危重患者鎮(zhèn)靜評估護理的研究進展

羅尚榮 張靜萍

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

·綜 述·

危重患者鎮(zhèn)靜評估護理的研究進展

羅尚榮1張靜萍2

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

鎮(zhèn)靜評估； 護理研究； 危重患者

Sedation assessment; Nursing research; Critically ill patients

重癥患者入住ICU后，由于病房的特殊性，自身疾病的困擾，各種治療及護理因素的影響，往往會表現(xiàn)出煩躁不安、不配合治療及護理操作，進而影響患者的臨床治療及轉(zhuǎn)歸。所以，適當?shù)?、個體化的鎮(zhèn)靜治療策略必不可少，這也已成為ICU常規(guī)治療的一部分，備受醫(yī)護人員的關(guān)注。適度的鎮(zhèn)靜是減少患者不良經(jīng)歷的有效措施[1-2]。能有效、迅速地減輕ICU患者的不適，減少身體的應(yīng)激反應(yīng)，也能減少機械通氣患者的人機對抗，降低呼吸相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，同時合理地鎮(zhèn)靜使患者安靜配合，減少不必要的約束，減少患者躁動而導致的意外拔管，利于各項治療及護理操作的順利實施[4]，這也改善了患者的睡眠質(zhì)量。然而目前，ICU患者鎮(zhèn)靜治療并未得到有效、徹底地貫徹，治療現(xiàn)狀不容樂觀。入住ICU接受系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療的患者比例不到15%，遠遠低于認同其重要的比例[5]。所以，在臨床工作中應(yīng)合理選擇鎮(zhèn)靜評估工具，正確規(guī)范使用鎮(zhèn)靜藥物，讓患者得到最佳的鎮(zhèn)靜效果顯得尤為重要。

1 ICU患者不舒適的常見原因

1.1 環(huán)境因素 ICU特殊的封閉式治療環(huán)境、病房日夜燈光照明、床旁的各種監(jiān)護儀器、醫(yī)護工作人員的治療操作及搶救患者等發(fā)出的聲音。異常的聲響導致患者睡眠形態(tài)紊亂，睡眠被剝奪，睡眠質(zhì)量下降。多種因素造成患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生或加重，甚至導致嚴重的精神癥狀。

1.2 自身因素 疾病導致的疼痛感、被迫采取治療體位、生活自理能力下降、生活習慣改變、角色轉(zhuǎn)變、對家人的思念、擔心疾病的轉(zhuǎn)歸等造成患者的疼痛及不適，從而產(chǎn)生焦慮、煩躁、譫妄、絕望等負面情緒，這些生理及心理的不良經(jīng)歷可能會加重或者誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。

1.3 治療和護理因素 由于疾病的嚴重性，各種治療和護理操作如氣管插管、機械通氣、導管穿刺、各種引流管的留置、吸痰、導尿、翻身、身體沒有衣物的遮蓋、身體約束等均會造成患者生理心理的改變。Barr等[6]對288例ICU患者機械通氣治療后1個月至3年的治療后恢復(fù)情況進行了隨訪，結(jié)果顯示52%的患者在治療結(jié)束后2年內(nèi)仍能夠清楚記憶當時的治療情況。國內(nèi)一項多中心調(diào)查[7]顯示，在曾接受機械通氣的ICU清醒患者中有96.9%出現(xiàn)過不適經(jīng)歷，而這些不良經(jīng)歷會導致患者的心率增快，氧耗量增加等應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。

2 常用的鎮(zhèn)靜藥物

2.1 苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類藥物是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，能產(chǎn)生抗焦慮和順行性遺忘作用，與阿片類鎮(zhèn)痛藥物合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制，隨著用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷。目前此類藥物仍然是ICU常用鎮(zhèn)靜藥物。包括地西泮(Diazepam)、咪達唑侖(Midazolam)和勞拉西泮(Lorazepam)。

