兒童壓瘡預(yù)防與管理研究進(jìn)展

春 曉，林 艷，葉麗彥，梁秋霞，馬敬香

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU，廣東 廣州 510623）

兒童壓瘡預(yù)防與管理研究進(jìn)展

春 曉，林 艷，葉麗彥，梁秋霞，馬敬香

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU，廣東 廣州 510623）

簡介了目前國內(nèi)外學(xué)者對兒童壓瘡的認(rèn)識，包括其發(fā)病機(jī)制、發(fā)生率、危險因素。介紹常見評估工具有：Braden Q量表、Glamorgan兒童壓瘡風(fēng)險評估量表、新生兒皮膚風(fēng)險評估量表。指出從風(fēng)險評估、臥位變更、皮膚預(yù)防、健康教育等給予預(yù)防策略。指出未來兒童壓瘡預(yù)防及管理不能僅僅依賴于單一壓瘡風(fēng)險評估量表的應(yīng)用，推薦基于循證的風(fēng)險評估模式聯(lián)合評估危險因素，以期改善兒童壓瘡預(yù)防及護(hù)理質(zhì)量。

兒童壓瘡；預(yù)防；管理

壓瘡發(fā)生會帶來嚴(yán)重的健康影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而壓瘡的預(yù)防花費(fèi)已被證明比治療更為劃算[1]，對于壓瘡的管理策略預(yù)防也勝于治療。隨著兒童疾病診治技術(shù)的不斷進(jìn)步，兒童壓瘡的發(fā)生率隨生存率也不斷上升，兒童壓瘡的研究越來越受到學(xué)界重視，但其發(fā)展卻相對滯后。筆者從兒童壓瘡的概述、評估方法、預(yù)防及管理策略等角度綜述如下。

1 兒童壓瘡概述

1.1 兒童壓瘡的發(fā)病機(jī)制與分期 目前，比較經(jīng)典的學(xué)說主要有3種：缺血性再灌注損傷學(xué)說、微循環(huán)障礙學(xué)說、細(xì)胞變形學(xué)說，其中缺血再灌注損傷被認(rèn)為是最重要的因素之一。同時，缺血再灌注損傷也被認(rèn)為是壓瘡深部組織損傷最重要的機(jī)制和病理基礎(chǔ)[2]。目前，兒童壓瘡分期使用國際上最通用的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，即美國壓瘡顧問小組（the National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2007 年更新的 6 期，包括：可疑的深部組織損傷、I期淤血紅潤期、Ⅱ期炎性浸潤期、Ⅲ期淺表潰瘍期、Ⅳ期壞死潰瘍期和不可分期[3]。

1.2 兒童壓瘡的發(fā)生率及好發(fā)部位 所有不同分期壓瘡在兒科的發(fā)生率2%～35%，在兒童重癥監(jiān)護(hù)室（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）的發(fā)病率分別高達(dá)27%和20%，且多數(shù)發(fā)生在入院2 d內(nèi)，非重癥住院兒科患者壓瘡的發(fā)病率有0.29%~13%的報道[4-6]。美國1項(xiàng)多中心研究顯示[7]，1/12（1個月）~21歲患者壓瘡的好發(fā)部位依次為骶尾部（26.8%）、足跟（18.1%）、枕部（17.4%）、臀部（5.8%）等。兒童壓瘡好發(fā)部位隨年齡的增長呈現(xiàn)向軀干及下肢等部位下移的趨勢，嬰幼兒多見于枕部，年齡較大的患兒多見于骶尾部，其他好發(fā)部位包括肩胛部、髂嵴、足跟、腳踝等[8-9]。兒童尤其是低齡嬰兒頭部占全身很大比例，當(dāng)處于仰臥位時，枕部為主要的受壓點(diǎn)，較少的毛發(fā)及皮下組織又減少對壓力的緩沖。另外，不同疾病壓瘡可呈現(xiàn)特定的好發(fā)部位，如機(jī)械通氣患兒多見胸骨、髂骨嵴、膝蓋及上唇、鼻翼等;無創(chuàng)通氣患兒的壓瘡常見于唇周、下巴、鼻部、額頭等；脊髓發(fā)育不良多出現(xiàn)下肢和足部壓瘡[8]。

