過(guò)渡期護(hù)理的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

龔相丹，馮曉敏，鄭紅梅

（湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000）

過(guò)渡期護(hù)理的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

龔相丹，馮曉敏，鄭紅梅

（湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000）

結(jié)合當(dāng)前國(guó)際背景與我國(guó)實(shí)情，闡述了過(guò)渡期護(hù)理實(shí)施的必要性。從過(guò)渡、過(guò)渡期護(hù)理的概念為出發(fā)點(diǎn)，介紹國(guó)外過(guò)渡期護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀，如過(guò)渡期護(hù)理模式、過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式、BOOST項(xiàng)目、RED項(xiàng)目、慢性病護(hù)理模式等。目前我國(guó)的過(guò)渡期護(hù)理也處于不斷探索實(shí)踐的過(guò)程中，將過(guò)渡期護(hù)理應(yīng)用于多個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域產(chǎn)生了日益多元的成果。然而，我國(guó)人口基數(shù)大，地域差別顯著，基于我國(guó)實(shí)情進(jìn)行針對(duì)性的改良和完善，從而使過(guò)渡期護(hù)理能夠本土化，是今后的研究方向。

過(guò)渡；過(guò)渡期護(hù)理；現(xiàn)狀

當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，普遍存在這樣一種趨勢(shì)，即醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐僅局限于單一機(jī)構(gòu)[1-2]，割裂了連續(xù)性護(hù)理，使患者在各機(jī)構(gòu)過(guò)渡期間發(fā)生給藥錯(cuò)誤、重復(fù)治療、護(hù)理質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)增加[3-5]。最終，低質(zhì)量的過(guò)渡護(hù)理導(dǎo)致臨床療效差、患者滿意度低，以及各種公共醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3,6-7]。目前人口老齡化成為全球人口發(fā)展必然趨勢(shì)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，在老年群體的精神需求中，最為突出的是生活安全需求[8]。1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所 （Institute of Medicine，IOM）發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)傷害的評(píng)估報(bào)告以來(lái)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，患者安全與醫(yī)療照護(hù)的質(zhì)量得到越來(lái)越多的重視[9-10]?；谶@一背景，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究顯示，實(shí)施全面的過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)可以保障患者安全，顯著改善患者臨床結(jié)局，包括減少重返住院率及住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本、延長(zhǎng)生存時(shí)間[11]，另一方面，提升過(guò)渡期患者的護(hù)理管理，能夠?yàn)槿鮿?shì)群體提供更多的護(hù)理選擇[12]，在改善臨床醫(yī)療現(xiàn)狀和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益方面表現(xiàn)出極大的潛力。本文借鑒國(guó)外先進(jìn)的過(guò)渡護(hù)理模式，對(duì)相關(guān)研究與實(shí)踐現(xiàn)況予以綜述，以期望對(duì)國(guó)內(nèi)過(guò)渡護(hù)理的實(shí)踐提供參考。

1 過(guò)渡期護(hù)理的概念

過(guò)渡（transition）是一個(gè)時(shí)期從一種狀態(tài)、形式及活動(dòng)轉(zhuǎn)變到另外一種狀態(tài)、形式和活動(dòng)的過(guò)程[13]。2003年美國(guó)老年協(xié)會(huì)將過(guò)渡期護(hù)理定義為：提供一系列廣泛的有時(shí)限的護(hù)理服務(wù)確?；颊吣芗皶r(shí)安全地在不同層次的健康照護(hù)和不同健康照顧場(chǎng)所之間轉(zhuǎn)移，并且確保其所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，以預(yù)防或減少高危患者健康狀況的惡化[14]。

1947年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Forest Harriet等首次進(jìn)行了過(guò)渡護(hù)理的研究，該研究嘗試建立醫(yī)院與社區(qū)之間的合作，將對(duì)患者的照護(hù)從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)[15]。過(guò)渡護(hù)理理念由此傳播開(kāi)來(lái)并受到護(hù)理學(xué)、社會(huì)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科學(xué)者的關(guān)注，探索研究出多種實(shí)施方案，例如：出院計(jì)劃模式（discharge planning）、個(gè)案管理模式（case management）、過(guò)渡期護(hù)理模式（transitional care model,TCM）等。

