56例慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

卞凌云，徐 麗，馬 金，張紅嬌

（聊城市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，山東 聊城 252601）

56例慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

卞凌云，徐 麗，馬 金，張紅嬌

（聊城市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，山東 聊城 252601）

目的總結(jié)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在56例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病患者中的做法和體會(huì)。方法營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)56例患者年齡、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度分別計(jì)算全天熱量和蛋白需求，結(jié)合患者生化指標(biāo)和臨床癥狀對(duì)飲食中的脂肪、水、鈉、磷實(shí)施個(gè)體化干預(yù)，適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)士定期采用3 d回顧詢(xún)問(wèn)法，調(diào)查患者3 d早、中、晚及加餐所攝入的全部食物名稱(chēng)和量評(píng)估膳食攝入情況，及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)師和腎內(nèi)科醫(yī)師溝通。醫(yī)護(hù)聯(lián)合設(shè)計(jì)健康教育精細(xì)化內(nèi)容，教育形式多樣化、個(gè)性化，體現(xiàn)全程無(wú)縫隙管理。結(jié)果干預(yù)6個(gè)月時(shí)，患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率由56例（100%）下降至22例（39%）；改良主觀綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)良好人次由6例（11%）上升至31例（55%）；輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良人次由35例（63%）下降至19例（34%）；重度營(yíng)養(yǎng)不良人次由15例（27%）下降至6例（11%）；蛋白能量消耗發(fā)生人次由6例（11%）下降至1例（2%）。結(jié)論個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效改善慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

慢性腎臟?。粻I(yíng)養(yǎng)干預(yù)；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)慢性腎臟病患者的心臟、肺臟、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝等多方面都會(huì)造成危害，已經(jīng)成為慢性腎臟病患者高住院率和高病死率的主要原因[1]。據(jù)報(bào)道[2]，對(duì)慢性腎臟病患者實(shí)施追蹤護(hù)理模式，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以改善血液透析患者和非血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。自2014年10月開(kāi)始，筆者對(duì)56例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病患者實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

采取便利抽樣方法，2015年1—9月抽取在聊城市第二人民醫(yī)院（三級(jí)乙等綜合醫(yī)院）腎內(nèi)科住院治療的56例慢性腎臟病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎臟病診斷[3]且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening，NRS）2002[4]評(píng)分≥3 分；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，可以經(jīng)口或鼻喂養(yǎng)管進(jìn)食；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，惡性腫瘤。終點(diǎn)事件：死亡，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。56例慢性腎臟病中，男性32例，女性24例；年齡 20～76 歲；病程：2～7 年；文化程度：小學(xué)及初中29例，高中及以上27例；門(mén)診規(guī)律血液透析治療32例，血液透析頻次為3次/周，非血液透析患者24例。醫(yī)護(hù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)6個(gè)月時(shí)，NRS 2002評(píng)估≥3分患者數(shù)量由56例（100%）下降至22例（39%）；改良主觀綜合應(yīng)用評(píng)估結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)良好患者由6例（11%）上升至 31例（55%）；輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良由35例（63%）下降至19例（34%）；重度營(yíng)養(yǎng)不良由15例（27%）下降至6例（11%）。反映患者重要營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)血清白蛋白和前白蛋白水平均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

