腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究進(jìn)展

倪婷婷，何倩穎

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，四川 成都 610041；2.成都市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，四川 成都 610000）

腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究進(jìn)展

倪婷婷1，何倩穎2

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，四川 成都 610041；2.成都市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，四川 成都 610000）

綜述了腫瘤患者PICC置管后相關(guān)血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究現(xiàn)狀。從腫瘤患者本身、PICC置管因素、其它疾病因素等闡述PICC相關(guān)血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。為更有效地避免PICC相關(guān)血栓的發(fā)生，提高醫(yī)護(hù)效率和患者生活質(zhì)量，目前臨床主要從置管時(shí)、置管后2方面進(jìn)行預(yù)防。其中，置管后措施包括濕熱敷與功能鍛煉，空氣壓力波治療，無癥狀性血栓篩查，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估、藥物預(yù)防、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)預(yù)防、改善健康教育方式等。

腫瘤；PICC相關(guān)性血栓；無癥狀性血栓；空氣壓力波；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估；賦能健康教育

PICC為長期化療患者提供了有效的靜脈通道，減輕患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。但是腫瘤患者應(yīng)用PICC存在較多并發(fā)癥，其中以血栓最為嚴(yán)重。腫瘤本身是血栓發(fā)生的高危因素[1]，且腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性是普通人群的4～7.5倍[2]。研究顯示，腫瘤患者血栓的出現(xiàn)與PICC有關(guān)[3]。血栓的出現(xiàn)不僅增加腫瘤患者的痛苦，可能導(dǎo)致血栓后遺癥、肺栓塞以及增加導(dǎo)管相關(guān)性感染，同時(shí)給患者帶來心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，密切關(guān)注腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓及做好預(yù)防工作尤為重要。筆者就腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防研究進(jìn)行綜述，以期為臨床預(yù)防血栓提供一定的文獻(xiàn)依據(jù)。

1 腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓概述

PICC相關(guān)性血栓是指與PICC相關(guān)的血管內(nèi)血凝塊的形成。腫瘤患者由于其疾病因素更易發(fā)生PICC相關(guān)性血栓，根據(jù)其有無臨床癥狀分為2類：有癥狀性血栓，無癥狀性血栓。有癥狀性血栓是指患者置管后血栓形成并出現(xiàn)臨床癥狀及體征，主要表現(xiàn)為置管側(cè)手臂疼痛、腫脹、皮膚增溫、兩臂皮膚顏色差異等，其中58.33%的血栓發(fā)生于置管后10 d內(nèi)，最早發(fā)生在置管后第3 d[4]。國內(nèi)部分研究顯示腫瘤患者有癥狀性血栓發(fā)病率較低為3.4%[5]，國外研究顯示5.6%[6]。此類血栓的診斷主要是在患者出現(xiàn)臨床癥狀后進(jìn)行靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查。一旦有癥狀性血栓發(fā)生，將增加患者經(jīng)濟(jì)及疾病負(fù)擔(dān)。

有研究顯示PICC相關(guān)血栓有較高的發(fā)病率，而其中大部分患者癥狀不明顯[7]，研究者將這類尚未引起患者臨床癥狀的血栓成為無癥狀性血栓。無癥狀性血栓的診斷主要是為患者進(jìn)行定期彩超檢查，判斷患者血管內(nèi)或PICC導(dǎo)管外是否存在微小血栓，或是否存在血管橫斷面狹窄等情況。部分學(xué)者采用前瞻性研究時(shí)發(fā)現(xiàn)患者無癥狀性血栓發(fā)生率高達(dá)61.9%[8]。因此，有學(xué)者建議患者，尤其合并感染者即使體格檢查正常也應(yīng)常規(guī)采用超聲檢查血栓[9]，將無癥狀性血栓納入測量范圍更能準(zhǔn)確評(píng)估血栓發(fā)病率。但由于定期彩超檢查將提高患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一些患者在沒有相關(guān)臨床癥狀時(shí)不愿意進(jìn)行定期篩查。

