1例產(chǎn)婦死胎的哀傷輔導(dǎo)護(hù)理個案管理

盧荔婕

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產(chǎn)房，廣東 廣州 510120）

1例產(chǎn)婦死胎的哀傷輔導(dǎo)護(hù)理個案管理

盧荔婕

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產(chǎn)房，廣東 廣州 510120）

總結(jié)1例孕晚期產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，情緒悲傷失控的哀傷輔導(dǎo)護(hù)理全過程。產(chǎn)婦入院后，責(zé)任助產(chǎn)士全程介入，通過對產(chǎn)婦身體、心理、社會、文化、家庭的整體評估，采用圍產(chǎn)期悲傷量表測量產(chǎn)婦的悲傷程度，通過給予產(chǎn)婦獨(dú)立房間、關(guān)懷陪伴、產(chǎn)后人性化處理胎兒遺體、及時心理疏導(dǎo)、對配偶教育支持、產(chǎn)后隨訪、針對性健康指導(dǎo)等哀傷輔導(dǎo)措施，使患者情緒穩(wěn)定，產(chǎn)婦順利出院。出院后當(dāng)晚、1周、1個月、3個月持續(xù)隨訪跟進(jìn)，圍產(chǎn)期悲傷評分逐漸降低。1個月后，產(chǎn)婦悲傷情緒明顯減輕，恢復(fù)正常生活。

死胎；圍產(chǎn)期悲傷量表；哀傷輔導(dǎo)；連續(xù)性護(hù)理；個案管理

死胎是指妊娠20周以上的胎兒宮內(nèi)死亡。全球范圍內(nèi)，死胎的發(fā)生率為18%～22%。在我國，死胎的發(fā)生率為17%[1]。通常死胎孕婦會經(jīng)歷悲傷、自責(zé)、震驚、緊張、焦慮、孤獨(dú)等一系列的不良情緒體驗，影響工作生活、夫妻關(guān)系、下次妊娠等[2]。2017年2月，我科收治1例孕晚期發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，情緒悲傷失控的產(chǎn)婦，筆者擔(dān)任該產(chǎn)婦的專責(zé)助產(chǎn)士，對產(chǎn)婦作身體、心理、社會、文化、家庭的整體評估，制定個性化護(hù)理措施，精心護(hù)理。出院后采用圍產(chǎn)期悲傷量表持續(xù)隨訪跟進(jìn)，1個月后產(chǎn)婦悲傷情緒減輕，恢復(fù)正常生活。護(hù)理中,筆者發(fā)現(xiàn)此類患者對哀傷輔導(dǎo)的需求強(qiáng)烈,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

產(chǎn)婦 37 歲。因“G3P1（孕 3 次產(chǎn) 1 次），G37+2。宮內(nèi)死胎”入院。孕期規(guī)律產(chǎn)檢，自覺近幾日胎動減少，做胎監(jiān)聽不到胎心，急診超聲提示死胎。產(chǎn)婦為家庭婦女，學(xué)歷高中,家庭環(huán)境優(yōu)越。育有1女（10歲），家庭和睦。丈夫為個體戶，學(xué)歷中專，神情悲傷，配合程度一般。

2 護(hù)理

2.1 評估確定心理問題 入院以后，責(zé)任助產(chǎn)士通過觀察、會談、病史收集、身體評估等方式整體評估產(chǎn)婦身體、心理、社會、文化、家庭資料，確定護(hù)理問題為預(yù)感性悲哀、照顧者角色緊張、圍產(chǎn)期悲傷。

2.2 應(yīng)用圍產(chǎn)期悲傷量表(Perinatal grief scale)進(jìn)行測量并給予護(hù)理 該量表為國際上用于測量妊娠失敗后的悲傷反應(yīng)專用評價工具。由3個子量表構(gòu)成，分別測量悲傷、應(yīng)對困難和絕望3個方面。每個子量表為11個條目，共33個條目，得分33～165分。得分越高提示悲傷程度越嚴(yán)重，總分＞91分則提示存在問題[3-4]。中文版圍產(chǎn)期悲傷量表由楊艷等翻譯修訂而成，各維度的Cronbach α系數(shù)均＞0.7，內(nèi)容效度指數(shù)為0.95，且量表各維度之間均具有顯著相關(guān)性[5]?？梢哉J(rèn)為量表的內(nèi)部一致性信度與效度較好。在得到產(chǎn)婦同意后，于產(chǎn)婦出院后第1天、1周時、1個月時、3個月時，通過微信跟進(jìn)，并對其用量表測量。