2.1 組建營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，明確工作職責(zé) 由從事腎內(nèi)科護(hù)理工作5年以上的2名護(hù)師和1名營(yíng)養(yǎng)師、2名腎內(nèi)科醫(yī)師組成醫(yī)護(hù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組。2名護(hù)師承擔(dān)主要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作，包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)檔案管理、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)與記錄、膳食情況調(diào)查和健康教育、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、電話隨訪等工作。營(yíng)養(yǎng)師和腎內(nèi)科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)方案制定，輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良患者以膳食營(yíng)養(yǎng)管理為主，注重高熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食攝入，重度營(yíng)養(yǎng)不良或通過(guò)飲食無(wú)法獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案 營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)56例患者年齡、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度分別計(jì)算全天熱量和蛋白需求，結(jié)合患者生化指標(biāo)和臨床癥狀對(duì)飲食中的脂肪、水鈉、磷實(shí)施個(gè)體化干預(yù)。（1）熱量和蛋白的攝入：統(tǒng)計(jì)患者24 h的膳食情況，采用食物交換份法評(píng)估慢性腎病患者熱卡及蛋白質(zhì)攝入量，熱卡攝入為 105～147 kJ/（kg·d）[5]。其中 32 例血液透析患者屬于蛋白能量高消耗狀態(tài)，給予 147 kJ/（kg·d）熱卡。蛋白攝入量依據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指導(dǎo)指南，24例非透析慢性腎臟病患者 0.4～0.6 g/（kg·d），32 例血液透析慢性腎臟病患者1.0～1.2 g/（kg·d）[6]。評(píng)估患者通過(guò)飲食熱量和蛋白達(dá)不到需求的，為阻止蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備的減少，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)師和腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診給予乳清蛋白和其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑滿(mǎn)足機(jī)體需要量。（2）脂肪的攝入：推薦使用烹調(diào)油為20～25 g/d。每日總熱量攝人不足的患者適量增加油的使用量，監(jiān)測(cè)患者血脂情況。限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入，如巧克力、椰子油、動(dòng)物脂肪、冰淇淋、奶油、薯片、蛋糕、曲奇餅干、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等。推薦患者食用健康的脂肪，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸，如牛油果、橄欖油、花生油、玉米油、葵花籽油等，低密度脂蛋白較高和高密度脂蛋白較低的患者推薦攝入ω-3系脂肪酸食物，如三文魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、亞麻籽和亞麻籽油等。高血脂患者遵醫(yī)囑應(yīng)用降脂藥物，做好用藥指導(dǎo)。（3）水的攝入：教會(huì)患者量入為出的計(jì)算原則，即每日入液量=前24 h出量+500 mL。24例非透析患者出量統(tǒng)計(jì)尿量和大便含水量。32例血液透析患者出量統(tǒng)計(jì)尿量、大便含水量和超濾量，超濾量為一個(gè)透析間期的總量，平均到每天的出量。水腫患者限制入液量，每日入液量為為前1 d 24 h出量，不再另加500 mL，力求負(fù)平衡狀態(tài)，減輕水腫。（4）鹽的攝入：為患者發(fā)放鹽勺，每日總的食鹽攝入量為5～6 g，換算成醬油約為15 mL。由于每日不加鹽的正常飲食中含鹽約3 g，所以每日食鹽的攝入量最多3 g。避免食用腌制食物、調(diào)味品等高鈉食品。（5）磷的攝入：血磷水平高于正常時(shí)嚴(yán)格限制高磷食物攝入，由醫(yī)師下達(dá)磷結(jié)合劑醫(yī)囑，護(hù)士告知患者用藥目的和餐中服用磷結(jié)合劑方法，每月觀察血磷指標(biāo)，恢復(fù)正常后根據(jù)醫(yī)囑停用磷結(jié)合劑。

2.3 飲食回顧與膳食管理 護(hù)士定時(shí)調(diào)查患者膳食狀況，采用3 d回顧詢(xún)問(wèn)法[7]，調(diào)查時(shí)查看患者前3 d的飲食記錄，計(jì)算平均每天每公斤體質(zhì)量的蛋白質(zhì)及熱能攝入量，糾正患者不合理的膳食習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。膳食指導(dǎo)和飲食狀況調(diào)查，營(yíng)養(yǎng)狀況良好和輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良患者每月進(jìn)行1次，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者每月進(jìn)行2～3次。