2 國(guó)外的過(guò)渡期護(hù)理應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 過(guò)渡期護(hù)理模式及應(yīng)用 過(guò)渡期護(hù)理模式由美國(guó)學(xué)者Naylor于1994年首次提出。過(guò)渡期護(hù)理模式的定義為：當(dāng)患者在疾病診療和康復(fù)階段，護(hù)士采取一系列相關(guān)的護(hù)理行為以確保落實(shí)過(guò)渡期間護(hù)理工作的協(xié)調(diào)與連續(xù)性[16]。后期的研究中，Naylor指出[17-18]，過(guò)渡期護(hù)理模式應(yīng)由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse,APN）為主導(dǎo)，是醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)協(xié)助患者從疾病急性期過(guò)渡到亞急性期，或者平穩(wěn)地由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭或社區(qū)的護(hù)理模式。過(guò)渡期護(hù)理模式的實(shí)施主要關(guān)注以下5點(diǎn)：患者轉(zhuǎn)移前的準(zhǔn)備與計(jì)劃、不同機(jī)構(gòu)間的雙向溝通、實(shí)施高質(zhì)量護(hù)理轉(zhuǎn)移的政策支持、培訓(xùn)參與患者轉(zhuǎn)移的全體人員、加強(qiáng)對(duì)過(guò)渡期護(hù)理過(guò)程的研究。

Endacott等[19]對(duì)澳大利亞某地區(qū)醫(yī)院的ICU出科患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，實(shí)施由聯(lián)絡(luò)護(hù)士為主導(dǎo)的過(guò)渡期護(hù)理模式，可以顯著降低出科后不良事件的發(fā)生率。而在美國(guó)針對(duì)老年患者實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理模式，則有效減少慢性疾病的急性發(fā)作，降低重返住院率及縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，可以有效減緩甚至預(yù)防出院后重返入院[20-23]。Casalinid等[24]對(duì)意大利比薩大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行的1項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)渡期護(hù)理模式應(yīng)用于出院患者可有效降低其30 d內(nèi)重返住院率。過(guò)渡期護(hù)理模式可以滿足不同患者的需求，降低醫(yī)療領(lǐng)域的總開(kāi)支，對(duì)個(gè)體和社會(huì)都大有裨益。

2.2 過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式及應(yīng)用 過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式(care transitions intervention,CTI)，又稱(chēng)為技能轉(zhuǎn)換模式、Coleman過(guò)渡干預(yù)模式或Coleman模式，是指在為期4周的訓(xùn)練中，患者及家屬向過(guò)渡期教練學(xué)習(xí)自我管理技巧，掌握必要的過(guò)渡期護(hù)理能力，確保從醫(yī)院到家庭的順利過(guò)渡。過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)包括2部分：第1階段是在醫(yī)院召開(kāi)討論會(huì)議，制定患者在過(guò)渡期的護(hù)理計(jì)劃，以及照顧者相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施；第2階段是過(guò)渡期教練通過(guò)家庭隨訪、電話訪問(wèn)來(lái)幫助患者提高自我管理技巧，實(shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)，提供持續(xù)性的過(guò)渡期護(hù)理[25]。該模型的核心是系統(tǒng)化的用藥管理，對(duì)患者及其家庭進(jìn)行面對(duì)面的健康宣教，通過(guò)醫(yī)療之家全面掌握患者住院情況及心理-社會(huì)狀況，及時(shí)有效地進(jìn)行出院后隨訪。基于社區(qū)護(hù)理信息中心構(gòu)建區(qū)域網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)采集患者健康史、臨床診斷及用藥史。

Hoover等[26]將該模式應(yīng)用于美國(guó)心力衰竭患者，進(jìn)行過(guò)渡期教練隨訪、用藥指導(dǎo)等干預(yù)措施后，患者對(duì)疾病的自我護(hù)理能力及應(yīng)對(duì)能力有顯著改善。Velligan等[27]在美國(guó)針對(duì)精神疾病患者實(shí)施出院后過(guò)渡護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目能有效提高患者生活質(zhì)量。Karapinar?arkit等[28]在荷蘭阿姆斯特丹對(duì)出院患者實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，接受過(guò)渡期護(hù)理教練項(xiàng)目對(duì)節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支的效果并不顯著，認(rèn)為未來(lái)的研究應(yīng)該集中在高風(fēng)險(xiǎn)患者，因?yàn)檫@才有可能會(huì)增加成本效益。由于過(guò)渡期的護(hù)理教練需通過(guò)專(zhuān)業(yè)判斷決定患者參與干預(yù)計(jì)劃的頻率及時(shí)間，因此，高風(fēng)險(xiǎn)患者可能會(huì)接受更長(zhǎng)時(shí)間、更高頻次的院后過(guò)渡干預(yù)[29]，在一定范圍內(nèi)有針對(duì)性地進(jìn)行綜合干預(yù)措施能有效降低高危人群住院率[30]。

