老年癡呆患者進(jìn)食困難的評估及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

龍 露，嚴(yán) 謹(jǐn)

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長沙 410013）

老年癡呆患者進(jìn)食困難的評估及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

龍 露1，嚴(yán) 謹(jǐn)2

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長沙 410013）

綜述了老年癡呆患者進(jìn)食困難的評估工具以及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展。常用的進(jìn)食困難評估工具有：愛丁堡癡呆進(jìn)食評估量表、進(jìn)食行為評估量表和進(jìn)食能力評估量表。對于進(jìn)食困難者，從個人、人際、社會和環(huán)境層面總結(jié)出強化進(jìn)食記憶，增加運動鍛煉，協(xié)助獨立進(jìn)食，培訓(xùn)照護(hù)人員，選擇合適食物，使用輔助性器具，改善就餐環(huán)境，增加照護(hù)人員和轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)模式等9個方面實施干預(yù)措施。建議未來可通過規(guī)范研究設(shè)計、擴大樣本量，對干預(yù)對象進(jìn)行統(tǒng)一分類，應(yīng)用客觀直接的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)一步完善干預(yù)措施。

老年癡呆；阿爾茨海默癥；進(jìn)食困難

癡呆（dementia）是一種由大腦病變引起的綜合征，臨床特征為記憶、理解、判斷、推理、計算和抽象思維等多種認(rèn)知功能減退，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，中國現(xiàn)有600萬～700萬的癡呆患者，并且在65歲及以上的老年人中每年以5%～7%的速度在增長。伴隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，日益增長的老年癡呆患者也給社會帶來巨大的挑戰(zhàn)。由于認(rèn)知功能的衰退、肢體控制不協(xié)調(diào)、消化系統(tǒng)生理性退化等問題的存在，老年癡呆患者常常伴隨不同程度的進(jìn)食困難。根據(jù)最近的1項調(diào)查顯示[3]，老年癡呆患者中進(jìn)食困難的發(fā)生率高達(dá)60%。進(jìn)食困難導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、脫水等問題，則進(jìn)一步加重病情最終嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，因此早期觀察和識別老年癡呆患者的進(jìn)食困難成為了護(hù)理工作的關(guān)鍵。

1 進(jìn)食困難的概述

一直以來，進(jìn)食困難（feeding difficulty）常常和吞咽困難（dysphagia）的概念相互混淆。Siebens等[4]將進(jìn)食定義為順利地將食物從盤、碗移至口中并完成吞咽的過程，因此進(jìn)食困難可定義為在進(jìn)食這一過程中出現(xiàn)的任何行為問題。老年癡呆患者的進(jìn)食困難不僅包括因軀體障礙導(dǎo)致的進(jìn)食行為異常，同時也包括因精神障礙而表現(xiàn)出的拒絕進(jìn)食行為。Chang等[5]將進(jìn)食困難分為開始進(jìn)食困難；維持進(jìn)食注意力困難；無法將食物放在口內(nèi)；咀嚼困難和吞咽困難5大類，每一類又包含數(shù)個進(jìn)食異常的表現(xiàn)。

2 進(jìn)食困難的評估

2.1 愛丁堡癡呆進(jìn)食評估量表（Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia,EdFED） 該量表是1994年由英國學(xué)者Watson編制而成，是評估癡呆患者進(jìn)食困難最早也是目前應(yīng)用最廣泛的工具之一。共有11個條目，前10個條目為進(jìn)食困難的不同行為表現(xiàn)，并按照行為出現(xiàn)的頻率計分，“從未發(fā)生”計0分，“有時發(fā)生”計1分，“經(jīng)常發(fā)生”計2分，總分范圍0~22分，最后得分越高表示患者進(jìn)食困難程度越高，需要的護(hù)理干預(yù)水平越高[6]。護(hù)理干預(yù)的程度從教育性協(xié)助-部分代償性協(xié)助-完全代償性協(xié)助逐漸增加，由評定者綜合考慮后在最后一項條目中作出決定。本量表的優(yōu)點在于可以通過觀察患者一次進(jìn)食行為或者通過對照顧者的詢問就可以得出患者進(jìn)食困難的情況，量表條目簡短明了，方便易用。雖然最初是在專業(yè)護(hù)理機構(gòu)的環(huán)境下開發(fā)的，但也被認(rèn)為是評判社區(qū)老年癡呆患者進(jìn)食困難可靠和有效的工具[7]。