2.4 健康教育多樣化、個(gè)性化，全程管理 2名護(hù)士各負(fù)責(zé)28例患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的健康教育，落實(shí)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，全程進(jìn)行膳食指導(dǎo)和管理。（1）健康教育方法：包括口頭講解、電話隨訪、發(fā)放書(shū)面資料和微信平臺(tái)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)分享等形式?？陬^講解主要由護(hù)士利用患者門(mén)診復(fù)查、血液透析和住院時(shí)進(jìn)行面對(duì)面宣教和飲食咨詢(xún)。同時(shí)根據(jù)患者知識(shí)接受程度個(gè)性化選擇健康教育方法，老年和文化程度較低的患者以口頭講解為主，強(qiáng)調(diào)患者與家屬同時(shí)參與宣教，宣教后發(fā)放紙質(zhì)版宣教資料，每2周電話隨訪患者飲食狀況和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的知曉程度，及時(shí)補(bǔ)充宣教。對(duì)于年輕和高中以上文化程度的患者采用微信平臺(tái)知識(shí)分享和微信群溝通交流的形式進(jìn)行宣教，護(hù)士工作日9:00—10:00整理前1 d患者提出的問(wèn)題，涉及治療和營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)請(qǐng)示腎內(nèi)科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師后予以解答。（2）健康教育內(nèi)容：由營(yíng)養(yǎng)師和腎內(nèi)科醫(yī)師結(jié)合腎臟病特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)精心設(shè)計(jì)，從患者角度出發(fā)，圖文并茂、通俗易懂，主要包括腎臟病與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)、食物類(lèi)別、營(yíng)養(yǎng)膳食成分表、高血脂患者飲食、高血磷患者飲食、飲食方法和技巧等。（3）規(guī)范使用量具：向患者發(fā)放鹽勺和量杯，教會(huì)患者正確控制食鹽入量和統(tǒng)計(jì)出入液量的方法，建議患者單獨(dú)烹調(diào)蔬菜和食物，有效控制食鹽量、食用油和入液量。（4）固定護(hù)士全程對(duì)分管患者進(jìn)行健康教育管理：包括住院期間和非住院期間定期膳食教育和飲食咨詢(xún)，以保證良好的宣教效果。

2.5 “五定法”做好患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 （1）定時(shí)間：每月測(cè)量人體指標(biāo)[8]和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，每2個(gè)月檢測(cè)生化指標(biāo)和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。非透析患者在門(mén)診測(cè)量和評(píng)估，血液透析患者在透析室血液透析前測(cè)量和評(píng)估，前1 d由護(hù)士電話通知患者時(shí)間和地點(diǎn)。（2）定測(cè)量部位和方法：每次均需測(cè)量雙側(cè)的三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍，固定測(cè)量位置。連續(xù)測(cè)量3次，求平均值。（3）定測(cè)量工具：固定使用同一軟尺和人體秤為測(cè)量工具，固定應(yīng)用NRS 2002和改良主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法[9]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。（4）定檢測(cè)項(xiàng)目：人體指標(biāo)包括身高、體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、體質(zhì)量指數(shù)。生化指標(biāo)包括總膽固醇、甘油三酯、血清白蛋白、前白蛋白和血磷。（5）定護(hù)士管理：56例入組患者隨機(jī)分成2組，每名護(hù)士分管28例患者，包括患者隨訪、營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行、膳食指導(dǎo)、健康教育、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)量、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與記錄、醫(yī)護(hù)溝通等。

3 體會(huì)

3.1 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施與優(yōu)點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)狀況受患者年齡、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、飲食習(xí)慣、疾病狀態(tài)、人體指標(biāo)和生化指標(biāo)等方面的影響，具有較大的個(gè)體差異，同一種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案無(wú)法解決多種營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和問(wèn)題實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)，既滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)攝入的需求還避免增加腎臟負(fù)擔(dān)。如透析患者與非透析患者在蛋白和熱量攝入量方面就有不同的要求，且有部分患者無(wú)法通過(guò)飲食獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，需要配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，這就需要增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的健康教育和護(hù)理，在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中為促進(jìn)消化吸收還要增加含腸內(nèi)益生菌的食物和藥物，降低患者消化不良導(dǎo)致的腹脹、腹瀉等癥狀。56例患者中分別存在高血脂、高血磷和鈉水潴留，通過(guò)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)達(dá)到了控制效果。對(duì)于高血脂患者應(yīng)重視患者飲食習(xí)慣和食物類(lèi)別的評(píng)估，干預(yù)患者不良的飲食習(xí)慣和高脂食物類(lèi)別的選擇，告知患者一些富含高油脂食物，如黃油面包、油炸方便面、奶黃包等，并配合醫(yī)師應(yīng)用降脂藥物，達(dá)到良好的降脂效果。

