兒童壓瘡預防與管理研究進展

春 曉，林 艷，葉麗彥，梁秋霞，馬敬香

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU，廣東 廣州 510623）

兒童壓瘡預防與管理研究進展

春 曉，林 艷，葉麗彥，梁秋霞，馬敬香

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU，廣東 廣州 510623）

簡介了目前國內外學者對兒童壓瘡的認識，包括其發(fā)病機制、發(fā)生率、危險因素。介紹常見評估工具有：Braden Q量表、Glamorgan兒童壓瘡風險評估量表、新生兒皮膚風險評估量表。指出從風險評估、臥位變更、皮膚預防、健康教育等給予預防策略。指出未來兒童壓瘡預防及管理不能僅僅依賴于單一壓瘡風險評估量表的應用，推薦基于循證的風險評估模式聯(lián)合評估危險因素，以期改善兒童壓瘡預防及護理質量。

兒童壓瘡；預防；管理

壓瘡發(fā)生會帶來嚴重的健康影響和經濟負擔，而壓瘡的預防花費已被證明比治療更為劃算[1]，對于壓瘡的管理策略預防也勝于治療。隨著兒童疾病診治技術的不斷進步，兒童壓瘡的發(fā)生率隨生存率也不斷上升，兒童壓瘡的研究越來越受到學界重視，但其發(fā)展卻相對滯后。筆者從兒童壓瘡的概述、評估方法、預防及管理策略等角度綜述如下。

1 兒童壓瘡概述

1.1 兒童壓瘡的發(fā)病機制與分期 目前，比較經典的學說主要有3種：缺血性再灌注損傷學說、微循環(huán)障礙學說、細胞變形學說，其中缺血再灌注損傷被認為是最重要的因素之一。同時，缺血再灌注損傷也被認為是壓瘡深部組織損傷最重要的機制和病理基礎[2]。目前，兒童壓瘡分期使用國際上最通用的壓瘡分期標準，即美國壓瘡顧問小組（the National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2007 年更新的 6 期，包括：可疑的深部組織損傷、I期淤血紅潤期、Ⅱ期炎性浸潤期、Ⅲ期淺表潰瘍期、Ⅳ期壞死潰瘍期和不可分期[3]。

1.2 兒童壓瘡的發(fā)生率及好發(fā)部位 所有不同分期壓瘡在兒科的發(fā)生率2%～35%，在兒童重癥監(jiān)護室（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）和新生兒重癥監(jiān)護室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）的發(fā)病率分別高達27%和20%，且多數發(fā)生在入院2 d內，非重癥住院兒科患者壓瘡的發(fā)病率有0.29%~13%的報道[4-6]。美國1項多中心研究顯示[7]，1/12（1個月）~21歲患者壓瘡的好發(fā)部位依次為骶尾部（26.8%）、足跟（18.1%）、枕部（17.4%）、臀部（5.8%）等。兒童壓瘡好發(fā)部位隨年齡的增長呈現(xiàn)向軀干及下肢等部位下移的趨勢，嬰幼兒多見于枕部，年齡較大的患兒多見于骶尾部，其他好發(fā)部位包括肩胛部、髂嵴、足跟、腳踝等[8-9]。兒童尤其是低齡嬰兒頭部占全身很大比例，當處于仰臥位時，枕部為主要的受壓點，較少的毛發(fā)及皮下組織又減少對壓力的緩沖。另外，不同疾病壓瘡可呈現(xiàn)特定的好發(fā)部位，如機械通氣患兒多見胸骨、髂骨嵴、膝蓋及上唇、鼻翼等;無創(chuàng)通氣患兒的壓瘡常見于唇周、下巴、鼻部、額頭等；脊髓發(fā)育不良多出現(xiàn)下肢和足部壓瘡[8]。

1.3 兒童壓瘡的危險因素 患急性病及活動受限的早產兒、兒童是壓瘡的高危人群。兒童壓瘡主要與感知覺缺失和移動度受損有關[8]，與年齡也存在相關。文獻回顧[8]提示，年齡偏小的嬰幼兒是壓瘡的危險因素。一方面，嬰幼兒由于感覺認知和表達能力發(fā)育不全，無法識別和消除潛在壓瘡危險，主要為體位限制和醫(yī)療器械壓迫；另外早產兒，其皮膚發(fā)育尚不成熟也是壓瘡發(fā)生的原因之一。但也有研究發(fā)現(xiàn)[5]在1~18歲的年齡段中較大兒童（＞12歲，32%）更易發(fā)生壓瘡，這可能與無效的體位擺放和活動的限制有關；并且在PICU住院的兒童是高發(fā)人群（40%），可能與PICU患兒病情危重同時醫(yī)療器械及管道線路眾多有關；與醫(yī)療器械相關的壓瘡占總壓瘡發(fā)生率的38.5%，這與成人壓瘡原因不同。所以評估患兒的活動能力、活動度、感知覺以及醫(yī)療器械相關的危險因素就顯得尤為重要。其他兒童壓瘡的危險因素還包括：體質量、營養(yǎng)情況、大小便的控制能力、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌肉松弛藥物的使用、血管活性藥物的使用、機械通氣治療、手術、水腫、臥床天數等等[10-11]。