2 腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.1 疾病本身 腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生不僅與腫瘤本身有關(guān)，還與腫瘤治療因素有關(guān)?；颊哳净寄[瘤后，其凝血系統(tǒng)、血小板參數(shù)以及纖維蛋白溶解系統(tǒng)發(fā)生改變[10]，這些改變使患者血液處于高凝狀態(tài)，因而更易發(fā)生血栓；此外由于腫瘤患者一般接受化療，研究已證明部分腫瘤藥物是血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11]，一些化療藥物能夠直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并且患者接受化療所帶來的一系列不良反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致患者更易發(fā)生血栓，如惡心、嘔吐不適等減少患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間而增加臥床時(shí)間[11]。因此腫瘤患者本身便是PICC置管血栓形成的危險(xiǎn)因素。

2.2 PICC置管 血栓的形成與PICC置管后感染密切相關(guān)，尤其合并金黃色葡萄球菌感染患者[9]；血栓的發(fā)生還與PICC管道的選擇有關(guān)，管道型號(hào)以及管道腔的數(shù)目都是血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，研究顯示相比4-Fr，5-Fr和6-Fr型號(hào)不僅有高危險(xiǎn)性，并且更早發(fā)生血栓，而雙腔4-Fr PICC管道從并發(fā)癥預(yù)防方面來說可能是最佳選擇[12]；置管后會(huì)對(duì)患者造成心理壓力從而減少運(yùn)動(dòng)，這也是患者容易發(fā)生血栓的原因之一。

2.3 其他疾病 糖尿病是PICC置管患者血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[7]，其機(jī)制尚不明確，可能與患者高血糖狀態(tài)相關(guān)的類固醇使用有關(guān)；COPD是已被證明與血栓形成有關(guān)的疾病；肥胖患者會(huì)增加置管難度，同時(shí)與血液高粘稠度有關(guān)[13]。

2.4 其他因素 PICC置管靜脈的不同其血栓發(fā)生率也存在差異，其中以頭靜脈發(fā)生率最高，其次為貴要靜脈和正中靜脈，說明頭靜脈穿刺是血栓形成的危險(xiǎn)因素[14]；此外PICC導(dǎo)管尖端位置未在上腔靜脈也是血栓發(fā)生的高危因素，研究證實(shí)尖端位于上腔靜脈下1/3時(shí)，PICC相關(guān)血栓發(fā)生率低[15]；缺少運(yùn)動(dòng)是指每天運(yùn)動(dòng)量低于日常生活需要的運(yùn)動(dòng)量，如自我喂養(yǎng)、洗浴、穿衣等。癌癥患者由于惡心、嘔吐、消瘦等原因?qū)е氯粘＿\(yùn)動(dòng)量減少，臥床時(shí)間延長，此外置管患者由于害怕管道脫出移位等而刻意減少運(yùn)動(dòng)。這些原因都能導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢、血液高凝以及血小板聚集而易使血栓形成。有研究顯示，不同年齡患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率存在差異，年齡越大發(fā)生率越高，這可能與老年人機(jī)體老化、血管彈性差、血漿黏度增高易致血液凝固和血栓性有關(guān)[16]。

3 腫瘤患者PICC相關(guān)血栓預(yù)防研究進(jìn)展

3.1 置管控制及常規(guī)維護(hù) PICC置管應(yīng)為經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的護(hù)士完成，嚴(yán)格遵守置管操作流程，掌握PICC適應(yīng)證和禁忌證，盡量選擇貴要靜脈或正中靜脈，避免頭靜脈[14]；此外采用改良塞丁格技術(shù)可以降低相關(guān)性血栓的發(fā)生率[15]；置管后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的維護(hù)，及時(shí)更換置管處敷料，密切關(guān)注置管側(cè)皮膚溫度，有無腫脹、疼痛等；經(jīng)PICC置管行治療時(shí)注意藥物之間的配伍禁忌，化療藥物按規(guī)定稀釋后輸注，治療結(jié)束選用10 mL以上的注射器脈沖式?jīng)_管，使PICC管道內(nèi)全是封管液，而非藥液或者血液[16]。

