對(duì)慢性心衰心陽(yáng)虛證及其微觀(guān)指標(biāo)關(guān)系的思考

文 陽(yáng)，胡志希*，李欣春，吳 濤，胡思遠(yuǎn)，韓天樂(lè)，王建國(guó)，毛以林，劉建和，李 杰

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

·綜述·

對(duì)慢性心衰心陽(yáng)虛證及其微觀(guān)指標(biāo)關(guān)系的思考

文 陽(yáng)，胡志希*，李欣春，吳 濤，胡思遠(yuǎn)，韓天樂(lè)，王建國(guó)，毛以林，劉建和，李 杰

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

本文通過(guò)對(duì)慢性心力衰竭心陽(yáng)虛證癥候特點(diǎn)、病程變化機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)、心功能分級(jí)、心臟負(fù)荷標(biāo)志物、神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)激素、炎癥反應(yīng)物等相關(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)整理，研究其診斷價(jià)值，為病證結(jié)合慢性心力衰竭心陽(yáng)虛證提供輔助診斷依據(jù)，并對(duì)心衰心陽(yáng)虛證微觀(guān)辨證發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行反思。

慢性心力衰竭；心陽(yáng)虛證；微觀(guān)指標(biāo)；超聲心動(dòng)圖；心臟負(fù)荷標(biāo)志物；神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)激素；炎癥反應(yīng)標(biāo)志物

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是冠心病、高血壓、心律失常、心肌病等心血管疾病發(fā)展的終末階段，其發(fā)病率高，且患病率穩(wěn)步上升[1]，每8名死者中就有1名死于心衰，是世界人口死亡的主要原因之一[2]。心陽(yáng)虛證是CHF最基本的證[3-4]，陽(yáng)虛則水飲停聚，甚則上凝心脈[5]。臨床上多由心氣虛發(fā)展而來(lái)，最終表現(xiàn)為陽(yáng)氣亡脫之危象[6]。研究心衰心陽(yáng)虛證能為心衰病證的診斷提供輔助依據(jù)?；谛乃ノ⒂^(guān)病理生理機(jī)制不斷深入，諸多學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，主要有以下幾個(gè)方面。

1 心臟結(jié)構(gòu)功能指標(biāo)——超聲心動(dòng)圖

心衰時(shí)心排血量下降，心室充盈壓升高，臨床上出現(xiàn)組織灌注不足及循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血的表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖射血分?jǐn)?shù)反應(yīng)心臟收縮功能，射血分?jǐn)?shù)的下降反應(yīng)心臟收縮功能下降。溫學(xué)紅等[7]對(duì)178例CHF患者不同中醫(yī)證型間左室射血分?jǐn)?shù)的研究結(jié)果顯示：陽(yáng)虛水停組＜?xì)馓撗鼋M＜?xì)怅巸商摻M。其中陽(yáng)虛水停組明顯低于氣陰兩虛組(P＜0.05)。王恒和等[8]發(fā)現(xiàn)反映收縮功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）及左室短軸分?jǐn)?shù)（LVFS）均呈氣陰虛組＞氣陽(yáng)虛組趨勢(shì)，而左室收縮末容積（LVESV）則呈氣陽(yáng)虛組＞氣陰虛組趨勢(shì)；反映心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑 （LVEDD）、舒張末期左室后壁厚度（LVPW）氣陽(yáng)虛組＞氣陰虛組；反映舒張功能指標(biāo)舒張末容積（EDV）、舒張?jiān)缙谘鞣逯?舒張晚期血流峰值（E/A）值氣陽(yáng)虛組＞氣陰虛組。宮玉榕等[9]發(fā)現(xiàn)心臟收縮功能指標(biāo)陽(yáng)虛水泛證LVEF平均值，左房容積指數(shù)（LAVI），舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣群投獍戥h(huán)平均速度比（E/e’mean）與心氣陰虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。當(dāng)患者發(fā)展到心腎陽(yáng)虛血瘀水停證時(shí)突出的表現(xiàn)是喘促日久、動(dòng)則喘甚、畏寒、面浮脛腫等，與心衰嚴(yán)重階段的臨床表現(xiàn)相符，表明反映心功能的指標(biāo)如射血分?jǐn)?shù)值等的降低與心陽(yáng)虛的加重及水飲形成相關(guān)。另芪藶強(qiáng)心膠囊等針對(duì)心陽(yáng)虛的中成藥能夠極大地改善左室射血分?jǐn)?shù)及其他收縮舒張功能指標(biāo)，從以方測(cè)證的角度反映了心陽(yáng)虛證往往伴隨左室射血分?jǐn)?shù)的降低[10]。