2 兒童壓瘡的預防與管理策略

2.1 兒童壓瘡風險的評估 有效預防壓瘡的首要步驟是壓瘡風險評估，篩選出高風險患者，并可作為確定難免性壓瘡的依據之一。目前國內外應用的兒童壓瘡風險評估量表有10多種，較為常用的有Braden-Q量表、Glamorgan量表以及新生兒皮膚風險評估量表（The Neonatal Skin Risk Assessment Scale，NSRAS）。

2.1.1 Braden Q量表 是專門應用于兒童的壓瘡評估量表，是由Curley等學者[12]在Braden量表的基礎上發(fā)展而來的，量表適用于最小21 d，最大8歲的兒童，包括感知覺、濕度、移動力、活動力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力以及組織灌注和氧合作用7個條目。該量表的總分為7～28分，分數越低，患壓瘡的危險越高，該量表的敏感性為92%，特異性為59%。量表其中某些條目被認為是影響成人壓瘡發(fā)展非常重要的變量，但其與兒童壓瘡的相關性還有待研究[13]。另外，無論是Braden Q還是Branden量表，都試圖通過量化一些常見的危險因素以決定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，但從研究結果來看，2個量表中條目的預測精確度普遍較低，只有“組織灌注與氧合”較高，這個條目是一個客觀性指標，提示壓瘡評估量表應往客觀性指標發(fā)展，因為客觀性指標不但容易量化，而且也有利于評價者更容易掌控[14]。

2.1.2 Glamorgan兒童壓瘡風險評估量表 是Willock等[15]在根據患兒數據統(tǒng)計分析特征建立的壓瘡風險評估量表，適用于0～18歲的兒童，但不包括早產兒。該量表包含9項內容，分別是移動性、儀器/物品/或硬質表面壓迫或摩擦皮膚、嚴重的貧血、持續(xù)高熱、低外周循環(huán)灌注、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、體質量低于10%分位數、與年齡不相符的失禁。量表總分為0~42分,評分越高,壓瘡風險越高。其中“移動性”是最具預見性的條目，該量表的敏感性達98.4%，特異性為67.4%。

2.1.3 新生兒皮膚風險評估量表 是在Braden量表的基礎上發(fā)展起來，一般用于評估新生兒壓瘡風險，包括一般情況、意識狀態(tài)、移動、活動、營養(yǎng)、潮濕6項內容，每個條目評分為1～4分，總分為6～24分，得分越高，發(fā)生壓瘡的風險越大，13分為診斷臨界值。該量表的敏感性為83%，特異性為81%[16]。另外，國內也有部分學者設計或改良兒童壓瘡評估量表、兒童壓瘡預報系統(tǒng)，以期望能夠適用于國內兒童壓瘡風險評估[17-18]。

兒童壓瘡相關研究起步較晚，且量表多為改良而來,由于各年齡段兒童的危險因素不同,大部分量表不能涵蓋所有因素,不具有將多因素結合,綜合評價預測壓瘡風險的效能，并且大多數評估量表條目依賴于評估者主觀性,缺乏客觀指標的判斷,目前沒有任何一種量表可以單獨作出最優(yōu)的臨床決策，各量表應用效果還有待進一步研究[5，19-21]。根據流行病學原理，有效的危險評估工具必須顯示出較高的預測價值，高靈敏度和特異度,可靠性強,并且容易使用。目前國內外有少數研究將數據挖掘技術運用于壓瘡風險評估得到了較好的效果,相對于普遍使用的壓瘡風險評估量表，其特異性、敏感性較高，預測效果較優(yōu)[22-24]，值得推廣。

2.2 兒童壓瘡的預防策略

2.2.1 風險評估 壓瘡風險評估、皮膚評估、體位變換以及局部皮膚的減壓是壓瘡預防的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院獲得性壓瘡的預防需要持續(xù)的監(jiān)控、信息交互以及對壓瘡風險的敏感度，對所有入院患者進行風險評估，并對有風險患者提供保護與支持被視為目前降低醫(yī)院獲得性壓瘡的有效措施。而針對兒童壓瘡應確定具體的與年齡相關的預防措施[11]。

2.2.2 綜合預防策略 國內外推薦兒童壓瘡的預防策略包括：緩解局部壓力如定時翻身、按摩；保持局部皮膚的清潔和干燥如吸水性好的尿片、液體敷料、造口粉的使用；營養(yǎng)支持治療；減壓裝置的使用如水枕、氣墊床等；各型敷料的使用如水膠體、泡沫敷料等；護理人員的知信行等[11，16，25]。