2.1.1 預(yù)感性悲哀 與胎兒宮內(nèi)死亡有關(guān) 患者為高齡產(chǎn)婦,10年前曾經(jīng)分娩1名女嬰，二胎政策開放以后，很希望能立刻再生1個小孩，但是懷孕過程中妊娠反應(yīng)劇烈辛苦。到了孕晚期，開始滿心期待新生命的降臨，卻突然發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡，心理無法接受事實。待產(chǎn)期間，產(chǎn)婦及家屬情緒激動悲傷，不自主哭泣。靜脈滴注催產(chǎn)素過程中，產(chǎn)婦表現(xiàn)出歇斯底里，不能配合使用放松技巧和呼吸技巧。宮口開全后，產(chǎn)婦不能自我配合用力，情緒極其激動，呈失控狀態(tài)，并哭喊“我不配做人”、“我的命好苦”等話語。死胎娩出后，夫妻倆抱頭哭泣。

產(chǎn)婦待產(chǎn)中，給予以下護(hù)理措施：（1）給予產(chǎn)婦及家屬單獨(dú)的房間，全程在身邊安慰、撫觸，給予支持。（2）胎兒娩出后，助產(chǎn)士使用白色毛巾將胎兒身上的胎脂、血液、羊水輕輕擦干，擺好體位，身上覆蓋白色毛巾以示尊重。（3）待夫妻情緒平靜后，詢問是否要看胎兒及與胎兒告別。得到肯定回答后，助產(chǎn)士輕輕解開毛巾給產(chǎn)婦及其配偶看，看完后在產(chǎn)婦及家屬的見證下，將胎兒裝入特制的紙盒。紙盒上寫著“愿你化作一朵白云，飛向天空，一路走好”作為告別。（4）觀察產(chǎn)婦是否有想要溝通的愿望，通過握住產(chǎn)婦的手、撫摸額頭、喂水等形式引導(dǎo)產(chǎn)婦抒發(fā)不良情緒，安慰產(chǎn)婦。通過 “可能寶寶和你的緣分還沒到”，“多和你的老公談?wù)?，他心里也不容易”，“你的家人和孩子需要你”等話語，引導(dǎo)產(chǎn)婦認(rèn)識到現(xiàn)實，平復(fù)心情。（5）告知死胎可能對自己、配偶、家庭的影響，讓其關(guān)心配偶的心理感受、共同面對困難。

2.1.2 照顧者角色緊張 與配偶照顧知識缺乏、自身情緒悲傷有關(guān) 胎兒死亡對產(chǎn)婦配偶也是一個嚴(yán)重打擊，但是引產(chǎn)過程中大量的關(guān)注點(diǎn)在產(chǎn)婦身上，對配偶的支持較少，致使其自身不良情緒調(diào)適不足。產(chǎn)婦入院后，其丈夫神情悲傷，在陪產(chǎn)過程中一聲不吭，缺乏關(guān)懷、安慰等行為。在胎兒娩出后，夫妻抱頭痛哭，同時還不斷詢問為什么會死胎等問題，無法接受死胎現(xiàn)實。

護(hù)理措施：（1）教會其配偶做一些肢體安慰的動作來支持產(chǎn)婦，以便加強(qiáng)夫妻間的聯(lián)結(jié)，共同應(yīng)對這一事件。（2）請醫(yī)生講解本次死胎的可能因素，下次妊娠的注意事項、產(chǎn)后護(hù)理知識等，使家屬和配偶得到相應(yīng)的信息和健康教育。（3）告訴其配偶，產(chǎn)婦近期可能出現(xiàn)的心理變化及支持方法，例如陪伴、聊天、散步等，使其意識到自己的重要性。（4）承認(rèn)死胎對產(chǎn)婦配偶也是一個打擊，他同樣需要情感支持。而合理的處理死胎事件可以加強(qiáng)夫妻心理聯(lián)結(jié)，不合理的處理方式可能會影響夫妻感情和婚姻家庭。建議夫妻選擇一個合適的時機(jī)討論雙方對死胎的感受，夫妻坦誠溝通，而不是避而不談。

2.1.3 圍產(chǎn)期悲傷 責(zé)任助產(chǎn)士待產(chǎn)婦平靜以后，主動與產(chǎn)婦建立微信聯(lián)系，關(guān)心安慰產(chǎn)婦，同時告知產(chǎn)婦及家屬，將會以問卷形式使用中文版圍產(chǎn)期悲傷量表調(diào)查，以便及時了解產(chǎn)婦情況，做好后續(xù)護(hù)理的跟進(jìn)。產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期悲傷評分結(jié)果：出院第1天106分，出院1周時93分，出院1個月時82分，出院3個月時79分。1個月時，產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期悲傷評分為82分，低于91分（界值），表明該產(chǎn)婦走出悲傷情緒，能夠重新開始正常生活。

