肝移植術(shù)后腹腔感染的病原菌分析及護(hù)理對(duì)策

王 苑，藺建宇，呂少誠(chéng)，賀 強(qiáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 肝膽外科，北京 100020）

肝移植術(shù)后腹腔感染的病原菌分析及護(hù)理對(duì)策

王 苑，藺建宇，呂少誠(chéng)，賀 強(qiáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 肝膽外科，北京 100020）

目的了解肝移植術(shù)后腹腔感染發(fā)生情況，探討相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)本科室170例肝移植術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析，了解肝移植術(shù)后腹腔感染的發(fā)生情況以及病原學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果本組170例患者中38例發(fā)生腹腔感染，發(fā)生率為22.4%。38例發(fā)生肝移植術(shù)后腹腔感染患者中共檢測(cè)出病原菌71株，其中單一病原菌感染21例；2種病原菌感染11例；3種及以上病原菌感染6例。屎腸球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血葡萄球菌是本組腹腔感染最主要的病原菌。37例患者治療后好轉(zhuǎn)出院，1例患者死亡。結(jié)論通過(guò)專(zhuān)業(yè)的病情觀察盡早的發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予積極的處理，保持腹腔引流通暢、積極地調(diào)整抗菌藥物、積極的預(yù)防和控制感染，規(guī)律、循序漸進(jìn)的活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持等措施是預(yù)防和控制肝移植術(shù)后腹腔感染的重要環(huán)節(jié)。

肝移植；腹腔感染；病原菌；護(hù)理

肝移植已成為終末期肝病及急性肝功能衰竭有效的治療方法。而術(shù)后的大量應(yīng)用激素和免疫抑制劑及手術(shù)創(chuàng)傷等因素使得細(xì)菌、病毒、真菌的感染率增加，最常見(jiàn)部位為肺和腹腔，這也是肝移植術(shù)后引起死亡的常見(jiàn)原因之一[1-3]。此類(lèi)并發(fā)癥病因復(fù)雜，診斷及治療相對(duì)困難，常導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，若處理不當(dāng)或不及時(shí)可導(dǎo)致肝移植患者死亡[4-6]。本研究對(duì)2011年1月—2016年4月肝膽外科收治的連續(xù)170例肝移植患者的資料進(jìn)行總結(jié)、分析，探討肝移植患者術(shù)后腹腔感染的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共納入北京朝陽(yáng)醫(yī)院2011年1月—2016年4月肝膽外科收治的連續(xù)170例行同種異體原位肝移植術(shù)的患者。本組患者年齡11~70（49.3±9.6）歲，其中男性 142 例，女性 28 例，男女比例為5.1∶1。行肝移植術(shù)的病因：肝臟惡性腫瘤81例，肝硬化72例，急性肝衰竭12例，其他5例。既往腹部手術(shù)情況：既往2次開(kāi)腹手術(shù)史患者4例，既往1次開(kāi)腹手術(shù)史患者29例，余137例患者既往無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.2 結(jié)果

1.2.1 腹腔感染發(fā)生率 本組170例患者中，圍手術(shù)期共發(fā)生術(shù)后感染患者59例，術(shù)后感染發(fā)生率為34.7%。其中發(fā)生腹腔感染患者38例，發(fā)生率為22.4%，占術(shù)后感染患者的64.4%。本組38例患者均有持續(xù)或陣發(fā)性腹痛，不同程度發(fā)熱；22例患者腹腔引流管血性、渾濁或膿性；1例經(jīng)切口流出膿性分泌物。

1.2.2 病原菌分布和構(gòu)成比 38例腹腔感染患者中共檢測(cè)出病原菌71株，其中單一病原菌感染21例，占55.3%；2種病原菌感染11例，占28.9%；3種及以上病原菌感染6例，占15.8%。分離出的71株病原菌中革蘭陰性菌株25例，占35.2%；革蘭陽(yáng)性菌株37例，占52.1%；真菌菌株9例，占12.7%。屎腸球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血葡萄球菌是最常見(jiàn)的病原菌，分別占19.7%、15.5%和11.3%。

1.2.3 預(yù)后 38例腹腔感染患者中，1例患者為術(shù)后肝腎綜合征導(dǎo)致腎功能衰竭最終死亡。其余37例經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，均痊愈出院。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 做好引流管的護(hù)理，定期監(jiān)測(cè)其腹腔引流液的病原學(xué)指標(biāo) 術(shù)后協(xié)助患者取半臥位或坐位，利于引流通暢[7]。肝移植術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，明顯腹膜炎體征，引流液渾濁，應(yīng)警惕腹腔感染的發(fā)生。定期監(jiān)測(cè)腹腔引流液的病原學(xué)指標(biāo)，積極行腹部影像學(xué)檢查明確腹腔有無(wú)包裹性積液，以便早期發(fā)現(xiàn)腹腔感染。患者攜帶腹腔引流管，引流管除縫線(xiàn)固定外，給予3 M膠帶二次固定，并保持腹腔引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量、氣味。2例行雙套管腹腔沖洗的患者，給予輸液泵控制沖洗速度，并保持沖洗速度穩(wěn)定。沖洗過(guò)程中注意患者的腹部體征?；颊呖赡艽嬖诖罅恳后w的丟失，需準(zhǔn)確記錄出入量，保證出入量和水、電解質(zhì)平衡。