2.3 BOOST項(xiàng)目及應(yīng)用 BOOST（better outcomes for older adults through safe transitions）項(xiàng)目的實(shí)施指導(dǎo)方案由美國(guó)醫(yī)院醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) （Society of Hospital Medicine,SHM）首創(chuàng)，旨在提供高質(zhì)量的過(guò)渡期護(hù)理，幫助患者完成出院后居家的順利過(guò)渡?；谠擁?xiàng)目構(gòu)建 PMI模式 （physician mentored implementation）[31]，包含以下5點(diǎn)：醫(yī)院自評(píng)工具、面對(duì)面培訓(xùn)、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)、為期1年的單獨(dú)指導(dǎo)、學(xué)習(xí)型社區(qū)資源中心。實(shí)施過(guò)程中，患者在過(guò)渡期接受專(zhuān)家指導(dǎo)和同伴幫助。醫(yī)療指導(dǎo)者與醫(yī)院治療團(tuán)隊(duì)共同分析患者身體狀況，擬定出院后一系列的護(hù)理計(jì)劃。它提供的基于循證基礎(chǔ)的臨床干預(yù)措施，可以很容易地適用并整合到每一個(gè)醫(yī)療環(huán)境中[32]，真正做到危險(xiǎn)因素早識(shí)別、早干預(yù)，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的安全過(guò)渡[33]。

Hansen[34]的研究發(fā)現(xiàn)，BOOST的參與者在出院后的重返住院率低于其他患者。而另1項(xiàng)研究也表明[35]，實(shí)施PMI模式能夠有效推進(jìn)BOOST項(xiàng)目，保障過(guò)渡期護(hù)理安全，減少患者重返入院的比例。該項(xiàng)目的特色在于它能夠提供多途徑、多渠道的培訓(xùn)方式，如：現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一培訓(xùn)指導(dǎo)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體培訓(xùn)以及電視直播和網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)播，真正做到不受時(shí)間空間限制的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.4 RED項(xiàng)目 RED(Re-engineered Discharge)項(xiàng)目由波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(Boston University Medical Center)針對(duì)出院患者設(shè)計(jì)，旨在加強(qiáng)出院流程指導(dǎo)、減少出院后不良事件例數(shù)的實(shí)施方案。它由12個(gè)子項(xiàng)目構(gòu)成，分別是：確定患者的語(yǔ)言需求、預(yù)約隨訪及檢查、針對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行出院后指導(dǎo)和計(jì)劃、提供出院后技術(shù)支持、確定正確的給藥方案、根據(jù)國(guó)家政策調(diào)整計(jì)劃方案、恰當(dāng)?shù)慕】敌桃源_?；颊吣軌蛘嬲斫獬鲈河?jì)劃及疾病診斷、在問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)及時(shí)訪視并反饋給臨床醫(yī)務(wù)人員、持續(xù)的電話隨訪。

在美國(guó)波士頓，該項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士與臨床藥師共同合作進(jìn)行出院指導(dǎo)、健康宣教和藥物管理可以有效降低急診就診率和重返住院率[36]。另有研究證實(shí)[37-39]，該項(xiàng)目可以有效降低重返入院率，提高患者滿意度。目前,通過(guò)該項(xiàng)目的不斷普及,個(gè)性化的出院計(jì)劃適應(yīng)了不同醫(yī)院及患者的需求,又兼顧特殊人群在過(guò)渡期的個(gè)體差異,真正實(shí)現(xiàn)了以患者為中心的干預(yù)[40]。

