神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染預(yù)防及護(hù)理的研究進(jìn)展

宋伊 張晴

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院神經(jīng)外科,上海 201907)

·綜 述·

神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染預(yù)防及護(hù)理的研究進(jìn)展

宋伊 張晴

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院神經(jīng)外科,上海 201907)

神經(jīng)外科； 術(shù)后感染； 預(yù)防； 護(hù)理

Neurosurgery; Postoperative infection; Prevention; Nursing

顱內(nèi)感染(Intracranial infection，ICI)是神經(jīng)外科顱腦術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，直接影響患者的預(yù)后效果和康復(fù)質(zhì)量。國外報(bào)道顱腦術(shù)后感染率為2%～9%[1]。其國內(nèi)發(fā)生率約為1.40%～3.71%[2-3]。神經(jīng)外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室之一，由于患者病情重、侵入性操作多、手術(shù)復(fù)雜、住院時(shí)間長等原因，導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染。針對(duì)術(shù)后發(fā)生的顱內(nèi)感染的因素，臨床干預(yù)手法較單一，但文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，對(duì)顱內(nèi)感染預(yù)防及治療的護(hù)理研究文獻(xiàn)具有一定的數(shù)量，其普遍在早期的共性化護(hù)理基礎(chǔ)上，展開依據(jù)患者情況的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)對(duì)感染的控制。因此，為使臨床護(hù)士優(yōu)化其護(hù)理方法以及流程，本文對(duì)感染的危險(xiǎn)因素、護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，為臨床護(hù)理工作以及深入相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，對(duì)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析具有較高質(zhì)量的文獻(xiàn)薈萃研究，進(jìn)一步反映了明確危險(xiǎn)因素在確認(rèn)患者感染因素中的重要性。趙航等[4]對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，得出10個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)危險(xiǎn)因素，其排序由強(qiáng)到弱分別是腦脊液漏、腦室外引流、手術(shù)部位為幕下手術(shù)、糖尿病、手術(shù)性質(zhì)為顯微鏡手術(shù)、切口類型為污染切口、手術(shù)時(shí)機(jī)為急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>4 h。宋開義等[5]對(duì)479例接受開顱手術(shù)的顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)幕上腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染率( 8.53% ) 低于幕下腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染率( 35.87% ) ，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)不同手術(shù)部位的患者，其感染觀察頻次可能根據(jù)其情況進(jìn)行調(diào)整。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防患者感染的護(hù)理

2.1.1 健康宣教 六步洗手法的健康宣教在術(shù)前護(hù)理中必不可少，經(jīng)大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員每日工作的時(shí)候如嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行操作，其手部的細(xì)菌檢出率可降低高達(dá)90%，同時(shí)醫(yī)院感染發(fā)生率可以降低25%～50%[6-7]。因此，在患者入院時(shí)加強(qiáng)相關(guān)方面的健康宣教是有必要的，不僅以患者為健康宣教的對(duì)象，更將范圍擴(kuò)展到對(duì)其家人，尤其以主要照顧者為重點(diǎn)宣教對(duì)象的宣教。目前，醫(yī)院護(hù)理人員手衛(wèi)生的操作流程，以六步洗手法為主，同時(shí)建立健全完善的醫(yī)院感染制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，加強(qiáng)患者及家屬的手衛(wèi)生宣教，護(hù)士監(jiān)督患者及家屬手衛(wèi)生執(zhí)行情況，護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

2.1.2 藥物護(hù)理 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)頒布的《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》明確指出，開顱手術(shù)作為清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大且涉及重要器官，具有預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)證；美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)(ASHP)應(yīng)用指南也推薦神經(jīng)外科清潔手術(shù)應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物(A級(jí)推薦)[8-9]。這是因?yàn)榇罅垦C醫(yī)學(xué)證據(jù)[10-11]表明：預(yù)防性使用抗菌藥物可顯著降低神經(jīng)外科清潔手術(shù)手術(shù)部位感染的發(fā)生率。

2.1.3 術(shù)中護(hù)理 開顱手術(shù)破壞了正常顱腦保護(hù)屏障，使顱腦組織與外界直接接觸，而腦內(nèi)防御系統(tǒng)薄弱，無抵抗感染的Igm和吞噬細(xì)胞，易受到外界病原體入侵[12]。手術(shù)持續(xù)時(shí)間是影響術(shù)后感染一項(xiàng)重要因素，手術(shù)時(shí)長取決于在手術(shù)全程及護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，從術(shù)前到術(shù)中再到術(shù)后，環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可影響到手術(shù)進(jìn)展，延長手術(shù)時(shí)間，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中配合嫻熟，職責(zé)分工明確，各環(huán)節(jié)銜接緊密，將人為因素干擾降至最低，是縮短手術(shù)時(shí)長，降低術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的重要措施[13]。

