預(yù)防留置尿管相關(guān)性尿路感染的護(hù)理研究進(jìn)展

顧淑芳 孫娜 王雪萌 蘇麗紅 劉慧

(1.天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 CCU，天津 300457；2.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070)

預(yù)防留置尿管相關(guān)性尿路感染的護(hù)理研究進(jìn)展

顧淑芳1孫娜1王雪萌1蘇麗紅1劉慧2

(1.天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 CCU，天津 300457；2.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070)

留置尿管； 相關(guān)性尿路感染； 護(hù)理

Indwelling urinary catheter； Associated urinary tract infection； Nursing

留置尿管是指將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插進(jìn)膀胱，使尿液經(jīng)導(dǎo)尿管自膀胱流出，是臨床診療中常見(jiàn)的護(hù)理操作技術(shù)之一[1]，目的是解除排尿障礙、減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量，是診斷、治療各種急、危、重癥病人的必要護(hù)理措施。留置尿管相關(guān)性尿路感染是留置尿管所引起的泌尿系統(tǒng)的感染，通過(guò)近幾年臨床實(shí)踐來(lái)看，留置尿管相關(guān)性尿路感染率在逐漸增加，在中國(guó)占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%[2]，在美國(guó)占醫(yī)院感染的34%[3]。針對(duì)這種現(xiàn)況，預(yù)防留置尿管相關(guān)性尿路感染的護(hù)理顯得尤為重要。筆者從導(dǎo)尿操作時(shí)尿道口的消毒、留置尿管期間的護(hù)理、尿管的固定這三方面對(duì)預(yù)防留置尿管相關(guān)性尿路感染的護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為廣大的護(hù)理人員在臨床工作中提供有利的依據(jù)。

1 導(dǎo)尿操作時(shí)尿道口的消毒

我國(guó)教科書(shū)上，導(dǎo)尿操作時(shí)分兩次應(yīng)用0.5%碘伏消毒液擦洗尿道口及周?chē)M織[4]。但Panknin等[5]推薦外陰部不清潔的情況下用肥皂和流動(dòng)水沖洗，外陰部清潔時(shí)，尿管插入時(shí)尿道口不需要消毒。Webster等[6]對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)消毒尿道口周?chē)淖龇ú](méi)有減少尿路感染的發(fā)生率，可能是沒(méi)有用的，對(duì)尿管插入前用水沖洗和消毒藥擦洗，沒(méi)有尿路感染率差別的報(bào)告。Cheung等[7]研究結(jié)果顯示用無(wú)菌水來(lái)清洗尿道周?chē)鷧^(qū)域后直接插入尿管不會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，但這種觀(guān)點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議，導(dǎo)尿技能要求無(wú)菌操作是必要的[8]。我國(guó)也在不斷地改進(jìn)導(dǎo)尿消毒方式，相關(guān)研究[9-12]報(bào)告均顯示，尿管插入前只給予一次0.5%碘伏消毒尿道口是安全可行的。

2 留置尿管期間的護(hù)理

2.1 尿道口的護(hù)理 留置尿管患者逆行感染的細(xì)菌主要通過(guò)導(dǎo)尿管與尿道口連接處進(jìn)入膀胱，因此，做好會(huì)陰部護(hù)理對(duì)防治尿路感染有重要意義。周如女等[13]通過(guò)對(duì)84例留置尿管患者均常規(guī)采用10%聚維酮碘溶液消毒尿道口，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上，局部噴灑改性幾丁質(zhì)噴霧劑于導(dǎo)尿管與尿道口的吻合處，結(jié)果顯示，觀(guān)察組和對(duì)照組細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率分別為30.95%、47.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.212，P<0.05)。張桂鳳[14]臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，用0.5%洗必泰和0.9%生理鹽水擦洗尿道口，對(duì)尿路感染的影響沒(méi)有顯著差異(P>0.05)，用生理鹽水擦洗尿道口，能保持尿道口周?chē)鍧?，而且不增加尿路感染的機(jī)會(huì)。留建妹[15]通過(guò)對(duì)120例住院留置尿管的患者分別采用0.5%碘伏與0.1%新潔爾滅做會(huì)陰護(hù)理，觀(guān)察組菌尿陽(yáng)性率低于對(duì)照組(P<0.05),菌尿遞增率也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果顯示0.5%碘伏較0.1%新潔爾滅更能預(yù)防留置尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生。馬池芬等[16]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示:消毒液與非消毒液兩種護(hù)理方法在預(yù)防菌尿發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.25，95%CI(0.75,2.08),P=0.39]，表明使用消毒液清洗尿道口，并不能更有效地預(yù)防留置尿管所致相關(guān)性尿路感染。對(duì)留置尿管的患者不管采用何種消毒液，雖起到一定的清潔消毒效果，但影響皮膚表面的酸堿平衡，從而導(dǎo)致尿道口的正常菌群失衡，降低自身的抗感染能力，會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)皮膚過(guò)敏的現(xiàn)象。國(guó)外學(xué)者早期研究建議，每天用清潔水清洗尿道口，而不必使用任何消毒液[17]。這種觀(guān)點(diǎn)逐漸被臨床工作者所證實(shí)，采用清水擦洗的效果會(huì)更好[18-20]，不僅能增加患者舒適度，而且對(duì)皮膚無(wú)不良刺激，更不會(huì)增加尿路感染機(jī)會(huì)。