2 心臟負(fù)荷的標(biāo)志物

2.1 B型利鈉肽 (BNP)和N末端腦利鈉肽 (NT-proBNP)

作為心力衰竭的早期客觀(guān)性指標(biāo)，BNP與NT-proBNP的檢測(cè)對(duì)心力衰竭的診斷和鑒別診斷有重要的意義，在鑒別心源性和肺源性氣喘中有重要價(jià)值，還可用于無(wú)癥狀的左心室收縮功能不全的患者的早期篩查。李健等[11]觀(guān)察發(fā)現(xiàn)心衰患者陽(yáng)虛時(shí)BNP水平和心功能分級(jí)明顯高于氣虛時(shí)(P＜0.05，P＜0.001)。潘光明等[12]則發(fā)現(xiàn)BNP在CHF不同證型中心氣虛證＜?xì)怅巸商撟C＜心陽(yáng)虛證＜陽(yáng)虛水泛證，各證型間差異有顯著性或非常顯著性意義(P＜0.05，P＜0.01)。吳美平等[13]發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛證患者NT-proBNP水平明顯高于陰虛證患者(P＜0.05)，表明陽(yáng)虛證患者病情和危重程度就NT-proBNP來(lái)判斷而言重于陰虛證患者。有研究者[9，14]發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛水泛型心衰患者BNP水平濃度值高于氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣虛陽(yáng)虛型或心腎陽(yáng)虛證患者?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，隨著心衰程度的增加，BNP濃度值逐漸升高，恰好印證了心陽(yáng)虛在心衰的加重中起了重要作用[15]。

2.2 心鈉素(ANP)

ANP是一種心臟的內(nèi)分泌激素，具有利鈉排尿、擴(kuò)張血管等作用，血漿ANP水平及RAS激活程度與CHF嚴(yán)重程度正相關(guān)，可作為評(píng)估心衰嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)心血管病死亡率的一項(xiàng)指標(biāo)。曹雪濱等[16]發(fā)現(xiàn)在正虛證中各證型充血性心衰患者ANP濃度大致呈單純氣虛＜?xì)怅?yáng)兩虛(氣陰兩虛)＜陽(yáng)氣虛脫趨勢(shì)，其中陽(yáng)氣虛脫組增高最為明顯。

3 神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)激素

3.1 甲狀腺激素

徐家新等[17]對(duì)110例充血性心力衰竭患者中醫(yī)辨證與甲狀腺激素變化的相關(guān)性研究顯示，各證型組T3水平下降程度與rT3水平上升程度均為氣陰兩虧證＜痰飲阻肺證＜心肺虛證＜?xì)馓撗鲎C＜心腎陽(yáng)虛證＜陽(yáng)虛水泛證，在各中醫(yī)證型組中以心腎陽(yáng)虛證組和陽(yáng)虛水泛證組最為明顯(P＜0.05)。提示T3下降、rT3水平上升在心衰患者各中醫(yī)證型間具有差異性，可指導(dǎo)心陽(yáng)虛證的診斷。臨床上心衰患者常表現(xiàn)為甲狀腺功能低下，正體現(xiàn)了心衰心陽(yáng)虛證的證候特點(diǎn)。