1.3 兒童壓瘡的危險因素 患急性病及活動受限的早產(chǎn)兒、兒童是壓瘡的高危人群。兒童壓瘡主要與感知覺缺失和移動度受損有關(guān)[8]，與年齡也存在相關(guān)。文獻(xiàn)回顧[8]提示，年齡偏小的嬰幼兒是壓瘡的危險因素。一方面，嬰幼兒由于感覺認(rèn)知和表達(dá)能力發(fā)育不全，無法識別和消除潛在壓瘡危險，主要為體位限制和醫(yī)療器械壓迫；另外早產(chǎn)兒，其皮膚發(fā)育尚不成熟也是壓瘡發(fā)生的原因之一。但也有研究發(fā)現(xiàn)[5]在1~18歲的年齡段中較大兒童（＞12歲，32%）更易發(fā)生壓瘡，這可能與無效的體位擺放和活動的限制有關(guān)；并且在PICU住院的兒童是高發(fā)人群（40%），可能與PICU患兒病情危重同時醫(yī)療器械及管道線路眾多有關(guān)；與醫(yī)療器械相關(guān)的壓瘡占總壓瘡發(fā)生率的38.5%，這與成人壓瘡原因不同。所以評估患兒的活動能力、活動度、感知覺以及醫(yī)療器械相關(guān)的危險因素就顯得尤為重要。其他兒童壓瘡的危險因素還包括：體質(zhì)量、營養(yǎng)情況、大小便的控制能力、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌肉松弛藥物的使用、血管活性藥物的使用、機(jī)械通氣治療、手術(shù)、水腫、臥床天數(shù)等等[10-11]。

2 兒童壓瘡的預(yù)防與管理策略

2.1 兒童壓瘡風(fēng)險的評估 有效預(yù)防壓瘡的首要步驟是壓瘡風(fēng)險評估，篩選出高風(fēng)險患者，并可作為確定難免性壓瘡的依據(jù)之一。目前國內(nèi)外應(yīng)用的兒童壓瘡風(fēng)險評估量表有10多種，較為常用的有Braden-Q量表、Glamorgan量表以及新生兒皮膚風(fēng)險評估量表（The Neonatal Skin Risk Assessment Scale，NSRAS）。

2.1.1 Braden Q量表 是專門應(yīng)用于兒童的壓瘡評估量表，是由Curley等學(xué)者[12]在Braden量表的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，量表適用于最小21 d，最大8歲的兒童，包括感知覺、濕度、移動力、活動力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力以及組織灌注和氧合作用7個條目。該量表的總分為7～28分，分?jǐn)?shù)越低，患壓瘡的危險越高，該量表的敏感性為92%，特異性為59%。量表其中某些條目被認(rèn)為是影響成人壓瘡發(fā)展非常重要的變量，但其與兒童壓瘡的相關(guān)性還有待研究[13]。另外，無論是Braden Q還是Branden量表，都試圖通過量化一些常見的危險因素以決定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，但從研究結(jié)果來看，2個量表中條目的預(yù)測精確度普遍較低，只有“組織灌注與氧合”較高，這個條目是一個客觀性指標(biāo)，提示壓瘡評估量表應(yīng)往客觀性指標(biāo)發(fā)展，因?yàn)榭陀^性指標(biāo)不但容易量化，而且也有利于評價者更容易掌控[14]。

2.1.2 Glamorgan兒童壓瘡風(fēng)險評估量表 是Willock等[15]在根據(jù)患兒數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析特征建立的壓瘡風(fēng)險評估量表，適用于0～18歲的兒童，但不包括早產(chǎn)兒。該量表包含9項(xiàng)內(nèi)容，分別是移動性、儀器/物品/或硬質(zhì)表面壓迫或摩擦皮膚、嚴(yán)重的貧血、持續(xù)高熱、低外周循環(huán)灌注、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、體質(zhì)量低于10%分位數(shù)、與年齡不相符的失禁。量表總分為0~42分,評分越高,壓瘡風(fēng)險越高。其中“移動性”是最具預(yù)見性的條目，該量表的敏感性達(dá)98.4%，特異性為67.4%。