該量表于2011年由我國學(xué)者劉文等[8]引入，并翻譯成簡體中文版對100例老年癡呆患者進(jìn)行評估，分析得出中文版EdFED，Cronbach α系數(shù)為0.90，評定者間一致性系數(shù)為0.81，重測系數(shù)為0.89，有較好的信度、效度，適合用于評估國內(nèi)老年癡呆患者的進(jìn)食困難，但不足之處是雖然經(jīng)過跨文化調(diào)試，但由于樣本量的限制未能對該量表進(jìn)行驗證性因素分析。目前該量表已被翻譯成多種語言，在世界范圍內(nèi)應(yīng)用。

2.2 進(jìn)食行為評估量表（Eating Behaviours Scale,EBS） 由Tully等于1997年編制[9]，用于識別患者進(jìn)食過程中出現(xiàn)的異常問題。包含6項關(guān)于進(jìn)食行為的條目，分別是開始進(jìn)食，定位食物，維持進(jìn)食時的注意力，正確地使用餐具，可以咀嚼吞咽食物而不發(fā)生嗆咳，結(jié)束進(jìn)食。每項條目的評分根據(jù)患者進(jìn)食的依賴程度計分，從“非常依賴”、“身體接觸性的幫助”、“口頭提示”再到“獨立”，計 0、1、2、3 分，總分18分，分?jǐn)?shù)越低表示患者獨自進(jìn)食的能力越低。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.95，內(nèi)容效度為1.0，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.89，具有良好的信效度。

我國學(xué)者馬麗霞等[10]將本量表引進(jìn)并漢化，經(jīng)分析中文版量表Cronbach α系數(shù)為0.842，重測信度為0.840（P＜0.001），與愛丁堡癡呆進(jìn)食評估量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.727，反映了中文版進(jìn)食行為評估量表能夠準(zhǔn)確地測量患者的進(jìn)食能力。除中國內(nèi)地引入漢化外，我國臺灣和韓國也分別引入進(jìn)食行為評估量表，并進(jìn)行了量表的信度效度檢驗和應(yīng)用。

2.3 進(jìn)食能力評估量表（Feeding AbilitiesAssessment,FAA） LeClerc等[11]于1998年研發(fā)，適合評估無感覺障礙或吞咽困難的老年癡呆患者的進(jìn)食情況。該量表共有32個條目，均以“是”或“否”作答，得分范圍0～32分，得分越高表示進(jìn)食能力越差。2004年，LeClerc等[12]通過研究259例樣本驗證該量表的信效度，得出量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)0.88～0.99，Cronbach α和Kappa系數(shù)均＞0.80；各條目內(nèi)容效度系數(shù)（CVI）在 0.67～1.00，總的 CVI為 0.80，有著較好的信效度。目前進(jìn)食能力評估量表沒有中文版本，未在國內(nèi)應(yīng)用。

以上3種進(jìn)食困難的評估工具均開發(fā)的較早，是具有較好信度效度的成熟量表。其中，愛丁堡癡呆進(jìn)食評估量表是目前評估老年癡呆患者進(jìn)食困難信效度最好的特異性量表，適合用于任何分期、分型的老年癡呆患者。進(jìn)食行為評估量表簡短易用僅僅包含6個條目，且與愛丁堡癡呆進(jìn)食評估量表有著較好的關(guān)聯(lián)度，因此可作為其替代量表使用，這2種量表目前均有簡體中文版本，方便易用。進(jìn)食能力評估量表雖然沒有中文版本，但因其能根據(jù)“是/否”快速判斷患者的進(jìn)食情況，因此在國外也有一定的應(yīng)用。

3 進(jìn)食困難的護(hù)理干預(yù)

由于進(jìn)食困難所帶來的不良預(yù)后，對老年癡呆患者進(jìn)行干預(yù)則成為護(hù)理人員的重任。基于系統(tǒng)理論的社會生態(tài)學(xué)模型[13]為理解個體與環(huán)境間的相互作用以及對健康行為的影響提供了一種很好的理論框架，它強調(diào)從多方面多層次的角度幫助個體采取健康行為。依據(jù)社會生態(tài)學(xué)模型，筆者從個人、人際、環(huán)境以及政策層面，對老年癡呆患者進(jìn)食困難的護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行歸納總結(jié)。