3.2 血尿酸

尿酸(UA)是心血管疾病最終發(fā)展轉(zhuǎn)歸為CHF的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，是評(píng)估CHF預(yù)后的臨床可靠代謝標(biāo)志物。吳樂(lè)文等[18]回顧性分析了136例慢性心力衰竭患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型間血清UA呈心肺氣虛＜?xì)怅巸商摚細(xì)馓撗觯夹哪I陽(yáng)虛 (P＜0.05)。CHF血尿酸升高的機(jī)制可能是由于心衰時(shí)患者心排出量顯著減少導(dǎo)致腎臟灌注不足和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，從而使尿酸的排泄減少，提示可能由心陽(yáng)虛向心腎陽(yáng)虛發(fā)展，不能化氣行水，水氣凌心所致[19]；同時(shí)，由于心衰患者最大氧攝取量降低，無(wú)氧代謝增加，糖原酵解增加，三磷酸腺苷(ATP)生成減少，尿酸產(chǎn)生增加，使血尿酸增高[20]，心陽(yáng)虛越重，則心功能越差，其攝氧量也越低，故可推斷與心陽(yáng)虛不能溫通血脈、心脈瘀阻有關(guān)。心衰程度越重，心陽(yáng)虛證候越明顯，心排出量和最大氧攝取量越低，血尿酸水平升高越明顯。

3.3 血管活性肽

心衰與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活密切相關(guān)，因此其相關(guān)生化指標(biāo)可以反映心衰的病程，降鈣素基因相關(guān)肽水平的增高可能為心衰的延緩和減輕因素，各種因素共存，發(fā)揮著錯(cuò)綜復(fù)雜的調(diào)節(jié)作用。曹雪濱等[16]研究表明，在正虛證中充血性心衰患者血漿腎素(RA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）濃度大致呈單純氣虛＜?xì)怅?yáng)兩虛(氣陰兩虛)＜陽(yáng)氣虛脫趨勢(shì)，其中陽(yáng)氣虛脫組增高最為明顯。降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）在陽(yáng)氣虛脫作用較其它正虛組顯著增高(P＜0.05)。蔣梅先等[21]研究發(fā)現(xiàn)心腎同病組（心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛和心陽(yáng)虛脫型)AngⅡ較心病組 （氣陰兩虛型和氣虛血瘀型)有顯著升高 (P＜0.001)，提示心衰患者出現(xiàn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的異?；蛱崾拘年?yáng)虛證以及心腎同病，心腎陽(yáng)虛證。

4 炎癥反應(yīng)標(biāo)志物

4.1 炎性細(xì)胞因子

炎性細(xì)胞因子 TNF-α、IL-Iβ、IL-6等可以引起心肌收縮功能低下，心肌炎癥，心肌細(xì)胞凋亡、壞死、間質(zhì)增生，是心衰發(fā)生發(fā)展和心室重構(gòu)過(guò)程的重要機(jī)制之一[19]。王恒和等[23]對(duì)100例心衰病人研究表明，氣陽(yáng)虛組平臥困難主癥積分及證候總積分高于氣陰虛組(P＜0.01)，氣陽(yáng)虛組各項(xiàng)指標(biāo)（TNF-α、IL-1、IL-6）水平高于氣陰虛組(P＜0.01)，表明 TNFα、ILIβ、IL-6等炎性細(xì)胞因子在心衰氣陰虛向氣陽(yáng)虛的證候演變中起了重要作用。

4.2 內(nèi)皮素

內(nèi)皮素(ET)是由Yanagisawa從豬主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)分離出的一種新的強(qiáng)效血管收縮肽[24]，具有正性肌力及刺激心肌、血管平滑肌增殖的作用，同時(shí)還能刺激腎素和醛固酮的分泌[25]。內(nèi)皮素水平增高為心衰的促發(fā)和加重因素，曹雪濱等[16]發(fā)現(xiàn)虛證中氣陽(yáng)兩虛組ET較氣陰兩虛組顯著增高。

4.3 同型半胱氨酸

同型半胱氨酸是在肝臟、肌肉及其他組織中由蛋氨酸脫甲基生成的一種含巰基的氨基酸。同型半胱氨酸可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，也可直接誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖，干擾血管平滑肌細(xì)胞的正常功能，進(jìn)而使動(dòng)脈內(nèi)皮受損。周文斌等[26]發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸值水平分布為：陽(yáng)虛水泛證、氣虛血瘀證＞心肺氣虛證、氣陰兩虛證＞正常對(duì)照組。

心陽(yáng)虛與腫瘤反映標(biāo)志物炎性細(xì)胞因子，內(nèi)皮素和同型半胱氨酸有一定相關(guān)性，其特異性尚不足。腫瘤反應(yīng)標(biāo)志物水平隨心衰單純虛證向本虛標(biāo)實(shí)證的演變而升高，顯示了心衰心陽(yáng)虛證生理病理變化的復(fù)雜性。