2.1.3 新生兒皮膚風(fēng)險評估量表 是在Braden量表的基礎(chǔ)上發(fā)展起來，一般用于評估新生兒壓瘡風(fēng)險，包括一般情況、意識狀態(tài)、移動、活動、營養(yǎng)、潮濕6項(xiàng)內(nèi)容，每個條目評分為1～4分，總分為6～24分，得分越高，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越大，13分為診斷臨界值。該量表的敏感性為83%，特異性為81%[16]。另外，國內(nèi)也有部分學(xué)者設(shè)計或改良兒童壓瘡評估量表、兒童壓瘡預(yù)報系統(tǒng)，以期望能夠適用于國內(nèi)兒童壓瘡風(fēng)險評估[17-18]。

兒童壓瘡相關(guān)研究起步較晚，且量表多為改良而來,由于各年齡段兒童的危險因素不同,大部分量表不能涵蓋所有因素,不具有將多因素結(jié)合,綜合評價預(yù)測壓瘡風(fēng)險的效能，并且大多數(shù)評估量表?xiàng)l目依賴于評估者主觀性,缺乏客觀指標(biāo)的判斷,目前沒有任何一種量表可以單獨(dú)作出最優(yōu)的臨床決策，各量表應(yīng)用效果還有待進(jìn)一步研究[5，19-21]。根據(jù)流行病學(xué)原理，有效的危險評估工具必須顯示出較高的預(yù)測價值，高靈敏度和特異度,可靠性強(qiáng),并且容易使用。目前國內(nèi)外有少數(shù)研究將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)運(yùn)用于壓瘡風(fēng)險評估得到了較好的效果,相對于普遍使用的壓瘡風(fēng)險評估量表，其特異性、敏感性較高，預(yù)測效果較優(yōu)[22-24]，值得推廣。

2.2 兒童壓瘡的預(yù)防策略

2.2.1 風(fēng)險評估 壓瘡風(fēng)險評估、皮膚評估、體位變換以及局部皮膚的減壓是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院獲得性壓瘡的預(yù)防需要持續(xù)的監(jiān)控、信息交互以及對壓瘡風(fēng)險的敏感度，對所有入院患者進(jìn)行風(fēng)險評估，并對有風(fēng)險患者提供保護(hù)與支持被視為目前降低醫(yī)院獲得性壓瘡的有效措施。而針對兒童壓瘡應(yīng)確定具體的與年齡相關(guān)的預(yù)防措施[11]。

2.2.2 綜合預(yù)防策略 國內(nèi)外推薦兒童壓瘡的預(yù)防策略包括：緩解局部壓力如定時翻身、按摩；保持局部皮膚的清潔和干燥如吸水性好的尿片、液體敷料、造口粉的使用；營養(yǎng)支持治療；減壓裝置的使用如水枕、氣墊床等；各型敷料的使用如水膠體、泡沫敷料等；護(hù)理人員的知信行等[11，16，25]。

2.2.3 臥位變更及皮膚預(yù)防策略 在兒童壓瘡的預(yù)防策略中，針對不同的高危人群其具體預(yù)防側(cè)重點(diǎn)有所不同[11]。臥床兒童其體位變換的方案必須被重視，而且應(yīng)該被記錄在專門的體位變換表格中，而常規(guī)的皮膚評估就可以評價這種方法的有效性。但是翻身時的剪切力、摩擦力所帶來的機(jī)械損傷也是壓瘡發(fā)生的潛在因素，可使用一些翻身裝置如翻身單、翻身板以預(yù)防壓瘡發(fā)生。另外，對于一些特殊的解剖位置可能需要特別的關(guān)注，如臥床兒童的枕后、骶尾部以及腳踝、足跟等部位。而對于一些血流動力學(xué)或呼吸功能不穩(wěn)定的患兒來說，頻繁的體位變換可能是禁忌，這時就需要一些特殊的表面減壓裝置（如兒童專用的氣墊床或者水凝膠墊）以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。若患兒躁動，應(yīng)特別注意觀察受摩擦部位的皮膚；特別警惕沒有硬物壓在皮膚上下，如各種儀器的線路、動靜脈管路、引流管以及呼吸通氣裝置；減少或避免將管路直接用膠布固定在皮膚上，并且各種粘貼用品都應(yīng)無張力地使用。應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分一、二期壓瘡與尿布疹（失禁性皮炎），這影響到皮膚損傷后續(xù)的預(yù)防、治療以及整體護(hù)理策略的正確使用和預(yù)后。

