Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術后服用倍他樂克臨床觀察

洪承路，袁秀，謝晉國，彭健，黃錚

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州510515)

Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術后服用倍他樂克臨床觀察

洪承路，袁秀，謝晉國，彭健，黃錚

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州510515)

目的 觀察Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術后服用倍他樂克對心功能、房顫負荷及QT間期離散度(QTd)的改善效果。方法 Ⅲ度房室傳導阻滯擇期行永久雙腔起搏器植入術的患者55例，分為觀察組24例、對照組31例。觀察組術后1周服用倍他樂克，從小劑量(23.75 mg)開始，逐漸增加直至最大耐受劑量(95 mg)，期間根據(jù)患者情況調整劑量，每例患者倍他樂克至少服用1年；對照組未應用任何β受體阻滯劑藥物。分別于術后1周、6個月、1年進行起搏器程控、超聲心動圖檢查、心電圖檢查及血BNP檢測，比較兩組心室起搏占比、房顫負荷、左房內徑(LAD)、左室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、心率、QTd及血BNP水平。結果 兩組起搏器電池、電極阻抗、心房、心室起搏及感知閾值等未見異常。觀察組術后1年房顫負荷高于術后1周時，術后6個月及術后1年心率低于術后1周時(P均<0.05)；與術后1周時相比，對照組術后1年房顫負荷、LAD、LVEDD增大，QTd及血BNP水平增高，心率加快，LVEF降低(P均<0.05)；觀察組術后1周心率較對照組快(P<0.05)；觀察組術后1年房顫負荷、LAD、LVEDD、心率、QTd、血BNP水平低于同期對照組，LVEF高于對照組(P均<0.05)。結論 Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術后服用倍他樂克可改善心功能、降低房顫負荷及QTd。

心律失常；房室傳導阻滯；永久雙腔起搏器植入術；倍他樂克；心功能；房顫負荷；QT間期離散度

Ⅲ度房室傳導阻滯患者的心室對起搏器完全依賴，長期高比例的右室心尖部起搏導致心室不同步，類似于左束支傳導阻滯，將對心臟結構和功能產生不利影響，使患者心功能惡化，增加心房顫動、心力衰竭發(fā)生率，導致不良結局[1～3]。為此，專家學者們提出改變心室電極植入位置，避免長期高比例右室心尖部起搏對心功能的影響，如右室間隔部及希氏束起搏等。然而，因右室心尖部植入經驗豐富、操作簡單、易于固定等優(yōu)點，右室心尖部起搏在臨床上仍占據(jù)一定比例，但長期高比例右室心尖部起搏對心功能的影響需格外關注。Ⅲ度房室傳導阻滯患者起搏器植入術后，通過優(yōu)化起搏器設置并不能避免心室起搏對心功能的影響。倍他樂克是選擇性β1受體阻滯劑，主要用于冠心病、心律失常、慢性心力衰竭等治療，其通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)，延緩心肌重構，改善心功能，降低心臟不良事件的發(fā)生率[4, 5]。因此，本研究觀察了Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術后服用倍他樂克對心功能、房顫負荷及QT間期離散度(QTd)的改善效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年9月～2015年9月在南方醫(yī)院住院并接受擇期永久雙腔起搏器植入術的Ⅲ度房室傳導阻滯[6]患者55例，患者竇房結功能良好且起搏器心室電極植于右室心尖部。合并有倍他樂克使用禁忌證、房顫、心肌梗死、慢性心力衰竭心功能Ⅱ～Ⅳ級者不在本研究范圍內。根據(jù)起搏器植入術后是否應用倍他樂克(47.5 mg/片，阿斯利康公司)分為觀察組與對照組。觀察組24例，男16例、女8例，年齡(43±14)歲。對照組31例，男19例、女12例，年齡(45±12)歲。兩組性別、年齡及使用ACEI/ARB類藥物等資料無統(tǒng)計學差異。

1.2 倍他樂克用藥方法 觀察組患者術后1周服用倍他樂克，從小劑量(23.75 mg)開始，逐漸增加直至最大耐受劑量(95 mg)，期間根據(jù)患者一般情況并參照起搏器心房起搏功能靜默時心室率不低于60次/min，適當調整倍他樂克劑量，每位患者倍他樂克至少服用1年。對照組未應用任何β受體阻滯劑藥物。隨訪期間如出現(xiàn)不適，建議患者返院就診。

1.3 觀察方法 分別于術后1周、6個月、1年對兩組患者進行起搏器程控，超聲心動圖檢查，12導聯(lián)常規(guī)心電圖及實驗室檢查(血BNP等)。①起搏器程控：記錄心室起搏及感知閾值、心室起搏占比，計算房顫負荷(平均每天房顫持續(xù)的時間，從起搏器內讀出房顫發(fā)生數(shù)量，單位min/d)。②超聲心動圖檢查：測量左房內徑(LAD)、左室舒張末內徑(LVEDD)及左室射血分數(shù)(LVEF)。③心電圖檢查：采用標準12導聯(lián)心電圖(走紙速度25 mm/s、振幅10 mm/mV)測量QTd(最長QT間期減最短QT間期)，由2位醫(yī)師各測量1次，測量后取平均值。