2.2.3 臥位變更及皮膚預防策略 在兒童壓瘡的預防策略中，針對不同的高危人群其具體預防側重點有所不同[11]。臥床兒童其體位變換的方案必須被重視，而且應該被記錄在專門的體位變換表格中，而常規(guī)的皮膚評估就可以評價這種方法的有效性。但是翻身時的剪切力、摩擦力所帶來的機械損傷也是壓瘡發(fā)生的潛在因素，可使用一些翻身裝置如翻身單、翻身板以預防壓瘡發(fā)生。另外，對于一些特殊的解剖位置可能需要特別的關注，如臥床兒童的枕后、骶尾部以及腳踝、足跟等部位。而對于一些血流動力學或呼吸功能不穩(wěn)定的患兒來說，頻繁的體位變換可能是禁忌，這時就需要一些特殊的表面減壓裝置（如兒童專用的氣墊床或者水凝膠墊）以預防壓瘡的發(fā)生。若患兒躁動，應特別注意觀察受摩擦部位的皮膚；特別警惕沒有硬物壓在皮膚上下，如各種儀器的線路、動靜脈管路、引流管以及呼吸通氣裝置；減少或避免將管路直接用膠布固定在皮膚上，并且各種粘貼用品都應無張力地使用。應嚴格區(qū)分一、二期壓瘡與尿布疹（失禁性皮炎），這影響到皮膚損傷后續(xù)的預防、治療以及整體護理策略的正確使用和預后。

2.2.4 兒童壓瘡預防的健康教育 臨床醫(yī)務人員對兒童壓瘡的知、信、行也是影響其預防策略實施的重要原因，文獻提示醫(yī)務人員經常不能提供適當的壓瘡預防護理，實際壓瘡預防實施結果與護理目標差距甚大。國外研究結果[26]顯示，通過評估所得2 117例患者應該接受壓瘡預防的健康教育，但實際上其中1 054例并沒有接收到任何形式的健康教育。同樣，國內研究[27]也顯示兒科護士對理論知識掌握好于實踐知識。限制壓瘡預防實施的因素包括時間的缺乏、危重的病情、人員的缺乏以及護士的態(tài)度等。大多數的護士具有豐富的壓瘡相關知識和訓練，足夠的受教育機會以及滿足使用所需的裝置設備，但是這些知識和技能并沒有被轉化到實際工作中去[28]。兒童壓瘡的預防以借鑒成人方法為主，國內外對兒童壓瘡的重視仍不足，其研究和認識尚少，缺乏統(tǒng)一的兒童壓瘡預防和護理規(guī)范[5，8，10]。

2.3 兒童壓瘡的上報管理 我國現(xiàn)仍處于對醫(yī)療不良事件研究的起步階段，絕大多數醫(yī)院都是依靠行政手段，制定不良事件強制性報告制度，要求出現(xiàn)不良事件必須上報，這種報告系統(tǒng)側重于對不良事件發(fā)生后處理，而對于不良事件本身的預防管理和監(jiān)控方面的研究較少。世界衛(wèi)生組織2005年及2008年分別頒布了有關不良事件的報告和監(jiān)控指南，呼吁各國建立有效的不良事件監(jiān)測及管理方法[29]。對于兒童壓瘡的預警和上報管理，現(xiàn)有部分醫(yī)院已開始使用電子信息化的不良事件管理系統(tǒng)，不僅簡化上報流程，進一步體現(xiàn)管理及時性和有效性。張玲玲等[30]應用壓瘡管理軟件，在對住院患兒實施壓瘡高危評估的同時，結合高危壓瘡的上報、高?；颊叩呐R床監(jiān)管和處理等，可有效降低住院兒童壓瘡和難免壓瘡的發(fā)生率。

3 展望

現(xiàn)階段對兒童壓瘡的研究多停留在預防和治療措施階段，壓瘡預測方面的研究較少，同時也缺乏對不同年齡段患兒壓瘡危險因素的分析，迫切需要了解兒童相關的特定危險因素及相關因素，發(fā)展標準化的評估工具[5]。未來針對壓瘡風險的評估不能僅僅依賴于單一壓瘡風險評估量表的應用，更推薦基于循證的風險評估模式聯(lián)合評估患者臨床上的危險因素，通過大數據分析以辨別壓瘡高風險患者[1]，以期改善兒童壓瘡預防及護理質量。近年來，研究發(fā)現(xiàn)[5]，由于醫(yī)療技術的發(fā)展，慢性病、危重病患兒生存率逐漸升高也導致了壓瘡發(fā)生率的上升，同時難免性壓瘡、難治性壓瘡發(fā)生率的不斷上升給未來兒童壓瘡管理提出新挑戰(zhàn)。多學科協(xié)作 （multi-disciplinary team，MDT）診治模式的發(fā)展為壓瘡的診治帶來新氣象[31]，其組織構架的建立應體現(xiàn)信息互動性。此外，針對兒童壓瘡的預測與預警使用大數據的分析和管理也是未來發(fā)展的重要方向。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.035

2017-05-22

春 曉（1988-），女，新疆塔城人，碩士研究生，護師。

林 艷（1975-），女，廣東揭陽人，碩士研究生，主任護師。

10.3969/j.issn.1006-1959.2014.25.868.