2.5 慢性病護(hù)理模式 慢性病護(hù)理模式(chronic care model，CCM)旨在提供高質(zhì)量的慢性疾病護(hù)理，它確立了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的基本要素：社區(qū)護(hù)理、衛(wèi)生系統(tǒng)、自我管理支持、疾病交接體系、決策支持和臨床信息系統(tǒng)?；谘C基礎(chǔ)，結(jié)合以上各要素在實(shí)施過(guò)程中的理論外延，促進(jìn)患者與專(zhuān)業(yè)人士的有效互動(dòng)和積極參與。該模型可應(yīng)用于各種慢性疾病，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)及其他目標(biāo)人群。它的目的是保障患者健康、提高患者滿意度、節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支[41]。

慢性病護(hù)理模式由Wagner于1998年創(chuàng)建[42]，在上世紀(jì)90年代中期，MacColl醫(yī)學(xué)研究中心的工作人員通過(guò)借鑒文獻(xiàn)中對(duì)慢性疾病的有效管理模式，加以改進(jìn)及革新，創(chuàng)立了慢性病護(hù)理模式。1997年，在Robert Wood Johnson基金的支持下，該項(xiàng)目得到大型專(zhuān)家小組的修訂完善。1998年，該模式在全國(guó)不同衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中試用并創(chuàng)立了國(guó)家級(jí)慢性疾病護(hù)理改進(jìn)計(jì)劃。當(dāng)Robert Wood Johnson基金授權(quán)改革慢性疾病護(hù)理時(shí)，規(guī)定必須對(duì)協(xié)同改進(jìn)的過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格獨(dú)立評(píng)估，且由衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)施慢性病護(hù)理模式[43]。2013年，某專(zhuān)家小組通過(guò)數(shù)值評(píng)分反映了慢性病護(hù)理研究領(lǐng)域的新進(jìn)展，并對(duì)慢性病護(hù)理模式加以更新，納入5個(gè)新增要素，分別是：患者安全、文化適應(yīng)、護(hù)理協(xié)調(diào)、社區(qū)衛(wèi)生政策、病情交接[41]。

3 國(guó)內(nèi)過(guò)渡期護(hù)理

國(guó)內(nèi)過(guò)渡期護(hù)理的開(kāi)展主要依托醫(yī)院平臺(tái)，其服務(wù)對(duì)象是急性期入院經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后出院且仍有較高護(hù)理需求的患者。整個(gè)過(guò)程一般分為2個(gè)干預(yù)階段,即出院前和出院后[44-45]。目前過(guò)渡期護(hù)理模式與不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生日益多元的研究結(jié)果，豐富了過(guò)渡期護(hù)理的理論內(nèi)涵與外延，具有一定的借鑒意義。針對(duì)老年患者的慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病），術(shù)后患者及特殊人群（如早產(chǎn)兒、產(chǎn)褥期婦女、腹膜透析患者、精神疾病患者、海洛因海綿狀白質(zhì)腦病患者、危重病患者、腫瘤患者）來(lái)說(shuō)[46-60]，過(guò)渡期護(hù)理的引入能夠提高患者的依從性，適應(yīng)我國(guó)患者的自我管理特點(diǎn)，提高自我護(hù)理意識(shí)，重視自身護(hù)理行為，實(shí)現(xiàn)出院后至居家生活、工作學(xué)習(xí)的順利過(guò)渡，保證最佳的軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，減輕疾病負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)價(jià)值和遠(yuǎn)期發(fā)展前景。

4 展望

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和衛(wèi)生保健體系的不斷完善，引進(jìn)過(guò)渡期護(hù)理模式勢(shì)在必行，它可以滿足患者對(duì)出院后的護(hù)理需求，有一定的遠(yuǎn)期價(jià)值和社會(huì)效益?；谶^(guò)渡期護(hù)理模式而進(jìn)行多元化的實(shí)踐應(yīng)用，可以有效提高患者的滿意度和康復(fù)期的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，我國(guó)人口基數(shù)大，地域差別顯著，基于我國(guó)實(shí)情而進(jìn)行針對(duì)性的改良和完善，從而使過(guò)渡期護(hù)理模式在國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用，是今后的研究方向。

[1]Katz T F,Walke L M,Jacobs L G.A Geriatric Hospitalist Program for Nursing Home Residents[J].Annals of Long-Term Care,2000,8(10):51-56.

[2]Wachter R M,Goldman L.The Hospitalist Movement 5 Years Later[J].JAMA,2002,287(4):487-494.DOI:10.1001/jama.287.4.487.