2.2 尿管更換的時(shí)間 對(duì)于留置尿管患者，為了預(yù)防感染的目的，定時(shí)更換尿管，但臨床尿管更換頻率在教科書(shū)及眾多文獻(xiàn)中的報(bào)道各不相同[21]，更換導(dǎo)尿管不但給患者帶來(lái)痛苦，同時(shí)還增加了尿道感染的可能性，因此關(guān)于更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間，被越來(lái)越多的臨床工作者所重視。橡膠導(dǎo)尿管是20世紀(jì)80年代使用，現(xiàn)在已經(jīng)被硅膠導(dǎo)尿管所取代?！蹲o(hù)理基礎(chǔ)技術(shù)》[5]規(guī)定留置橡膠導(dǎo)尿管的患者可每周更換1次導(dǎo)尿管，但硅膠尿管在教材上并沒(méi)有明確指出更換時(shí)間。李曉燕等[22]運(yùn)用循證護(hù)理對(duì)國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究進(jìn)行分析，得出結(jié)論，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者尿液pH值，pH>6.8為高危堵塞，每2周更換1次導(dǎo)尿管；pH<6.7為非堵塞類(lèi)，每4周更換1次導(dǎo)尿管。馮紹杰等[23]研究顯示留置硅膠尿管患者每4周更換1次為宜，這與張榮等[21]研究者對(duì)國(guó)內(nèi)硅膠導(dǎo)尿管更換時(shí)間的Meta分析結(jié)果一致。但美國(guó)感染病學(xué)會(huì)國(guó)際臨床實(shí)踐指南指出[24]，不推薦長(zhǎng)期導(dǎo)尿的患者常規(guī)更換導(dǎo)尿管，只在導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞時(shí)才更換。

2.3 集尿袋更換時(shí)間 尿路感染屬于逆行感染，導(dǎo)尿管腔內(nèi)的逆行感染的病原菌多來(lái)自于集尿袋系統(tǒng)，留置尿管患者如果長(zhǎng)時(shí)間不更換集尿袋，會(huì)發(fā)生結(jié)晶、渾濁、堵塞等問(wèn)題，導(dǎo)致病菌逆行感染，因此對(duì)集尿袋應(yīng)進(jìn)行適時(shí)更換[25]。目前臨床使用的集尿袋有兩種，普通集尿袋和抗迫流集尿袋。教科書(shū)[5]上規(guī)定普通集尿袋每日更換一次，但臨床工作者從患者角度出發(fā)，為降低費(fèi)用又減少尿路感染的發(fā)生率、做了大量研究。畢默佳[26]采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)集尿袋更換時(shí)間進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示集尿袋每天更換與每3 d更換、每3 d更換與每周更換、每天更換與每周更換發(fā)生泌尿系感染的OR值分別為2.31[95CI(1.45，3.68)，P=0.0004]、0.54[95CI(0.32，0.92)，P=0.023、1.33[95%CI(0.91，1.95)，P=0.14]，建議更換集尿袋的最佳時(shí)間每3 d更換1次。劉聰云[27]對(duì)144例留置尿管患者分別于1日、每周2次、7日更換集尿袋，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，集尿袋的更換頻次為每周2次時(shí)，尿路感染的可能性0較低?？蛊攘骷虼羌虼c尿管的接頭處有一抗返流裝置，能有效地阻止尿液的反流，降低尿路逆行感染，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但抗反流集尿袋的使用尚無(wú)明確規(guī)范，僅在外包裝上明確說(shuō)明更換時(shí)間為每周1次，林雪英[28]研究結(jié)果證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)，抗返流集尿袋于每周更換1次，泌尿系感染發(fā)生率在導(dǎo)尿后第3、7、14天均低于普通集尿袋?，F(xiàn)國(guó)外發(fā)明一種預(yù)先連接好的尿管，這種尿管在無(wú)菌條件下完成全部連接過(guò)程，不需要再將引流袋連接到尿管上，研究者發(fā)現(xiàn)這種封閉的系統(tǒng)可以降低41%的尿管相關(guān)性尿道感染的發(fā)生率[29]，因?yàn)檫@種尿管價(jià)格更貴，臨床應(yīng)用較為少見(jiàn)。