3.1 個人層面

3.1.1 強化進(jìn)食記憶 對于認(rèn)知受損的癡呆患者，其程序化記憶仍然能夠保留[14]。這種程序化記憶意味著在一種自發(fā)的、無意識的狀況下學(xué)習(xí)行為技巧的能力[15]。蒙臺梭利活動（Montessori activity）則是基于患者程序化記憶的一項進(jìn)食訓(xùn)練項目，目的在于使患者不斷練習(xí)進(jìn)食的技巧，從而強化進(jìn)食記憶。蒙臺梭利的訓(xùn)練項目涉及手眼協(xié)調(diào)、挖、傾倒、擠壓和匹配等5個領(lǐng)域的內(nèi)容，每個領(lǐng)域又包括4～5個具體活動，共24項具體活動[16]。有研究[17]通過交叉設(shè)計比較了蒙臺梭利方法與一般飲食護(hù)理對癡呆患者的影響，結(jié)果顯示：使用蒙臺梭利方法訓(xùn)練的患者愛丁堡癡呆進(jìn)食評估量表得分下降，且獨立進(jìn)食的次數(shù)、時間均有大幅增長。蒙臺梭利活動因其簡單重復(fù)的訓(xùn)練，個體化的指導(dǎo)以及快速即時的反饋，被證實能夠有效提高癡呆患者進(jìn)食參與度，增強實際生活技能以及感官體驗。Sheppard等[18]通過對14個有關(guān)蒙臺梭利訓(xùn)練的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果表明有較強的證據(jù)支持蒙臺梭利活動能有效改善老年癡呆患者的進(jìn)食困難，提高進(jìn)食表現(xiàn)，未來的研究可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討蒙臺梭利訓(xùn)練對不同病情分期的老年癡呆患者的效果。

3.1.2 增加運動鍛煉 老年癡呆患者由于疾病的持續(xù)進(jìn)展，軀體活動功能下降，逐漸喪失洗漱、穿衣、沐浴以及進(jìn)食等基本的生活自理能力。多項研究[19-21]證實：肢體的功能訓(xùn)練，包括平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練可以提高患者的日常生活能力。Rolland等[19]通過對養(yǎng)老院的癡呆患者進(jìn)行了1年的運動鍛煉，得出適度運動可以減輕患者日常生活能力退化的結(jié)論。但是在對照組和試驗組之間的營養(yǎng)狀況并沒有差別，這可能與試驗組的干預(yù)措施集中于下肢的功能鍛煉，涉及上肢鍛煉很少有關(guān)，而上肢功能的失用與老年癡呆患者的無法獨立進(jìn)食有密切的關(guān)系。Santana等[22]則進(jìn)一步加強對癡呆患者上肢關(guān)節(jié)的鍛煉，結(jié)果顯示：患者的手臂彎曲測試、坐位平衡測試在訓(xùn)練前后有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，研究證實了短期的運動訓(xùn)練能夠提高癡呆患者的日常生活能力，但結(jié)果中也并未提及上肢功能的改善對患者進(jìn)食的影響。雖然，已有許多研究證實運動鍛煉能提高老年癡呆患者的日常生活能力和改善激越、焦慮等精神行為癥狀，但是在實際狀況中，老年癡呆患者的運動鍛煉仍然面臨著不小的阻礙，尤其對于中重度的癡呆患者，肢體的運動鍛煉可能意味著跌倒、骨折、碰傷等意外事故風(fēng)險，況且運動鍛煉提高日常生活能力的同時對改善進(jìn)食狀況的間接影響還有待進(jìn)一步驗證。

3.2 人際層面

3.2.1 協(xié)助獨立進(jìn)食 老年癡呆早期患者尚具備獨立進(jìn)食能力時，照護(hù)人員常因為患者獨自進(jìn)食時間過長，過程繁瑣而將患者獨自進(jìn)食替代為完全喂食，導(dǎo)致患者的獨立進(jìn)食能力逐漸下降。對早期患者的過度照料會降低其日?；顒幽芰妥晕倚?，通過對患者獨立進(jìn)食的適當(dāng)協(xié)助，可以增加其獨立進(jìn)食信心和提高獨立進(jìn)食能力。Simmons等[23-24]發(fā)現(xiàn)，在老年癡呆患者進(jìn)食中給予一對一連續(xù)的進(jìn)食協(xié)助，如對患者進(jìn)行口頭提示或輕柔的觸碰，進(jìn)食行為的正強化和輔助等，可以增加進(jìn)食量。這也提示了在面對不同病情程度的老年癡呆患者時，應(yīng)早期使用相關(guān)的評估工具以確定其進(jìn)食的依賴程度，制定相應(yīng)的協(xié)助進(jìn)食措施。