2.1.4 術(shù)后觀察 對(duì)于神經(jīng)外科護(hù)理研究已相當(dāng)成熟，常規(guī)觀察如下：(1)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，如有體溫升高者，立即通知醫(yī)生，先予患者物理降溫。(2)重視導(dǎo)管無菌：術(shù)后帶導(dǎo)管的患者，需加強(qiáng)導(dǎo)管干預(yù)，保持引流通暢，以防折疊、受壓、扭曲、脫出?；颊叻頃r(shí)，避免引流管位置高于切口，以防出現(xiàn)引流液逆流的情況。對(duì)引流液的性質(zhì)密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報(bào)告。(3)嚴(yán)格無菌操作：規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，對(duì)于留置導(dǎo)尿患者2次/d導(dǎo)尿管護(hù)理。導(dǎo)管滲血、卷邊，及時(shí)更換，保證清潔無菌。(4)切口感染干預(yù)：密切觀察患者傷口皮膚情況，如有紅、腫、膿等情況，立即通知醫(yī)生。(5)強(qiáng)化院感觀念：醫(yī)護(hù)人員對(duì)消毒滅菌方法、隔離技術(shù)、手衛(wèi)生方法等相關(guān)技能必須嚴(yán)格掌握[14-15]。有學(xué)者[16]對(duì)神外患者術(shù)后做以上的綜合預(yù)防護(hù)理，發(fā)現(xiàn)其降低了科室患者術(shù)后的感染率。

2.2 感染患者的護(hù)理 對(duì)于神經(jīng)外科而言，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，尤其是顱內(nèi)感染的護(hù)理及干預(yù)尤為重要。不同的感染發(fā)生部位采用相對(duì)應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)(顱內(nèi)[17]、肺部[18]、泌尿系統(tǒng)[19]、胃腸道以及多部位[20])。首先配合患者體溫，采用病原學(xué)檢查,對(duì)腦脊液、痰液、血液、尿液以及糞便等各項(xiàng)質(zhì)量進(jìn)行分析?；颊呷舫霈F(xiàn)幾日高燒不退的情況，可先于醫(yī)生做腦膜刺激征的檢查來判斷是否為顱內(nèi)細(xì)菌感染，早期對(duì)患者進(jìn)行腦膜刺激征檢查，患者出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征、克氏征、高熱、頭痛等癥狀，立即通知醫(yī)生，對(duì)于高熱不退患者，及早性腰大池穿刺引流。朱司泉[21]研究表明：術(shù)后顱內(nèi)感染與腦膜刺激征有關(guān)。就臨床體征而言，主要是腦膜刺激征陽性，一般只要有顱內(nèi)感染的患者均有不同程度的腦膜刺激征陽性的表現(xiàn)。腦膜刺激征是腦膜病變引起的一系列癥狀，一般包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig、Brudzinski征。吳煒[22]研究早期發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，試用吻膝試驗(yàn)和坐位低頭試驗(yàn)檢查225例患者，并對(duì)部分病例作同步取腦脊液檢測(cè)驗(yàn)證，提示對(duì)患者早期腦膜刺激征的發(fā)現(xiàn)具有臨床實(shí)用價(jià)值。以護(hù)理人員的角度，在護(hù)理術(shù)后患者時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)體溫有上升，除去常規(guī)護(hù)理，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行腦膜刺激征的護(hù)理體格檢查、判斷結(jié)果，如有陽性體征，立即通知醫(yī)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的效果[23]。對(duì)已感染的患者，針對(duì)不同部位，不同菌群的感染，在保證遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗菌藥物治療的同時(shí)，采用不同的護(hù)理干預(yù)。

2.3 護(hù)理管理在患者預(yù)防感染中的應(yīng)用 目前，國內(nèi)已有學(xué)者[24-25]針對(duì)顱內(nèi)感染術(shù)后護(hù)理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、品管圈活動(dòng)，以降低感染發(fā)生率。多數(shù)是客觀或難以避免的因素，通過護(hù)理干預(yù)收效甚微，在干預(yù)術(shù)后顱內(nèi)感染護(hù)理方面值得進(jìn)一步深思，是否有更好的護(hù)理措施。

3 小結(jié)