2.2 非苯二氮卓類藥物 2013年美國重癥醫(yī)學會(Society of critical critical care medicine,SCCM)制定并頒發(fā)了《成人ICU患者疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南》推薦臨床使用非苯二氮卓類藥物進行重癥患者的鎮(zhèn)靜治療[8]。常用的非苯二氮卓類藥物有丙泊酚(Propofol)、右美托咪定(Dexmedetomidine)等。丙泊酚起效快、半衰期短、誘導平穩(wěn)，是ICU較常用的鎮(zhèn)靜藥物。大劑量應(yīng)用丙泊酚時對呼吸及心血管抑制作用明顯。短期使用無明顯蓄積作用，長期使用可致周圍組織飽和，延長作用時間，需監(jiān)測甘油三酯水平，并考慮其在營養(yǎng)支持中提供的能量[9]。丙泊酚輸注綜合征(Propofol infusion syndrome,PRIS)，出現(xiàn)高鉀血癥、難治性心律失常等也引起了臨床醫(yī)師的關(guān)注[10]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍斑部位，抑制去甲腎上腺素分泌從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。它可以產(chǎn)生一種類似生理睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[11]。因其沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳，半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。右美托咪定使用過程中也可能導致低血壓和嚴重心動過緩[12]。此外，給藥速度、患者的容量負荷和心臟功能等因素也同樣影響右美托咪定不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。使用右美托咪定進行鎮(zhèn)靜，能減少患者譫妄的發(fā)生。但由于右美托咪定藥物價格較貴，使得其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。

3 常用的鎮(zhèn)靜評估工具及護理研究進展

3.1 主觀性評分

3.1.1 Ramsay評分(RSS) 是臨床使用最廣泛、歷史最悠久的鎮(zhèn)靜評估方法。該評分操作簡單，可行性強，共分為6個等級，分值從1分到6分，分別反映出3個層次的清醒狀態(tài)和3個層次的睡眠狀態(tài)，分值越高表示鎮(zhèn)靜越深，評分值在3分、4分是最理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Ramsay評分對于過度鎮(zhèn)靜缺乏特異性判斷指標和對躁動不能進行有效地評估。

3.1.2 Riker鎮(zhèn)靜-焦慮評分(SAS) 該評分適應(yīng)于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜評估，此評分分級細致，操作簡單，能全面、客觀地根據(jù)患者7項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分，分值從不能喚醒(1分)到危險躁動(7分)，分值越高說明患者躁動越明顯。SAS是2013年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中推薦使用的鎮(zhèn)靜評估方法之一[8]。醫(yī)護人員需注意對于有聽力障礙、神經(jīng)損傷或者使用麻醉藥物的患者不宜選用此表進行鎮(zhèn)靜評估[14]。

3.1.3 Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS) 操作簡便，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各醫(yī)院ICU，也是2013年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中推薦使用的鎮(zhèn)靜評估方法之一[9]。RASS評分法共有10個等級，分值從-5至+4，分3個階段循序漸近地進行鎮(zhèn)靜深度評估。評分數(shù)字正值越大，鎮(zhèn)靜越不足；反之說明鎮(zhèn)靜越深。此法細化了鎮(zhèn)靜水平，并將語言刺激和身體刺激區(qū)分開來，能在復(fù)雜情況下防止評估偏差的產(chǎn)生[15]，能準確評估出患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。臨床使用過程中應(yīng)注意若患者存在視聽覺的障礙將會影響評估結(jié)果的準確性。使用RASS評分評估患者的躁動情況從而調(diào)整咪達唑侖藥物的使用，能達到較理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[16]。

3.1.4 護士鎮(zhèn)靜交流評分工具(NICS) 是美國學者Mirski等[17]于2010年通過改良RASS研發(fā)出來的，通過對比NICS與RASS、Ramsay、SAS、MAAS幾種鎮(zhèn)靜評分法，得出NICS信效度高，發(fā)現(xiàn)NICS對于混合人口規(guī)模的重癥監(jiān)護病房患者是有效和可靠的鎮(zhèn)靜評估方法，更易于溝通、更合理及更有效地管理重癥患者的鎮(zhèn)靜水平，也更受護士的歡迎。此評估方法共分為7級，分值從-3分至+3分，是一種評分值呈對稱分布的鎮(zhèn)靜評分法，每一級都有具體的文字描述，易于區(qū)分患者鎮(zhèn)靜與躁動狀態(tài)。2013年劉靜[18]的研究表明NICS評分法與Ramsay、SAS、RASS評分法相比，其相關(guān)性較高，信效度高，評估過程耗時短，操作簡單方便，能有效地連續(xù)評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，受到臨床護士的歡迎。目前臨床采用NICS進行重癥患者鎮(zhèn)靜評估的研究報道較少，可能與臨床醫(yī)護人員對此評分法不熟悉，不愿采用有關(guān)。