5 討論

5.1 心衰心陽(yáng)虛證與各微觀(guān)指標(biāo)的關(guān)系

借助現(xiàn)代技術(shù)手段檢測(cè)的微觀(guān)指標(biāo)可作為臨床辨證的補(bǔ)充，而微觀(guān)檢驗(yàn)的結(jié)果豐富了直觀(guān)的外象觀(guān)測(cè)的內(nèi)容[27]。射血分?jǐn)?shù)、NT-proBNP、心功能分級(jí)、甲狀腺激素、血尿酸與心陽(yáng)虛證證候特點(diǎn)呈明顯相關(guān)性，說(shuō)明上述客觀(guān)指標(biāo)可以為心衰心陽(yáng)虛的診斷提供客觀(guān)依據(jù)和量化指標(biāo)，提示今后的研究方向應(yīng)為將其中能較準(zhǔn)確判定心陽(yáng)虛的指標(biāo)金指標(biāo)化和多個(gè)可靠指標(biāo)的聯(lián)合運(yùn)用。心陽(yáng)虛證往往隨射血分?jǐn)?shù)下降，心臟功能分級(jí)增高，NT-proBNP的升高而明顯，提示心陽(yáng)虛證在心衰病程的發(fā)展演變中起了重要作用。而當(dāng)心衰患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下與血尿酸增高時(shí)其心陽(yáng)虛證候特點(diǎn)越明顯，提示心衰心陽(yáng)虛證與內(nèi)分泌系統(tǒng)有相關(guān)性。在與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關(guān)的各項(xiàng)激素水平中，虛證呈單純氣虛＜?xì)怅?yáng)兩虛(氣陰兩虛)＜陽(yáng)氣虛脫趨勢(shì)，表明疾病的末期可出現(xiàn)陽(yáng)氣暴脫的急癥，也提示了心陽(yáng)虛在疾病發(fā)展過(guò)程中的重要作用。心腎同病組AngⅡ明顯高于單純心病組，說(shuō)明到了疾病后期，單純的心陽(yáng)虛較少，多與其他證候相兼為病。當(dāng)心衰心陽(yáng)虛證合并其他證候時(shí)，可從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度考慮有無(wú)多系統(tǒng)疾病。其他系統(tǒng)的微觀(guān)指標(biāo)也可為診斷心衰心陽(yáng)虛證提供納入或排除標(biāo)準(zhǔn)。心陽(yáng)虛與其他客觀(guān)指標(biāo)同型半胱氨酸、內(nèi)皮素和炎性細(xì)胞因子也有某些相關(guān)性，顯示了心衰心陽(yáng)虛證生理病理變化的復(fù)雜性。

5.2 心衰心陽(yáng)虛證辨證診斷的發(fā)展趨勢(shì)

心衰心陽(yáng)虛證的診斷仍應(yīng)以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，借助現(xiàn)代科技輔助設(shè)備（彩超、心電圖等）的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較和分析，根據(jù)各類(lèi)微觀(guān)指標(biāo)加權(quán)計(jì)量診斷求和，以尋找心衰心陽(yáng)虛證微觀(guān)辨證的特異性指標(biāo)，闡明其生物學(xué)實(shí)質(zhì)，從而提升診斷效率和診斷結(jié)果的可信度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診斷越來(lái)越重視整合驗(yàn)前概率、病史、危險(xiǎn)因素、家族史、既往史、發(fā)病史、體格檢查等來(lái)評(píng)估患者患病的可能性，提升診斷準(zhǔn)確度。提示我們心衰心陽(yáng)虛證的診斷的方向或?qū)②呌趯⑴R床證候表現(xiàn)與多種客觀(guān)指標(biāo)相結(jié)合，并結(jié)合各種數(shù)字信息化采集手段，全面挖掘患者患病信息。