2.4 膀胱沖洗 膀胱沖洗一直被認(rèn)為具有降低尿路感染的作用。有研究[30]提示臨床常用0．9%的氯化鈉、0.3%聚維酮伏、0．02%呋喃西林溶、新潔爾滅及碘伏。通過(guò)研究證實(shí)膀胱沖洗液的種類(lèi)對(duì)相關(guān)性尿路感染的發(fā)生并無(wú)影響，說(shuō)明膀胱沖洗液中加入抗生素并不能降低菌尿的發(fā)生率，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水。有學(xué)者[31-32]對(duì)膀胱沖洗頻率與細(xì)菌定植、尿路感染的相關(guān)研究顯示，每周2次膀胱沖洗頻率可有效地發(fā)揮尿路沖洗的作用，降低尿路感染的發(fā)生率。過(guò)于頻繁的沖洗本身破壞了泌尿系統(tǒng)的密閉性，以及局部正常菌群分布，導(dǎo)致抵抗力下降，反而增加了感染率[33]，在進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)，沖洗液逆向流入的同時(shí)也伴有尿液返流，導(dǎo)致管腔內(nèi)的細(xì)菌逆行進(jìn)入膀胱而引起感染[34]。

3 尿管的固定

尿管放置的位置沒(méi)有被明確說(shuō)明[5]，只限定集尿袋或尿管遠(yuǎn)端必須低于膀胱的高度或低于恥骨聯(lián)合水平。適當(dāng)?shù)哪蚬芡夤潭ǚ椒▽?duì)于尿路感染的預(yù)防有很重要的作用。尿管固定不妥會(huì)使尿管前后移動(dòng)，不僅使外陰部的細(xì)菌可能帶入膀胱，而且引起摩擦?xí)p傷尿道黏膜，增加細(xì)菌繁殖的可能性。吳麗麗[35]采用跨過(guò)患者大腿上方后向下引流的方法比較傳統(tǒng)的大腿下方向下引流的方法，結(jié)果顯示，跨腿外固定法，減少了尿路感染的發(fā)生。吳祥鳳[36]應(yīng)用改良“工”字型高舉平臺(tái)法將尿管固定與大腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)腿部外展及回收時(shí)，避免了被拉出的尿管移向膀胱內(nèi)造成的逆行感染。安藤有子[37]報(bào)道將尿管固定于下腹部，可降低尿路的感染。

4 小結(jié)

留置尿管相關(guān)性尿路感染與尿管的選擇、導(dǎo)尿技術(shù)、尿管的維護(hù)，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和護(hù)理的培訓(xùn)、對(duì)患者及家屬的健康教育使其了解在防止尿管相關(guān)性感染中的作用、監(jiān)管力度等多方面因素有關(guān)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尿管、集尿袋及導(dǎo)尿技術(shù)的不斷更新，需要我們及時(shí)了解相關(guān)知識(shí)的進(jìn)展，因此我們只有不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)，通過(guò)科學(xué)的技術(shù)，制定出預(yù)防尿路感染的最佳方案，使更多的患者受益，也體現(xiàn)出傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的進(jìn)程。

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顧淑芳(1975-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.009

2016-09-20)