3.2 客觀性評分

3.2.1 腦電雙頻指數(shù)(BIS) 最早用于監(jiān)測患者麻醉鎮(zhèn)靜和深度。隨著醫(yī)學的發(fā)展，BIS逐漸走進重癥監(jiān)護室，成為臨床最常用的一種鎮(zhèn)靜客觀評估工具。BIS將腦電圖的信號轉(zhuǎn)化成具體數(shù)值，分值在0～100分波動，能實時連續(xù)性地直觀反映出患者的大腦意識水平及其變化情況，BIS分值越大，表示患者越趨于清醒狀態(tài)。由于BIS操作簡單方便，評分具有時效性，減少了評估時間，大大緩解了醫(yī)護人員的工作強度，這也使得BIS在臨床得以廣泛使用，創(chuàng)造了一定的經(jīng)濟效益和社會效益。通過聯(lián)合應(yīng)用BIS評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，能減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，避免過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，BIS是一種安全、有效的鎮(zhèn)靜監(jiān)控手段[19]。許多研究證實其與主觀評估工具有很好的相關(guān)性，但BIS分值易受許多因素干擾，使用過程中應(yīng)辯證評斷。

3.3 近年來國內(nèi)外均有研究探索了由護士主導的鎮(zhèn)靜模式對患者臨床結(jié)局的影響。護士主導的評估和調(diào)整藥物劑量占了合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平的90%以上[20]。通過加強培訓，護士主導的目標性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以改善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，提高了患者的安全，同時也提高了規(guī)范執(zhí)行操作流程的自覺性[21]。醫(yī)生設(shè)定鎮(zhèn)靜目標，護士根據(jù)程序性鎮(zhèn)靜流程管理鎮(zhèn)靜劑的使用，能夠降低鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量和呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率[22]。陶然等[23]制定的標準化鎮(zhèn)靜護理給藥方案與現(xiàn)有給藥方案相比，可使患者鎮(zhèn)靜深度適宜，能夠縮短患者的ICU入住時間，并能改善鎮(zhèn)靜治療的過程指標及結(jié)局指標。護士主導安全鎮(zhèn)靜管理方案在國內(nèi)已開展一段時間，在臨床實施過程中需明確方案的角色分工與影響因素，提高ICU護士決策能力，才能為患者提供更好的鎮(zhèn)靜護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，各?？浦匕Y監(jiān)護室應(yīng)運而生，科室管理者及臨床醫(yī)護人員如何在眾多鎮(zhèn)靜評估工具及鎮(zhèn)靜藥物中選擇適合患者的評估工具及藥物，需要結(jié)合各專科患者自身特點，綜合評估各種評估工具和藥物的特點及適用范圍，努力為患者提供個體化、合適的鎮(zhèn)靜治療。由于我國鎮(zhèn)靜治療起步稍晚，往往需借鑒國外的鎮(zhèn)靜相關(guān)經(jīng)驗，本土化的鎮(zhèn)靜評估工具有待進一步研發(fā)。管理者應(yīng)加強對臨床醫(yī)護人員的鎮(zhèn)靜相關(guān)知識的培訓及繼續(xù)教育，不斷更新鎮(zhèn)靜知識體系，以期在臨床工作中更加有效的開展個體化鎮(zhèn)靜。ICU患者的鎮(zhèn)靜治療任重道遠，在今后重癥護理的發(fā)展中，ICU護士將發(fā)揮著越來越重要的作用，將成為鎮(zhèn)靜護理的觀察者、研究者和管理者。

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羅尚榮(1987-)，女，在讀碩士，護師，從事急危重癥護理工作

張靜萍，E-mail：1093388793@qq.com

R473

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.008

2016-12-17)