[3]Harolds J A.Quality and Safety in Health Care,Part VI[J].Clinical Nuclear Medicine,2016,41(1):41-43.DOI:10.1097/RLU.0000000000001012.

[4]Beers M H,Sliwkowski J,Brooks J.Compliance with Medication Orders among the Elderly after Hospital Discharge[J].Hospital Formulary,1992,27(7):720-724.

[5]Leape L L.Scope of Problem and History of Patient Safety[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2008,35(1):1-10.DOI:10.1016/j.ogc.2007.12.001.

[6]Kurth R J.Through the Patient’s Eyes:Understanding and Promoting Patient-centered Care[J].Annals of Internal Medicine,1994,120(6):527.DOI:10.7326/0003-4819-120-6-199403150-00029.

[7]Murtaugh C M,Litke A.Transitions through Postacute and Long-term Care Settings:Patterns of Use and Outcomes for a National Cohort of Elders[J].Med Care,2002,40(3):227-236.DOI:10.1097/00005650-200203000-00006.

[8]董 昕,劉 強(qiáng),周婧玥.我國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)策:一個(gè)文獻(xiàn)綜述[J].西部論壇,2014(4):78-86.DOI:10.3969/j.issn.1674-8131.2014.04.11.

[9]Lancet T.Patient Safety is not a Luxury[J].Lancet,2016,387:1133.DOI:10.1016/S0140-6736(16)30003-4.

[10]World Health Organization.Global Consultation:Setting Priorities for Global Patient Safety[EB/OL].(2016-09-26).[2017-01-03].http://www.who.int/patientsafety/PoW-spgps 2016.pdf?ua=1.

[11]Naylor M D.Transitional Care of Older Adults Hospitalized with Heart Failure:A Randomized,Controlled Trial[J].J Am Geriatr Soc,2004,52(5):675-684.DOI:10.1111/j.1532-5415.2004.52202.x.

[12]Castaneda-guarderas A,Glassberg J,Grudzen C R,et al.Shared Decision Making with Vulnerable Populations in the Emergency Department[J].Acad Emerg Med,2016,23(12):1410-1416.DOI:10.1111/acem.13134.

[13]Chaboyer W,James H,Kendall M.Transitional Care after the Intensive Care Unit Current Trends and Future Directions[J].Critical Care Nurse,2005,25(3):16-28.

[14]Quinn C C,Port C L,Zimmerman S,et al.Short-stay Nursing Home Rehabilitation Patients:Transitional Care Problems Pose Research Challenges[J].J Am Geriatr Soc,2008,56(10):1940-1945.DOI:10.1111/j.1532-5415.2008.01852.x.

[15]Listed N.Hospital Referral of Patients for Continuity of Nursing Care[J].Am J Nurs,1947,47(11):761-764.

[16]Penn Nursing Science.About Transitional Care Model[EB/OL].(2014-02-07)[2017-01-03].http://www.transitionalcare.info/about-tcm,2014.

[17]Naylor M D,Brooten D,Jones R,et a1.Comprehensive Discharge Planning for the Hospitalized Elderly[J].Ann Intern Med,1994,120(12):999-1006.

[18]Naylor M D,Bowles K H,Brooten D.Patient Problems and Advanced Practice Nurse Interventions During Transitional Care[J].Public Health Nurs,2000,17(2):94-102.

[19]Endacott R,Chaboyer W,Edington J,et al.Impact of an ICU Liaison Nurse Service on Major Adverse Events in Patients Recently Discharged from ICU[J].Resuscitation,2010,81(2):198-201.DOI:10.1016/j.resuscitation.2009.10.011.

[20]Naylor M D,Keating S A.Transitional Care:Moving Patients from one Care Setting to Another[J].Am J Nurs,2008,108(9 Suppl):58-63.DOI:10.1097/01.NAJ.0000336420.34946.3a.

[21]Naylor M D.Comprehensive Discharge Planning for the Elderly[J].Res Nurs Health,1990,13(5):327-347.DOI:10.1002/nur.4770130509.

[22]Naylor M D,Brooten D,Campbell R,et al.Comprehensive Discharge Planning and Home Follow-up of Hospitalized Elders:a Randomized Clinical Trial[J].JAMA,1999,281(7):613-620.DOI:10.1001/jama.281.7.613.