3 討論

3.1 對產(chǎn)婦提供哀傷輔導(dǎo)的必要性 哀傷輔導(dǎo)是指從業(yè)人員協(xié)助喪親者或即將離世的患者疏導(dǎo)哀傷情緒[6]。就產(chǎn)科而言，死胎是一件創(chuàng)傷性的應(yīng)激事件，死胎的經(jīng)歷將會給產(chǎn)婦的身心帶來長時間的影響，并且可能影響下一次的妊娠[6]。因此，死胎產(chǎn)婦的心理護(hù)理需要得到重視。由于信仰文化的差異，東西方對于胎兒丟失的產(chǎn)婦的輔導(dǎo)方式也不同。西方文化中，悲傷的母親被鼓勵給胎兒命名、拍照、舉行葬禮、懷抱胎兒、給胎兒穿衣服等形式來和胎兒告別[7]。而我國對于死胎的照護(hù)仍停留在產(chǎn)時，以避免產(chǎn)婦與死胎的接觸聯(lián)系為主。也有學(xué)者嘗試尊重產(chǎn)婦及家屬的意愿，給予不同的產(chǎn)時照護(hù)及哀傷輔導(dǎo)[1]。王桂英等[8]通過成立哀傷輔導(dǎo)小組、良好的溝通、制定個性化護(hù)理方案、社會支持、產(chǎn)后延續(xù)服務(wù)等方式，使產(chǎn)婦的焦慮程度明顯減輕。責(zé)任助產(chǎn)士通過個性化的哀傷輔導(dǎo)措施，使本例患者的悲傷激動情緒降低，情緒平穩(wěn)，接受現(xiàn)實。通過連續(xù)性的產(chǎn)后隨訪給予產(chǎn)婦長時間的支持。通過圍產(chǎn)期哀傷評分量表對產(chǎn)婦進(jìn)行跟進(jìn)，1個月時其圍產(chǎn)期哀傷評分低于91分，說明產(chǎn)婦走出哀傷，重新面對生活。因此，本個案也為胎兒不良結(jié)局產(chǎn)婦的產(chǎn)后延續(xù)服務(wù)提供了一定的借鑒意義。

3.2 哀傷輔導(dǎo)中發(fā)揮配偶、家庭、社會支持的重要作用 家庭是社會支持的重要來源，家庭成員，尤其是配偶的情感可以幫助死胎產(chǎn)婦維持良好的情緒體驗。同時，圍產(chǎn)兒死亡是夫妻關(guān)系破裂的一個危險因素[1]。研究表明，經(jīng)歷過死胎的夫婦離婚率是未經(jīng)歷過的4倍。那些互相分享及交流悲傷的夫婦通常能減輕悲傷反應(yīng)及具有良好的夫妻關(guān)系，這表明夫妻間同等的悲傷反應(yīng)有助于增強(qiáng)雙方感情，相反，不對等的悲傷反應(yīng)有可能導(dǎo)致矛盾夫妻生活欠和諧。我國研究表明[9]，家屬特別是其丈夫?qū)Α疤ニ缹m內(nèi)”的態(tài)度會直接影響孕產(chǎn)婦情緒，故其丈夫及其他家屬的支持和鼓勵尤為重要。重視對其配偶和其他家庭成員進(jìn)行教育和指導(dǎo)，強(qiáng)化死胎產(chǎn)婦的社會支持系統(tǒng)，增強(qiáng)其心理承受能力，使其能夠正確認(rèn)識和處理生活難題，預(yù)防產(chǎn)后不良情緒的產(chǎn)生。本案例中，助產(chǎn)士通過理解配偶的情緒體驗，加強(qiáng)夫妻間心理聯(lián)結(jié)，講解死胎對夫妻家庭的影響，認(rèn)識溝通重要性等使產(chǎn)婦配偶強(qiáng)化應(yīng)對技巧，加強(qiáng)產(chǎn)婦支持系統(tǒng)。

3.3 本個案的創(chuàng)新與不足 在本個案中，責(zé)任助產(chǎn)士使用圍產(chǎn)期悲傷量表對產(chǎn)婦做一個持續(xù)的評估，通過微信手段做產(chǎn)后的隨訪支持，在國內(nèi)相關(guān)報道較少見[10]，提示可以利用互聯(lián)網(wǎng)的時代的一些工具改進(jìn)產(chǎn)后連續(xù)性護(hù)理的方式。本個案的不足之處在于沒有添加產(chǎn)婦配偶的微信，沒有持續(xù)性的對產(chǎn)婦配偶做相關(guān)的支持教育。作為以家庭為核心的現(xiàn)代護(hù)理，產(chǎn)婦的配偶作為支持系統(tǒng)的一個重要組成，連續(xù)性的教育以及情感支持也非常重要，希望在以后有所改進(jìn)。

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[本文編輯：陳伶俐]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.075

2017-04-07

盧荔婕（1986-），女，四川樂山人，本科學(xué)歷，護(hù)師。