3.2 置管后護(hù)理

3.2.1 濕熱敷與功能鍛煉 留置PICC導(dǎo)管后第2—第5天行熱敷，熱水袋溫度40~45℃，熱敷穿刺點(diǎn)上方肢體，2次/d，30 min/次。指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體每天進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)于上肢置管患者，指導(dǎo)其進(jìn)行握拳、旋腕活動(dòng)，10 min/次，2次/d，隨后伸屈肘關(guān)節(jié)20次，2次/d；對(duì)于下肢股靜脈置管者進(jìn)行足背伸曲運(yùn)動(dòng)，100次/d，10 s/次，可以有效預(yù)防置管側(cè)肢體腫脹，同時(shí)降低血栓發(fā)生率[17]。目前對(duì)于置管后何時(shí)開始功能鍛煉沒有統(tǒng)一定論，一般是置管24 h后進(jìn)行功能鍛煉，但也有學(xué)者提出在置管后2 h即可開始進(jìn)行功能鍛煉[18]，有待進(jìn)一步研究探討。

3.2.2 空氣波壓力治療 空氣波壓力治療通過由遠(yuǎn)心端至近心端依次充氣、放氣的過程，加速肢體靜脈血流速度、促進(jìn)淤血排空、預(yù)防凝血因子聚集，是一種物理的、非接入性的治療手段。PICC置管第2天使用空氣波壓力治療儀進(jìn)行治療，患者取平臥位，將置管側(cè)肢體放入壓力套中，調(diào)節(jié)壓力為40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以其耐受及舒適為宜，2 次/d，30 min/次。研究顯示，采用空氣波壓力治療的患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率與對(duì)照組相比降低14%[19]。但目前臨床上尚未普及此項(xiàng)治療，一方面，該項(xiàng)治療需要患者在住院期間甚至整個(gè)置管期間長期進(jìn)行，費(fèi)用較高。其次，一些患者對(duì)PICC相關(guān)性血栓重視程度不夠，在沒有出現(xiàn)癥狀前認(rèn)為此種治療作用不大。

3.2.3 置管后無癥狀性血栓的篩查 腫瘤患者進(jìn)行PICC置管后是血栓發(fā)生的高危人群，提高彩超篩查頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制無癥狀性血栓，可以有效提高患者治療效率，促進(jìn)康復(fù)。有研究顯示，門診腫瘤患者，在9個(gè)月隨訪過程中，患有無癥狀性血栓者其死亡率是未發(fā)現(xiàn)無癥狀性血栓患者的2.4倍[18]。國外眾多研究者已將無癥狀性血栓納入研究范圍[8-9，18]，國內(nèi)也開始這方面的研究[13，19]，在患者未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前進(jìn)行篩查及干預(yù)。但由于無癥狀性血栓的篩查經(jīng)濟(jì)成本高、患者意愿不強(qiáng)等問題尚未普及。

3.2.4 置管后血栓預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)腫瘤置管患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是篩選高危人群的有效方式。目前臨床較為常用的有Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，Caprini血栓評(píng)估表[20]，但此2種量表針對(duì)性不強(qiáng)，常用于術(shù)后患者深靜脈血栓評(píng)估。2010年Revel-vilk等[21]建立了預(yù)測中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵管發(fā)生的評(píng)分法則，目標(biāo)人群癌癥患者，評(píng)估指標(biāo)包括導(dǎo)管類型、導(dǎo)管尖端位置、血栓家族史。當(dāng)患者評(píng)分＞1分時(shí)，屬于血栓發(fā)生高危人群。此外，血小板、D-Dimer水平、纖維蛋白原[22]等也用于腫瘤患者血栓高危的篩查。彩超引導(dǎo)下的PICC相關(guān)血栓分級(jí)評(píng)估可作為PICC置管患者高危篩查的指標(biāo)[13]。

3.3 藥物預(yù)防 盡管有眾多研究顯示預(yù)防性使用抗凝藥物可以降低腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓形成，但目前對(duì)抗凝藥物的使用并沒有統(tǒng)一定論，如是否應(yīng)該預(yù)防性使用抗凝藥物、不同抗凝藥物使用效果差異、抗凝藥物使用劑量以及使用方式等在不同的研究中有不同的結(jié)論[21]。對(duì)腫瘤置管患者使用達(dá)肝素鈉（5 000 IU，1次/d，持續(xù)16周）與安慰劑組相比，在預(yù)防血栓發(fā)生上并沒有明顯差異，而1 mg/d華法令的使用不能明顯降低血栓發(fā)生率[23]。然而在其他研究中，使用抗凝藥物能使血栓發(fā)生率低，并且低分子肝素和1 mg/d的華法令在預(yù)防血栓效果上沒有差異[24]。目前，美國、德國等對(duì)置管患者并不推薦使用預(yù)防性抗凝藥物，而是建議進(jìn)行肢體功能鍛煉及定期彩超來達(dá)到預(yù)防與及時(shí)治療血栓的目的[25]。這些研究結(jié)果的差異可能與其研究方法有關(guān)，因此目前對(duì)于抗凝藥物的使用尚需要更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