[23]Berre M L,Maimon G,Sourial N,et al.Impact of Transitional Care Services for Chronically Ill Older Patients:A Systematic Evidence Review[J].J Am Geriatr Soc,2017,12:2-5.DOI:10.1111/jgs.14828.

[24]Casalini F,Salvetti S,Memmini S,et al.Unplanned Readmissions within 30 Days after Discharge:Improving Quality through Easy Prediction[J].Int J Qual Health Care,2017,29(2):256-261.DOI:10.1093/intqhc/mzx011.

[25]The Care Transitions Program.The division of Health Care Policy and Research About the Care Transitions Interven-tion[EB/OL].(2014-06-08)[2017-01-04].http://caretransitions.org/about-the-care-transitions-intervention/.

[26]Hoover C,Plamann J,Beckel J.Outcomes of an Interdisciplinary Transitional Care Quality Improvement Project on Self-management and Health Care Use in Patients With Heart Failure[J].J Gerontol Nurs,2016,43(1):1-9.DOI:10.3928/00989134-20160901-01.

[27]Velligan D I.Engagement-focused Care During Transitions from Inpatient and Emergency Psychiatric Facilities[J].Patient Prefer Adherence,2017(11):919-928.DOI:10.2147/PPA.S132339.

[28]Karapinar?arkit F,Van d K R,Bouhannouch F,et al.Costeffectiveness of a Transitional Pharmaceutical Care Program for Patients Discharged from the Hospital[J].Plos One,2017,12(4):0174513.DOI:10.1371/journal.pone.0174513.

[29]Parrish M M,O’Malley K,Adams R I,et a1.Implementation of the Care Transitions Intervention:Sustainability and Lessons Learned[J].Prof Case Manag,2009,14(6):282-293.DOI:10.1097/NCM.0b013e3181c3d380.

[30]Jackson C T,Trygstad T K,Dewalt D A,et al.Transitional Care Cut Hospital Readmissions for North Carolina Medicaid Patients with Complex Chronic Conditions[J].Health Affairs,2013,32(8):1407-1415.DOI:10.1377/hlthaff.2013.0047.

[31]Li J,Hinami K,Hansen L O,et al.The Physician Mentored Implementation Model:A Promising Quality Improvement Framework for Health Care Change[J].Acad Med,2014,90(3):303-310.DOI:10.1097/ACM.0000000000000547.

[32]Society of Hospital Medicine(SHM).Project BOOST Mentored Implementation Program[EB/OL].(2017-06-08).http://www.hospitalmedicine.org/Web/Quality___Innovation/Mentored_Implementation/Project_BOOST/Project_BOOST.aspx,2016.

[33]Society of Hospital Medicine(SHM).Transforming Healthcare[EB/OL].(2015-04-02)[2017-01-04].http://www.hospitalmedicine.org/Web/Media_Center/Press_Release/2015/boost-cerner-ehr.aspx.

[34]Hansen L O.Project BOOST:Effectiveness of a Multihospital Effort to Reduce Rehospitalization[J].J Hosp Med,2013,8(8):421-427.DOI:10.1002/jhm.2054.

[35]Li J,Hansen L,Patel A,et al.Mentored Implementation of Project BOOST-Outcomes of a Statewide Initiative[C].San Diego:SHM Annual Meeting,2013.

[36]Jack B W,Chetty V K,Anthony D,et al.A Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization a Randomized Trial[J].Ann Intern Med,2009,150(3):178-188.

[37]Tangalos E G.Another Option in Reducing Hospital Readmissions from Skilled Nursing Facilities:Project RED(Re-Engineered Discharge)[J].J Am Med Dir Assoc,2013,14(10):717.DOI:10.1016/j.jamda.2013.07.002.

[38]Berkowitz R E,Fang Z,Helfand B K,et al.Project ReEngineered Discharge(RED)Lowers Hospital Readmissions of Patients Discharged from a Skilled Nursing Facility[J].J Am Med,2013,14(10):736-740.DOI:10.1016/j.jamda.2013.03.004.

[39]Jack B,Greenwald J,Forsythe S,et al.Developing the Tools to Administer a Comprehensive Hospital Discharge Program:The Reengineered Discharge(RED)Program[M]//Advances in Patient Safety:New Directions and Alternative Approaches(Vol.3:Performance and Tools).Rockville(MD):Agency for Healthcare Research and Quality (US),2008:1-15.