3.2.2 培訓(xùn)照護(hù)人員 老年癡呆晚期患者因為喪失記憶和絕大部分的認(rèn)知能力，也完全喪失獨立進(jìn)食能力，故需要照護(hù)人員完全代償性的協(xié)助喂食。研究顯示[25]，影響護(hù)理人員協(xié)助喂食的原因包括缺乏相關(guān)的知識、技巧以及態(tài)度不端正等，所以加強對照護(hù)人員的培訓(xùn)和教育則成為幫助老年癡呆患者進(jìn)食的有效途徑。Chang等[26]通過對干預(yù)組護(hù)理人員進(jìn)行課堂培訓(xùn)和實踐訓(xùn)練，使得護(hù)理人員的喂食知識、技巧和態(tài)度都較對照組有著較大的提高，患者的進(jìn)餐時間也隨之增加。國外的研究中照護(hù)人員可以是家庭成員、醫(yī)務(wù)人員或是專業(yè)機構(gòu)的護(hù)理人員，而國內(nèi)的照護(hù)人員主要是患者的成年子女和配偶，因此在借鑒國外的研究經(jīng)驗時，注意子女和配偶之間的差異，可因人而異地采取講座、聯(lián)誼會或移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等形式對不同照護(hù)人群進(jìn)行進(jìn)食知識、技能培訓(xùn)。

3.3 環(huán)境層面

3.3.1 選擇合適的食物 對于能夠獨自進(jìn)食的老年癡呆患者來說，食物的選擇對于促進(jìn)其進(jìn)食而言尤其重要。食物一般選擇無外包裝、可以直接進(jìn)食的高熱量、高蛋白食品，并且優(yōu)選可以直接用手抓取的食物。避免任何帶骨的、厚重黏稠的食物，以免患者進(jìn)食時發(fā)生噎食或嗆咳[27]。在食物提供方式上，研究表明[28]自助式提供食物相比一次性提供全部食物，能增加患者的每日能量攝入，獲得更好的進(jìn)食效果。由此可見，為老年癡呆患者選擇合適的食物是最直接，也是最簡單易行的護(hù)理措施。

3.3.2 使用輔助性器具 輔助性器具包括一切能夠幫助患者進(jìn)食的用具，如假牙、進(jìn)食坐的座椅、進(jìn)食的餐具等。進(jìn)食前檢查患者口腔判斷患者是否需要佩戴假牙進(jìn)食或者假牙安裝是否合適。進(jìn)食前評估患者是否能夠下床進(jìn)食，能夠下床的患者還需調(diào)整座椅的高度，座位的高度為患者下肢長度的1.2倍為佳[29]；不能下床的患者在其背部放置枕墊幫助保持坐立前傾位，以方便進(jìn)食。進(jìn)食的餐具如餐盤應(yīng)固定，以防患者碰翻打壞。此外，加強食物與餐具的顏色對比度，如用顏色鮮艷的盤子能夠刺激患者進(jìn)食，維持其注意力從而增加進(jìn)食的時間[30]。

3.3.3 改善進(jìn)餐環(huán)境 老年癡呆患者需要適當(dāng)?shù)母泄俅碳?，用以維持他們的認(rèn)知和感知世界的能力，維持基本的生活自理功能，并帶給他們放松和愉悅的感受。多項研究表明[31-33]，在患者進(jìn)食時播放音樂可以減少患者在進(jìn)食時焦慮和激越等精神行為癥狀的發(fā)生率，增加靜坐進(jìn)食時間和食物攝入量。音樂的選擇可以是患者喜歡的音樂類型，也可以是輕柔舒緩的音樂。除此之外，光線充足，環(huán)境寬敞整齊也是不可或缺的因素?？偠灾h(huán)境的光線、聲音、色彩以及氣味等均可能影響到老年癡呆患者，故在進(jìn)餐環(huán)境中遵循一切以患者為中心，為其營造最適合進(jìn)餐的氛圍。

3.4 政策層面

3.4.1 增加非正式照護(hù)人員 照護(hù)人員的缺乏也是影響老年癡呆患者進(jìn)食的重要因素之一，具體表現(xiàn)為患者在進(jìn)食時缺少照護(hù)人員的幫助，或是在幫助進(jìn)食的過程中由于工作的繁重照護(hù)人員無法細(xì)致觀察患者進(jìn)食的變化。老年癡呆正式照護(hù)者常常承受一定的負(fù)擔(dān)。研究表明，增加非正式照護(hù)人員可以減輕專業(yè)機構(gòu)護(hù)理人員的繁重負(fù)擔(dān)，使其能有效地利用時間制定應(yīng)對進(jìn)食困難的策略，將重心和精力放在更需要幫助的癡呆老人上[34-36]。需要注意的是，這里的非正式照護(hù)人員在不同的環(huán)境中內(nèi)涵也不同，對于居住于專業(yè)照護(hù)機構(gòu)的老年癡呆患者而言，非正式照護(hù)人員可以是家庭人員、護(hù)工以及社會義工；但對于居家的老年癡呆患者來說，正式與非正式的照護(hù)者也只能是家庭成員。