2 結果

隨訪期間無患者失訪，兩組起搏器電池、電極阻抗、心房、心室起搏及感知閾值等未見異常。觀察組術后1年房顫負荷高于術后1周時，術后6個月及術后1年心率低于術后1周時(P均<0.05)；與術后1周時相比，對照組術后1年房顫負荷、LAD、LVEDD增大，QTd及血BNP水平增高，心率加快，LVEF降低(P均<0.05)；觀察組術后1周心率較對照組快(P<0.05)；觀察組術后1年房顫負荷、LAD、LVEDD、心率、QTd、血BNP水平低于同期對照組，LVEF高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術后不同時間心室起搏占比、房顫負荷、LAD、LVEDD、LVEF、心率、QTd及血BNP水平比較

注：與同組術后1周相比，*P<0.05；與同期對照組相比，#P<0.05。

3 討論

右室心尖部起搏時心室正常激動順序改變，為心尖部先激動、隨后激動逐步向心底部位擴散直至激動整個心室，與正常心室除極順序相反，起搏心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導阻滯，左心室除極明顯延緩，導致左、右心室不同步[7～9]。心尖部、心底部、室間隔及左右心室側壁收縮功能不協(xié)調甚至矛盾運動會產生心腔內血液分流，使原本整體一致的血液流向發(fā)生改變，血液在心室內分流及二尖瓣反流,增加心房前負荷，導致心房、心室擴張及心功能受損[10]。大量研究[11,12]顯示右室心尖部起搏對患者血流動力學影響較大。研究[13]發(fā)現(xiàn)，心力衰竭進展的風險與累積心室起搏負荷呈正相關。Choi等[14]發(fā)現(xiàn)右室心尖部起搏比為50%甚至更低時即損害左房的收縮及舒張功能，起搏頻率與左室應變率損害呈正相關。而Ⅲ度房室傳導阻滯患者心室對起搏器完全依賴，心室起搏占比可達99%，因此起搏器長期高比例右室心尖部起搏對心功能的影響出現(xiàn)較早。研究[15～17]表明，右室起搏會導致心室不同步，對心臟結構和功能產生不利影響，增加房顫、心力衰竭發(fā)生率，甚至增加病死率。

目前關于藥物能否降低起搏器對心功能影響的研究甚少。大量臨床經驗證實倍他樂克能夠保護心功能[18,19]，用于治療心律失常、冠心病及慢性心力衰竭等。本研究納入55例Ⅲ度房室傳導阻滯雙腔起搏器植入術后的患者，心室電極均植于右室心尖部。研究結果顯示，未使用倍他樂克的患者術后1年心功能受到影響，發(fā)生心房擴張及電機械重構，導致患者房顫負荷較高，同時心室除極順序改變，導致心室復極異常，QTd增加。QTd在一定程度上反映心室肌復極的不同步性和電活動的不穩(wěn)定性[20]，QTd增加將給折返創(chuàng)造有利條件，可導致嚴重的室性心律失常和猝死。而觀察組患者心功能、房顫負荷及QTd等指標均優(yōu)于同期對照組，表明倍他樂克可部分抵消雙腔起搏器治療Ⅲ度房室傳導阻滯帶來的不良影響，改善起搏器治療患者的遠期預后。推測機制如下：①Ⅲ度房室傳導阻滯患者交感神經處于過度激活狀態(tài)，竇房結興奮性增強，雙腔起搏器植入術后心房電位被起搏器感知，啟動AV間期，心室跟蹤起搏，患者往往會感覺心慌不適；倍他樂克抑制交感神經過度激活，減少心室起搏數(shù)量，降低心肌耗氧量，保護心功能。②倍他樂克具有延緩心臟電-機械重構的藥理學特性，應用后可減輕長期高比例右室心尖部起搏對心室造成的不良影響。

因此，長期高比例右室心尖部起搏可使心功能受損、房顫負荷增高及QTd增加，倍他樂克可抑制交感神經活性，抑制竇房結沖動產生，減少心室起搏數(shù)量，改善患者心功能，降低房顫負荷。對雙腔起搏器植入術后的Ⅲ度房室傳導阻滯患者而言，只要定期行起搏器程控檢查，服用倍他樂克是安全、有效的。

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廣東省科技計劃項目(2013B021800140)；廣州市科技計劃項目(201300000146)。

黃錚(E-mail：drhuangzheng@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.025

R541.7

B

1002-266X(2017)15-0083-03

2016-11-12)