2.2.4 兒童壓瘡預(yù)防的健康教育 臨床醫(yī)務(wù)人員對兒童壓瘡的知、信、行也是影響其預(yù)防策略實(shí)施的重要原因，文獻(xiàn)提示醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常不能提供適當(dāng)?shù)膲函忣A(yù)防護(hù)理，實(shí)際壓瘡預(yù)防實(shí)施結(jié)果與護(hù)理目標(biāo)差距甚大。國外研究結(jié)果[26]顯示，通過評估所得2 117例患者應(yīng)該接受壓瘡預(yù)防的健康教育，但實(shí)際上其中1 054例并沒有接收到任何形式的健康教育。同樣，國內(nèi)研究[27]也顯示兒科護(hù)士對理論知識掌握好于實(shí)踐知識。限制壓瘡預(yù)防實(shí)施的因素包括時間的缺乏、危重的病情、人員的缺乏以及護(hù)士的態(tài)度等。大多數(shù)的護(hù)士具有豐富的壓瘡相關(guān)知識和訓(xùn)練，足夠的受教育機(jī)會以及滿足使用所需的裝置設(shè)備，但是這些知識和技能并沒有被轉(zhuǎn)化到實(shí)際工作中去[28]。兒童壓瘡的預(yù)防以借鑒成人方法為主，國內(nèi)外對兒童壓瘡的重視仍不足，其研究和認(rèn)識尚少，缺乏統(tǒng)一的兒童壓瘡預(yù)防和護(hù)理規(guī)范[5，8，10]。

2.3 兒童壓瘡的上報管理 我國現(xiàn)仍處于對醫(yī)療不良事件研究的起步階段，絕大多數(shù)醫(yī)院都是依靠行政手段，制定不良事件強(qiáng)制性報告制度，要求出現(xiàn)不良事件必須上報，這種報告系統(tǒng)側(cè)重于對不良事件發(fā)生后處理，而對于不良事件本身的預(yù)防管理和監(jiān)控方面的研究較少。世界衛(wèi)生組織2005年及2008年分別頒布了有關(guān)不良事件的報告和監(jiān)控指南，呼吁各國建立有效的不良事件監(jiān)測及管理方法[29]。對于兒童壓瘡的預(yù)警和上報管理，現(xiàn)有部分醫(yī)院已開始使用電子信息化的不良事件管理系統(tǒng)，不僅簡化上報流程，進(jìn)一步體現(xiàn)管理及時性和有效性。張玲玲等[30]應(yīng)用壓瘡管理軟件，在對住院患兒實(shí)施壓瘡高危評估的同時，結(jié)合高危壓瘡的上報、高?；颊叩呐R床監(jiān)管和處理等，可有效降低住院兒童壓瘡和難免壓瘡的發(fā)生率。

3 展望

現(xiàn)階段對兒童壓瘡的研究多停留在預(yù)防和治療措施階段，壓瘡預(yù)測方面的研究較少，同時也缺乏對不同年齡段患兒壓瘡危險因素的分析，迫切需要了解兒童相關(guān)的特定危險因素及相關(guān)因素，發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具[5]。未來針對壓瘡風(fēng)險的評估不能僅僅依賴于單一壓瘡風(fēng)險評估量表的應(yīng)用，更推薦基于循證的風(fēng)險評估模式聯(lián)合評估患者臨床上的危險因素，通過大數(shù)據(jù)分析以辨別壓瘡高風(fēng)險患者[1]，以期改善兒童壓瘡預(yù)防及護(hù)理質(zhì)量。近年來，研究發(fā)現(xiàn)[5]，由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，慢性病、危重病患兒生存率逐漸升高也導(dǎo)致了壓瘡發(fā)生率的上升，同時難免性壓瘡、難治性壓瘡發(fā)生率的不斷上升給未來兒童壓瘡管理提出新挑戰(zhàn)。多學(xué)科協(xié)作 （multi-disciplinary team，MDT）診治模式的發(fā)展為壓瘡的診治帶來新氣象[31]，其組織構(gòu)架的建立應(yīng)體現(xiàn)信息互動性。此外，針對兒童壓瘡的預(yù)測與預(yù)警使用大數(shù)據(jù)的分析和管理也是未來發(fā)展的重要方向。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.035

2017-05-22

春 曉（1988-），女，新疆塔城人，碩士研究生，護(hù)師。

林 艷（1975-），女，廣東揭陽人，碩士研究生，主任護(hù)師。

10.3969/j.issn.1006-1959.2014.25.868.