3.4.2 轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)模式 對進(jìn)食困難的護(hù)理干預(yù)模式目前大致分為3類，分別是以功能為中心的干預(yù)，以人為中心的干預(yù)和以家庭為中心的干預(yù)。以功能為中心的干預(yù)是指以導(dǎo)致患者進(jìn)食困難的直接原因為干預(yù)目標(biāo)，旨在減輕進(jìn)食障礙恢復(fù)患者的進(jìn)食能力，如對阿爾茨海默癥伴吞咽障礙的康復(fù)干預(yù)[37]。以人為中心的干預(yù)是把人看作一個與外界不斷交流的個體，任何因素均可影響個體的抉擇，故而從多個方面對個體行為進(jìn)行干預(yù)，如國內(nèi)學(xué)者林婷等[38]的攝食細(xì)節(jié)管理和國外學(xué)者Galik等[39]功能集中制照護(hù)。以家庭為中心的干預(yù)是站在家庭照顧者的角度，關(guān)注他們在照料老年癡呆患者時所承受的負(fù)擔(dān)，通過對家庭照顧者進(jìn)行干預(yù)來觀察其對癡呆患者產(chǎn)生的間接效果，如Laren等[40]質(zhì)性研究。以上3種干預(yù)模式均是從單一的角度出發(fā)，但考慮到老年癡呆患者的疾病負(fù)擔(dān)和照護(hù)負(fù)擔(dān)之重，照護(hù)期之長，單一的護(hù)理干預(yù)模式并不能完全解決問題，因此轉(zhuǎn)變當(dāng)前單一的護(hù)理干預(yù)模式，以生物-心理-社會為基礎(chǔ)，聯(lián)動個體-家庭-社會制定更為綜合全面的護(hù)理干預(yù)模式是未來的發(fā)展趨勢。

4 展望

老年癡呆患者進(jìn)食困難發(fā)生率高，但常因各種原因被忽視而給患者造成嚴(yán)重的不良后果，因此對老年癡呆患者的進(jìn)食困難進(jìn)行干預(yù)迫在眉睫。國內(nèi)目前只有學(xué)者林婷等、李紅等[38，41]率先進(jìn)行了老年癡呆患者進(jìn)食困難的干預(yù)性研究，故還存在較大的探索空間；國外學(xué)者在這方面研究開展較早，但就以上總結(jié)的老年癡呆患者進(jìn)食困難干預(yù)措施來說，仍存在一定的不足：首先，大部分干預(yù)措施的證據(jù)支持級別低，原因在于研究方法學(xué)上的缺陷如樣本量過小、沒有采取隨機對照等；其次，干預(yù)對象的異質(zhì)性較大，很少有研究區(qū)分不同分期、分型的老年癡呆患者在同一干預(yù)措施下的差異；最后大部分研究多把進(jìn)食量、進(jìn)食時間作為進(jìn)食困難改善的指標(biāo)，缺少科學(xué)客觀、靈敏的評判標(biāo)準(zhǔn)。

在今后的研究中，建議在借鑒國外研究的基礎(chǔ)上，注意：（1）規(guī)范研究的設(shè)計，如保證足夠的樣本量，實施隨機對照試驗，為以后開展的癡呆進(jìn)食困難干預(yù)措施的系統(tǒng)評價打下基礎(chǔ)；（2）針對不同分期、分型的老年癡呆患者制定不同劑量和不同形式的干預(yù)措施，并觀察效果的持續(xù)時間；（3）使用體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白、三角肌皮脂厚度等這些較為客觀的結(jié)局指標(biāo)來評估患者進(jìn)食困難和營養(yǎng)改善的程度。（4）目前所有的干預(yù)均以單一形式實施，但老年癡呆進(jìn)食困難不僅關(guān)系個人，也關(guān)系到社會，因此整合個體和社會的資源，開發(fā)綜合全面的癡呆進(jìn)食困難的護(hù)理干預(yù)模式是未來的發(fā)展方向。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.025

2017-07-02

龍 露（1993-），女，湖南衡陽人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)士。

嚴(yán) 謹(jǐn)（1972-），女，湖南長沙人，博士，主任護(hù)師。

10.3761/j.issn.0254-1769.2011.10.042.