3.2 教會(huì)患者正確飲食回顧與記錄 飲食回顧是反映患者每日蛋白質(zhì)和能量攝人情況的有效辦法[10]。護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者正確記錄3 d飲食的方法，并告知以下注意事項(xiàng):（1）按食物種類(lèi)分別計(jì)量，液體食物單位為毫升，固體食物單位為克，半固體食物分別按液體和固體計(jì)量。（2）準(zhǔn)確記錄每餐攝入油量，盡量應(yīng)用量杯量取食用油單獨(dú)烹飪，如與家人集體烹飪，應(yīng)計(jì)算每份食物的含油量。（3）參照食物營(yíng)養(yǎng)成分表正確計(jì)算生重和熟重食物的成分及含量，多種原料制作的食物應(yīng)記錄主要配料的含量。（4）使用標(biāo)準(zhǔn)量具，單獨(dú)量取食物。部分患者文化程度較低，護(hù)士對(duì)其家屬做好宣教，由家屬協(xié)助完成飲食回顧與記錄。

3.3 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)需要醫(yī)護(hù)良好的配合 營(yíng)養(yǎng)師在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中發(fā)揮著巨大的作用，可以改善患者的飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與行為[11]。營(yíng)養(yǎng)師指的是能改善患者的飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與行為的醫(yī)務(wù)工作者，不能單純的定義為營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師。本研究中發(fā)現(xiàn)，我院腎內(nèi)科護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，完全勝任營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中的飲食回顧、膳食管理、健康教育、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估等工作。國(guó)外有系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)支持中有八大職責(zé)，其中包括：所有患者入院后應(yīng)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、所有患者要有個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃、每個(gè)病房應(yīng)當(dāng)有營(yíng)養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)職護(hù)士、護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生和其他健康人員一起有效解決患者長(zhǎng)期反復(fù)的禁食問(wèn)題等內(nèi)容[12]。而國(guó)內(nèi)還沒(méi)有明確規(guī)定護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中應(yīng)該承擔(dān)的任務(wù)和職責(zé)。

3.4 健康教育應(yīng)做到有評(píng)估、有計(jì)劃、多樣化、個(gè)性化、全程無(wú)縫隙管理 慢性腎臟病患者具有蛋白能量高消耗、脂質(zhì)代謝紊亂和鈣磷代謝紊亂的疾病特點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與飲食習(xí)慣、飲食種類(lèi)和食物攝入量密切相關(guān)，因此我們將飲食管理作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要措施。在宣教前更要充分考慮患者的文化程度，選擇適合的教育形式和頻次。對(duì)于初學(xué)者，健康教育內(nèi)容由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，避免一次性講解過(guò)多內(nèi)容，同時(shí)發(fā)放圖文并茂的宣教資料幫助患者加深理解。對(duì)老年患者應(yīng)增加宣教時(shí)間和次數(shù)，個(gè)性化調(diào)整宣教內(nèi)容和時(shí)機(jī)以保證健康教育效果。同時(shí)應(yīng)將健康教育從醫(yī)院擴(kuò)大到家庭，為患者實(shí)施全程無(wú)縫隙的健康教育更有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì) 目前國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)多數(shù)還停留在住院期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的平面上，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的人員組成也沒(méi)有固定的模式，本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)更具有實(shí)用性、安全性和可操作性，比較適合當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)師缺乏的醫(yī)療環(huán)境。未來(lái)有望在社區(qū)醫(yī)療人員增加的前提下，開(kāi)展對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)慢性病患者的醫(yī)護(hù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在醫(yī)院-社區(qū)-家庭的全程管理模式。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.07.055

2016-07-11

卞凌云（1972-），女，山東臨清人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。