5.3 心衰心陽(yáng)虛證微觀(guān)辨證存在的問(wèn)題

首先，微觀(guān)指標(biāo)具有明顯的專(zhuān)一性與客觀(guān)性，只能從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明部分問(wèn)題[28]，因此單個(gè)的微觀(guān)指標(biāo)無(wú)法全面闡釋心衰心陽(yáng)虛證的本質(zhì)。且微觀(guān)指標(biāo)和病證關(guān)聯(lián)強(qiáng)度不一致，無(wú)法提供金指標(biāo)。所以實(shí)行微觀(guān)辨證必須強(qiáng)調(diào)多指標(biāo)合參同步觀(guān)察，并引入權(quán)重觀(guān)念，量化各指標(biāo)的重要性，提高各證型微觀(guān)指標(biāo)計(jì)量的差異度，使診斷更準(zhǔn)確。其次，有的微觀(guān)指標(biāo)同心衰“病”關(guān)系密切而同“證”的關(guān)系較模糊，無(wú)法判斷出某一微觀(guān)指標(biāo)的改變是心衰的普遍影響還是陽(yáng)虛證的特異結(jié)果，提示要進(jìn)一步探究能區(qū)分心衰疾病與心衰心陽(yáng)虛證的特異指標(biāo)。再次，心衰心陽(yáng)虛證應(yīng)與其他心血管疾病心陽(yáng)虛證相鑒別，本文只探討了心衰心陽(yáng)虛證的客觀(guān)指標(biāo)，缺乏與其他疾病的心陽(yáng)虛證對(duì)照，提示可對(duì)同為心陽(yáng)虛證的不同疾病進(jìn)行研究。以上指標(biāo)均是可能作為診斷心衰心陽(yáng)虛證的納入標(biāo)準(zhǔn)而非排除標(biāo)準(zhǔn)，研究排除標(biāo)準(zhǔn)或可提高心衰心陽(yáng)虛證與其他心血管疾病心陽(yáng)虛證的辨識(shí)度。另外，所引文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均有所不同，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。最后，“證”本質(zhì)研究與臨床治療易脫節(jié)[29]，若診斷為心陽(yáng)虛證，其微觀(guān)指標(biāo)的差異是否影響用藥與預(yù)后值得進(jìn)一步思考與探究。且心陽(yáng)虛及其亞型的診斷及治療的繼承或相關(guān)性還有待深入，利用各種客觀(guān)指標(biāo)綜合判斷心陽(yáng)虛的主證與兼證，區(qū)分不同亞型，分析其主亞型的相關(guān)度和演變規(guī)律是我們亟待探尋的。

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（本文編輯 匡靜之）

Reflection on the Relationship Between the Heart Yang Deficiency Syndrome and Microscopic Indexes of Chronic Heart Failure

WEN Yang,HU Zhixi*,LI Xinchun,WU Tao,Hu Siyuan,HAN Tianle,WANG Jianguo,MAO Yilin， LIU Jianhe， LI Jie(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Based on connecting and organizing the microscopic indexes of heart Yang deficiency syndrome characteristics,mechanism of the disease course,hemodynamics,cardiac functional grading,cardiac stress markers,neuroendocrine hormones,inflammatory reactants and so on,this paper is to study its diagnostic value and provide the basis for auxiliary diagnosis for heart Yang deficiency syndrome of chronic heart failure,and reflect on the status of microcosmic syndrome differentiation which is used in diagnosing heart Yang deficiency syndrome of heart failure.

chronic heartfailure;heartYang deficiency syndrome;microcosmic index;echocardiography;heart load marker;neuroendocrine-related hormones;inflammatory reaction marker

R541.6；R256.2

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.02.030

2016-06-14

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81373550)；中醫(yī)診斷重點(diǎn)學(xué)科開(kāi)放基金（2014ZYZD07，2015ZYZD04）。

文 陽(yáng)，男，在讀碩士研究生，研究方向：心血管病證本質(zhì)與規(guī)律研究。

* 胡志希，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：zhixihu@qq.com。

本文引用：文 陽(yáng)，胡志希，李欣春，吳 濤，胡思遠(yuǎn)，韓天樂(lè)，王建國(guó)，毛以林，劉建和，李 杰.對(duì)慢性心衰心陽(yáng)虛證及其微觀(guān)指標(biāo)關(guān)系的思考[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（2）：229-232.