3.4 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)預(yù)防 抗凝藥物的使用可能給患者帶來潛在的危險(xiǎn)，如血栓溶解、出血等，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓方面有突出效果。置管后，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)下，中醫(yī)康復(fù)師上午給予曲池＋少海電刺激30 min，下午給內(nèi)關(guān)＋極泉穴電刺激30 min，持續(xù)3周，可以明顯改善上肢的血液淤滯狀況，加快靜脈回流速度[26]。有研究顯示[27]，PICC置管后第1天起，于常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用茶黃膏外敷于置管靜脈，能夠有效修復(fù)血管內(nèi)膜、減輕微血栓的形成，喜療妥涂擦置管靜脈亦能起到相似效果。有報(bào)道，靜脈注射三七皂苷200 mg/d能夠有效促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓發(fā)生[28]。

3.5 健康教育 PICC置管后醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，置管后進(jìn)行濕熱敷、功能段，囑患者適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)肢體，但避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉等運(yùn)動(dòng)；置管后抬高患肢，避免長時(shí)間壓迫等。如患肢出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適及時(shí)報(bào)告。但臨床研究顯示患者依從性較差，效果甚微[10]。這可能與健康教育模式有關(guān)。

賦能[29]是從自我效能的角度，使個(gè)體自我效能增加的一個(gè)主動(dòng)行為改變的過程。賦能健康教育的5個(gè)步驟為：確立問題、宣泄情感、設(shè)計(jì)目標(biāo)、確認(rèn)計(jì)劃和行為評(píng)價(jià)。對(duì)于缺少功能鍛煉的患者，責(zé)任護(hù)士與其交談引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身問題，激發(fā)患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)而促使其做出行為的改變。對(duì)于治療過程中遇到的困難，鼓勵(lì)患者及時(shí)提出，宣泄內(nèi)心情感。通過將腫瘤置管患者建立小組討論、專家答疑等方式增加其疾病相關(guān)知識(shí)。在整個(gè)實(shí)施過程中，責(zé)任護(hù)士不斷與患者交流溝通，確定其實(shí)施的依從性，與其一起評(píng)估實(shí)施的有效性，既幫助患者提出問題，同時(shí)讓患者感受到自我行為改變所帶來的實(shí)際醫(yī)療效果，增進(jìn)其信心。有研究顯示，賦能健康教育方式不僅可以改變患者自我管理行為，同時(shí)可以提高患者治療及自我管理的依從性[30]。

4 展望

PICC作為近年來廣受歡迎的臨床輸液途徑，其并發(fā)癥的預(yù)防受到醫(yī)護(hù)人員及研究者關(guān)注。目前對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)血栓的預(yù)防方面主要集中在置管控制、置管后護(hù)理及藥物和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的預(yù)防，而對(duì)于藥物預(yù)防血栓目前尚無統(tǒng)一定論。筆者認(rèn)為目前的研究尚存在一些問題：如在PICC相關(guān)血栓預(yù)防研究中，許多研究僅限于回顧性調(diào)查，前瞻性實(shí)驗(yàn)研究很少；PICC置管后相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不完善；無癥狀性血栓的研究較少等。今后應(yīng)該著重PICC相關(guān)血栓的前瞻性研究，重視無癥狀性血栓的篩查，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究等。同時(shí)將賦能理論加入到健康教育當(dāng)中，調(diào)動(dòng)患者自我管理積極心，提高治療依從性，從患者及醫(yī)護(hù)角度共同出發(fā)預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.044

2016-10-10

倪婷婷（1991-），女，四川金堂人，本科學(xué)歷，護(hù)師。