2.2 護(hù)士準(zhǔn)確使用抗菌藥物和免疫抑制劑 護(hù)士要掌握抗菌藥物的半衰期、適應(yīng)證、禁忌證、用藥注意事項(xiàng)等，正確執(zhí)行給藥的方法和時(shí)間，維持抗菌藥物的有效血藥濃度。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)、反復(fù)留取標(biāo)本，關(guān)注結(jié)果，與醫(yī)師溝通以便及時(shí)調(diào)整藥物。本組患者未出現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)，藥效良好。指導(dǎo)患者準(zhǔn)確、按時(shí)服用免疫抑制劑，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免藥物濃度過(guò)高加重感染。

2.3 預(yù)防及控制感染

2.3.1 嚴(yán)格消毒隔離 肝移植術(shù)后大劑量激素和免疫抑制藥物的應(yīng)用使患者機(jī)體抵抗力下降，感染的臨床癥狀不典型，早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生感染往往不易控制，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。本組患者均收治在單間保護(hù)性隔離。只允許1名家屬陪住，醫(yī)護(hù)人員和陪護(hù)家屬進(jìn)入病房時(shí)穿一次性隔離衣，戴口罩?；颊咿D(zhuǎn)回時(shí)紫外線(xiàn)消毒30 min。使用專(zhuān)用的拖把和抹布，每天用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭病室地面、床單位、床頭桌，2次/d。固定責(zé)任護(hù)士，嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切監(jiān)測(cè)體溫變化。感控護(hù)士和醫(yī)生每月給予醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并對(duì)科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況分析、總結(jié)。科室通過(guò)晨交班、微信群反復(fù)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視。同時(shí)也做好家屬的手衛(wèi)生管理。本研究中醫(yī)護(hù)人員的洗手率在85%~92%，患者未發(fā)生交叉感染。

2.3.2 多重耐藥菌患者的管理 肝移植術(shù)后腹腔感染發(fā)生率高，以多重耐藥菌的混合感染最為常見(jiàn)[9]。多重耐藥菌感染的患者，其醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄予以特殊標(biāo)識(shí)，床頭放置小手的標(biāo)識(shí)提示醫(yī)務(wù)人員該患者為多重耐藥菌的患者。患者使用的診療用具應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，如體溫計(jì)、聽(tīng)診器、血壓計(jì)等，用后嚴(yán)格消毒。每班交接，密切監(jiān)測(cè)體溫變化。交接班、進(jìn)行治療、處置時(shí)此類(lèi)患者均安排在最后。房間內(nèi)放置一次性手消液，嚴(yán)格按照洗手指證洗手，不定時(shí)對(duì)護(hù)士的手和物體表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。感染辦不定時(shí)進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)。

3 討論

腹腔感染一直是腹部外科術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷巨大的肝臟移植手術(shù)患者而言，其術(shù)后發(fā)生率更高，加之患者需長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物，也增加了患者的感染易感性，同時(shí)也使得術(shù)后腹腔感染的病原菌菌譜有其特異性[10-11]。本組資料腹腔感染的發(fā)生率為22.4%，劉建明等[12]研究表明肝移植術(shù)后革蘭陽(yáng)性球菌感染的比例高達(dá)52%。本組資料中最常見(jiàn)的病原菌為屎腸球菌，占19.7%，此外還包括鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血葡萄球菌，分別占15.5%和11.3%。由于肝移植患者圍手術(shù)期廣譜抗菌藥物的使用，加之術(shù)后需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，使得此類(lèi)患者更易發(fā)生廣譜耐藥菌感染[13-14]。因此，明確肝移植術(shù)后常見(jiàn)腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)能更好地治療此類(lèi)患者的腹腔感染。對(duì)此，本組的經(jīng)驗(yàn)是肝移植術(shù)后患者，予定期監(jiān)測(cè)其腹腔引流液的病原學(xué)指標(biāo)，積極行腹部影像學(xué)檢查明確腹腔有無(wú)包裹性積液，以便早期發(fā)現(xiàn)腹腔感染。對(duì)于診斷明確的患者給予專(zhuān)業(yè)的病情觀察、保持腹腔引流通暢、積極調(diào)整抗菌藥物治療的同時(shí)，給予積極的預(yù)防和控制感染，規(guī)律、循序漸進(jìn)的活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持等措施。

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[本文編輯：江 霞]

Pathogenic Bacteria of Abdominal Infection after Liver Transplantation and Its Nursing Strategy

WANG Yuan,LIN Jian-yu,LV Shao-cheng,HE Qiang
(Dept.of Hepatobiliary Surgery,Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical Hospital,Beijing 100020,China)

ObjectiveTo investigate the incidence of abdominal infection after liver transplantation and to explore the corresponding nursing strategies.MethodsClinical data of 170 patients were analyzed to understand the incidence and pathogenic characteristics of abdominal infection after liver transplantation.ResultsAmong 170 patients,38 cases had abdominal infection,with the incidence of 22.4%;Totally 71 strains of pathogenic bacteria were found in 38 patients,of which 21 patients were with single bacterium,11 with 2 kinds of bacteria and 6 with 3 or more kinds of bacteria. Enterococcus faecium, acinetobacter baumannii and staphylococcus haemolyticus were dominant ones for abdominal infection in the study. 37 patients were cured after treatment but 1 patient died.ConclusionProfessional observation of the disease,active treatment to maintain abdominal drainage,adjustment of antimicrobial agents and regular activities and nutritional support are beneficial to preventing and controlling the abdominal infection after liver transplantation.

liver transplantation;abdominal infection;pathogenic bacteria;nursing

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.055

2017-03-07

國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目（81471590）

王 苑（1985-），女，山東荷澤人，本科學(xué)歷，研究生在讀，主管護(hù)師。

藺建宇（1970-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，Email：gdwk8523@163.com