[40]Agency for Healthcare Research and Quality.Project RED(Re-engineered Discharge)[EB/OL].[2014-08-06].http://www.bu.edu/fammed/projectred/.

[41]MacColl Center for Health Care Innovation.The Chronic Care Model[EB/OL].[2017-06-08].http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=Model_Elementsamp;s=18.

[42]Wagner E H.Chronic Disease Management:What will it Take to Improve Care for Chronic Illness[J].Eff Clin Pract,1998,1(1):2-4.

[43]MacColl Center for Health Care Innovation.The RANDE-valuation[EB/OL].[2017-06-08].http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_RAND_Evaluationamp;s=32.

[44]陳 茜,方漢萍,王 穎,等.出院計(jì)劃的影響因素及其在出院隨訪中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2017,24(10):27-29.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.027.

[45]肖瑛琦,鄭思琳.我國(guó)延續(xù)護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀與問(wèn)題分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(2):149-152.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.02.001.

[46]鄒小梅.過(guò)渡期護(hù)理對(duì)老年高血壓患者依從性行為的影響[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2015(1):69-70.DOI:10.3969/j.issn.1671-301X.2015.01.030.

[47]楊雪梅,張 萍,丁 杰,等.過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病病人自我管理能力的影響[J].護(hù)理研究,2016,30(3A):862-864.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.08.

[48]李玉敏.淺談過(guò)渡期護(hù)理對(duì)2型糖尿病出院患者自護(hù)行為的影響[J].醫(yī)療裝備,2015,10(8):227.DOI:1002-2376(2015)07-0176-02.

[49]羅 玲,張錦玉,黎瑞萍.過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD患者護(hù)理結(jié)局的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(7):137-138.DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.068.

[50]王祖晶,倪衛(wèi)燕.過(guò)渡期護(hù)理模式對(duì)直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者生活質(zhì)量的影響[J].當(dāng)代護(hù)士(專(zhuān)科版),2015(9):101-102.DOI:1006-6411(2015)09-0101-02.

[51]孫立男,張東瑛.過(guò)渡期護(hù)理模式在人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學(xué),2015(8):1520-1522.DOI:10.3969/j.issn.1006-6233.2015.08.055.

[52]馬 霞.過(guò)渡期護(hù)理在前列腺電切患者出院后膀胱排尿功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2016(3):23-25.DOI:1006-6411(2016)03-0023-03.

[53]唐 朝,席明霞,覃 琴,等.過(guò)渡期護(hù)理模式在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心臟康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2014(10):79-81.

[54]周玲艷.過(guò)渡期護(hù)理在低體重早產(chǎn)兒中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(12):2349-2350.DOI:1001-8174(2016)12-2349-02.

[55]韓 靜,王洪俠,王 強(qiáng),等.延續(xù)護(hù)理對(duì)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦心理狀態(tài)及健康技能的影響[J].護(hù)理研究,2016,30(9B):3266-3269.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.022.

[56]田 萌.過(guò)渡期護(hù)理對(duì)腹膜透析患者自我護(hù)理能力的影響[J].天津護(hù)理,2015,23(3):202-204.DOI:10.3969/j.issn.1006-9143.2015.03.006.

[57]毛智群,李 達(dá),張國(guó)富,等.慢性精神分裂癥患者入住中途過(guò)渡宿舍行系統(tǒng)康復(fù)治療效果觀察[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜 志,2012,20(9):1286-1288.DOI：10.13342/j.cnki.cjhp.2012.09.059.

[58]王靜新,羅冬華,雷 迎,等.家庭隨訪對(duì)海洛因海綿狀白質(zhì)腦病患者家庭功能的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2017,24(1):73-75.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.073.

[59]孫建蘭.延續(xù)護(hù)理對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者生存質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].醫(yī)學(xué)信息,2014(10):214-215.DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2014.10.228.

[60]曹 珊,鄭學(xué)高.過(guò)渡期護(hù)理對(duì)甲狀腺腫瘤術(shù)后患者依從性及生活質(zhì)量的影響[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,45(12):932-934.DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.019.

[本文編輯：陳伶俐]

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.035

2017-04-08

湖北省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃指導(dǎo)性項(xiàng)目（B2016128）

龔相丹（1991-），女，湖北十堰人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

馮曉敏（1963-），女，湖北十堰人，碩士，主任護(hù)師。