目前研究已較明確了神經(jīng)外科患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高手術(shù)及圍手術(shù)期無菌觀念，科學(xué)地監(jiān)控術(shù)后感染率。在患者管理方面，加強(qiáng)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，可降低術(shù)后感染發(fā)生率，在保證患者安全的前提下，合理規(guī)范使用抗菌藥物，為順利康復(fù)提供良好條件，并增強(qiáng)患者護(hù)理滿意度，提高護(hù)理水平，可有效維護(hù)患者權(quán)益和醫(yī)院、社會(huì)效益，具有非常重要的實(shí)施價(jià)值。對(duì)于護(hù)士提早進(jìn)行腦膜刺激征檢查來判斷患者是否顱內(nèi)感染這一論點(diǎn)國內(nèi)外研究甚少，有待進(jìn)一步綜合各方面因素及原因考證，有效的護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防外科術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于促進(jìn)病情康復(fù)進(jìn)程和改善預(yù)后具有重要意義。

[1] 徐明,史中華,唐明忠，等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測(cè)[J].北京醫(yī)學(xué),2007,23(10): 583-586.

[2] 羅永春，秦家振，張洪鈿，等.后顱窩開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)防及治療[J].中國醫(yī)師雜志，2010,33(14)：16-18.

[3] Jacobs DG ，Westerband A.Antibiotic prophylaxis for in pressure monitors[J].J Natl Med Assoc ,1998,90(7) :417-423.

[4] 趙航，劉天戟，李桂杰.神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Meta分析[J] .中國老年病學(xué)，2014，34(22) : 6337-6338.

[5] 宋開義，王慧琪，劉文慶等.顱內(nèi)不同部位腫瘤切除術(shù)后感染率的差異性探討[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(5)：573-575.

[6] 李煥芝，毛乾國，付建國，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及改進(jìn)對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012，22(9)：1858-1859.

[7] 周廣紅，劉思瑋，張曉輝，等.國內(nèi)護(hù)理人員手衛(wèi)生感染的現(xiàn)狀及處理對(duì)策[J]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(14)：3357-3360.

[8] American Society of Health-System Pharmacists.ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery[J].AmJ Health Syst Pharm，1999，56(18)：1839-1888.

[9] Bratzler DW，Dellingcr EP，Olsen KM，et al.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J].Surg Infect(Larehmt)，2013，14(1)：73-156.

[10] Barker FG 2nd.Efficacy of prophylactic antibiotics for cranio-tomy：analysis[J].Neurosurgery，1994，35(3)：484-490.

[11] Barker FG 2nd.Efficacy of prophylactic antibiotics against meningitis after craniotomy：A Meta-analysis[J].Neurosurgery，2007，60(5)：887-894.

[12] 王青山，閆金偉，劉道兵，等.不同切口保護(hù)措施對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)感染的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24(6)：43-44.

[13] 王崢贏，李麗娟，孫艷杰.神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)長與預(yù)防顱內(nèi)感染的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016,18(6),632-634.

[14] 孫云香.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后感染護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016,32(15)：155-157.

[15] 王紅霞，于麗.強(qiáng)化護(hù)理管理在外科術(shù)后感染預(yù)防中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2015,13(21)：265-266.

[16] 崔艷萍.綜合護(hù)理管理干預(yù)在外科術(shù)后感染預(yù)防中的應(yīng)用[J].中外女性健康研究,2015(6): 144-144.

[17] Norheim F,Gjelstad IM,Hjorth M,et al.Molecular nutritionresearch: The modern way of performing nutritional science[J].Nutrients,2012,4(12):168-170.

[18] 全國肺部感染學(xué)術(shù)研討會(huì).醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,13(6):372.

[19] 王健,方玲妹,李奕萍.尿路感染病原菌及其耐藥性的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(1):125-126.

[20] 鐘天安,王建奇,姚鵬飛，等.重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍防治與胃腸道感染的相關(guān)性及對(duì)策[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(8):823-825.

[21] 朱司泉，王增亮，徐丹書,等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)感染的診療研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014.24(2)：441-443.

[22] 吳煒.吻膝試驗(yàn)和坐位低頭試驗(yàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)早期腦膜刺激征的臨床研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,31(5):514-516.

[23] 俞美定,周仁菊,朱艷.神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(13): 1233-1234.

[24] 王佳，陳靜.探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后感染護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].飲食保健,2016,3(3)：63.

[25] 李靜，田麗，李想，等.品管圈活動(dòng)在降低術(shù)后感染中的應(yīng)用[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013,48(4)：556-559.

上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：2015ZB0301)

宋伊(1991-)，女，上海，本科，護(hù)師，從事神經(jīng)外科護(hù)理工作

張晴，E-mail：918147701@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.009

2016-12-28)