(huán)情況及皮膚溫度、色澤，及時發(fā)現(xiàn)低心排先兆：CO下降、心率增快、脈搏細數(shù)、ABP下降，患者煩躁不安，肢體厥冷或出現(xiàn)花斑。此時應立即報告醫(yī)生共同處理，根據(jù)CVP補足血容量的同時，遵醫(yī)囑給予多巴胺、多巴酚丁胺5～20 μg/(kg·min),腎上腺素0.01 μg/(kg·min),米力農(nóng)0.375～0.75 μg/(kg·min)勻速靜脈泵入。如中心溫度高而末梢循環(huán)差，肢端濕冷時，遵醫(yī)囑予小劑量硝普鈉持續(xù)靜脈泵入，以擴張外周血管。保證藥物配制及時、準確，由中心靜脈給藥，更換藥液時動作快速熟練，不可使藥液中斷時間過長。液體的補給應使用輸液泵，并應避免與血管活性藥使用同一靜脈通路。

2.2.2 心律失常的觀察及呼吸功能的監(jiān)測 體外循環(huán)造成的損傷，會使細胞內(nèi)大量鉀離子外溢，加之長期服用利尿劑，均會引起不同程度的電解質(zhì)紊亂，尤以低鉀血癥多見，從而導致各種心律失常的發(fā)生。故術(shù)后應遵醫(yī)囑及時正確地進行血電解質(zhì)的監(jiān)測，尤其關(guān)注血鉀離子濃度。 嚴密進行呼吸功能的監(jiān)測，關(guān)注患者呼吸頻率及末梢血氧飽和度變化，遵醫(yī)囑進行血氣分析，每2h進行胸部叩擊，指導患者正確咳嗽、排痰及進行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉。本組患者均為二次開胸，胸部傷口創(chuàng)傷大。故在進行胸部叩擊時應避免過度用力，胸部捆扎多頭帶保護，并在咳嗽時囑患者雙手交叉抱肩以保護創(chuàng)口。

2.2.3 引流管的護理及腎功能的維護 詳細交接引流管的種類、刻度、引流液的量、色及性狀。當引流增多，大于200 mL/h、色鮮紅、管道溫熱，或出現(xiàn)血凝塊時應警惕活動性出血的可能，及時匯報醫(yī)生緊急處理。術(shù)后48 h內(nèi)每2h擠捏管道，觀察管道內(nèi)水柱波動情況，評估管道的通暢性，心包引流管應尤為關(guān)注，防止引流不暢導致心包填塞。引流瓶內(nèi)液體超過1 000 mL時予以更換，注意無菌操作及保持管道的密閉。本組患者平均拔管時間2～5 d，術(shù)后48 h引流量220～1 060 mL。體外循環(huán)會對紅細胞造成破壞，繼而可能導致腎功能的損害，從而產(chǎn)生血紅蛋白尿及腎功能不全。術(shù)后24 h內(nèi)應每小時觀察及記錄尿量、尿色。遵醫(yī)囑送檢尿常規(guī)、監(jiān)測腎功能八項。對于二次瓣膜置換的患者，應遵醫(yī)囑予小劑量2～5 μg/(kg·min)多巴胺持續(xù)靜脈泵入，以強心利尿、擴張腎動脈。并予小劑量利尿劑使用，及時評估利尿效果。

2.2.4 術(shù)后抗凝的護理 二次瓣膜置換患者術(shù)后需抗凝3～6個月或終身抗凝。正規(guī)抗凝至關(guān)重要,是提高遠期生存質(zhì)量的關(guān)鍵。我中心一般術(shù)后24～48 h拔除引流管后開始抗凝，給予華法林口服。定時檢查血漿凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血酶原時間(APTT)，根據(jù)PT值調(diào)整華法林劑量。使PT值維持在正常值的1.5～2倍，國際標準化值(INR)控制在2～3之間。其間注意觀察有無鼻出血、皮膚黏膜出血點、牙齦出血、便血、尿血、女性患者月經(jīng)量增多等出血傾向。還應觀察神志、有無肢體麻木、頭暈頭痛等現(xiàn)象，警惕抗凝不足導致的血栓形成。出院宣教應將抗凝知識作為重點，發(fā)給患者專用切藥器分取藥品，確保劑量準確。提供抗凝知識手冊，指導患者查閱，以避免干擾抗凝效果的藥物或食物。教會患者觀察出血傾向及血栓等并發(fā)癥前兆。

2.2.5 下肢并發(fā)癥的觀察及預防 本組所有患者均經(jīng)股動、靜脈及右頸內(nèi)靜脈插管行閉式體外循環(huán)，易發(fā)生下肢并發(fā)癥。表現(xiàn)為下肢腫脹、花斑、皮溫低、足背動脈搏動減弱或消失，嚴重者可發(fā)生肢體缺血壞死。因此，術(shù)前應充分評估，行下肢血管超聲，選擇血管條件好的部位進行插管。術(shù)后每小時觸摸足背動脈搏動，觀察有無肢體缺血征兆，以軟枕抬高患肢，注意保暖。遵醫(yī)囑使用促進末梢循環(huán)的藥物。

2.2.6 疼痛及傷口的護理 本組所有患者均經(jīng)二次開胸，創(chuàng)傷大、疼痛感強烈。術(shù)后患者清醒后即予面部表情評分法進行疼痛評分，遵醫(yī)囑給予止痛劑或自控鎮(zhèn)痛裝置，及時心理疏導。拔除氣管插管后可予五點口述評分法再次進行評分。及時觀察止痛效果。予多頭帶捆扎固定胸骨，并囑患者在咳嗽時環(huán)抱軟枕或雙手交叉抱肩以減輕胸部震動造成的傷口疼痛?？捎?0°～40°角翻身側(cè)臥并以R型墊支撐后背，可促進舒適、減輕疼痛、保護傷口。

3 小結(jié)

二次開胸心臟手術(shù)無論風險亦或技術(shù)難度均高于首次手術(shù)。且術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高。充分的術(shù)前準備、術(shù)中有效的監(jiān)測、術(shù)后嚴密的護理，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率。

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萬珍(1982-)，女，江蘇南京，本科，護師，從事臨床護理工作

劉萍，E-mail：liuping0109@163.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.019

2016-11-23)