腺垂體功能減退合并產(chǎn)后甲狀腺炎致高鈣血癥1例

楊露陽， 劉云峰， 楊 靜， 許林鑫(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原 030001； 通訊作者，E-mail: nectarliu@163.com)

關(guān)鍵詞： 垂體功能減退癥； 產(chǎn)后甲狀腺炎； 高鈣血癥； 淋巴細(xì)胞性垂體炎

腺垂體功能減退合并產(chǎn)后甲狀腺炎致高鈣血癥1例

楊露陽， 劉云峰*， 楊 靜， 許林鑫(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原 030001；*通訊作者，E-mail: nectarliu@163.com)

關(guān)鍵詞： 垂體功能減退癥； 產(chǎn)后甲狀腺炎； 高鈣血癥； 淋巴細(xì)胞性垂體炎

高鈣血癥為臨床常見的一種水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致高鈣血癥的病因有惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腎衰竭等，糖皮質(zhì)激素減少及甲狀腺激素增多所致的高鈣血癥臨床較少見，我科于2015年收治1例腺垂體功能減退合并產(chǎn)后甲狀腺炎致高鈣血癥的患者，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，女性，25歲，主因“間斷惡心、嘔吐5月，加重半月”于2015年4月8日入住我科?；颊?月前(妊娠32周)無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，口服藥物(具體不詳)后緩解。產(chǎn)后1周再次出現(xiàn)上述癥狀，伴吞咽困難，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，無皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、骨痛等癥狀，口服中藥20 d后，癥狀略有緩解。產(chǎn)后8周上述癥狀有所加重，并出現(xiàn)乏力癥狀，3 d前因惡心、嘔吐、不能進(jìn)食就診于我院急診科，化驗(yàn)提示血鈣3.7 mmol/L，給予“鮭魚降鈣素及伊班磷酸鈉”降鈣治療，次日化驗(yàn)血鈣3.26 mmol/L，為求進(jìn)一步診治入住我科。既往12年前因室間隔缺損行室間隔修補(bǔ)術(shù)。3月前行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前化驗(yàn)甲功提示中樞性甲狀腺功能減退癥，術(shù)中及術(shù)后無大出血，產(chǎn)后無乳。入院時(shí)查體：T 36.3 ℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 93/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神欠佳。面色白皙。陰毛、腋毛稀疏。四肢肌張力略減低，肌力4級(jí)，病理反射未引出。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，無壓痛，未聞及血管雜音。

入院后化驗(yàn)檢查：血細(xì)胞分析、免疫球蛋白、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常；堿性磷酸酶71 U/L(35-100 U/L)；血沉34 mm/1 h末；骨鈣素89.73 ng/ml(11-43 ng/ml)；25-(OH)VD 16.42 nmol/L(≥75 nmol/L)；24 h尿鈣2.2 mmol/24 h(2.5-7.5 mmol/24 h)，24 h尿磷0.71 mmol/24 h(22-48 mmol/24 h)；8∶00點(diǎn)皮質(zhì)醇33.99 nmol/L(171-536 nmol/L)，24 h尿游離皮質(zhì)醇4.47 nmol/24 h(100-379 nmol/24 h)；性軸:雌二醇68.75 pmol/L(161-774 pmol/L)，促卵泡生成素7.82 mIU/ml(1.7-7.7 mIU/ml)，孕酮<0.095 nmol/L(5.3-86 nmol/L)，促黃體生成素4.28 mIU/ml(1-11.4 mIU/ml)，睪酮<0.087 nmol/L(0.1-1.67 nmol/L)，泌乳素1.45 μIU/ml(102-496 μIU/ml)；TR-Ab 0.01 U/L(<5 U/L)。甲狀腺攝碘率：2 h 2.4%，6 h 1.7%，24 h 0.5%。甲狀腺及甲狀旁腺超聲：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲增粗不均勻，血流信號(hào)豐富。垂體核磁未見異常。骨掃描未見異常。頭顱+胸部+中上腹CT：未見異常。骨密度：骨量減少(T評(píng)分=-2.0)。血鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)、甲狀腺功能變化見表1-2。

表1 患者住院前后Ca、P、PTH的變化

日期Ca(mmol/L)P(mmol/L)PTH(mmol/L)4月7日3．70--4月8日3．26-4．224月9日2．720．794．444月10日2．290．73-4月15日2．03-45．49

參考范圍:Ca 2.1-2.8 mmol/L,P 0.96-1.62 mmol/L, PTH 15-65 mmol/L

表2 患者住院前后及隨訪過程中甲狀腺功能的變化

日期FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(μIU/ml)1月21日2．404．300．174月9日7．9538．44<0．0015月5日1．864．085．526月18日3．1010．001．659月16日4．767．890．8612月20日5．028．122．25

參考范圍：FT3 3.1-6.8 pmol/L,FT4 10-23 pmol/L,TSH 0.27-4.2 μIU/ml

患者因高鈣血癥收入我科，入院后化驗(yàn)提示血鈣升高時(shí)PTH降低，血鈣降至正常后PTH亦恢復(fù)正常，且甲狀旁腺超聲未見異常，可除外原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致高鈣血癥?；颊邿o骨痛，免疫球蛋白、血沉正常，尿蛋白陰性，可除外多發(fā)性骨髓瘤所致高鈣血癥?；颊邿o惡性腫瘤影像學(xué)支持，腫瘤標(biāo)志物正常，骨掃描未見異常，除外惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致高鈣血癥?；颊呒韧鶡o腎臟疾病病史，入院后化驗(yàn)?zāi)I功正常，可除外腎衰竭所致高鈣血癥。患者未使用噻嗪類利尿劑、維生素D制劑等，亦可排除藥物所致高鈣血癥。

患者促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇節(jié)律提示存在腺垂體功能減退。分析患者無產(chǎn)后大出血及羊水栓塞、感染性休克等病史，垂體MRI無空蝶鞍提示，故可排除由席漢綜合征所致的腺垂體功能減退癥。垂體核磁未見垂體占位性病變，垂體瘤亦可排除?；颊呒韧鶡o顱內(nèi)手術(shù)及頸部放射治療史，故不考慮由手術(shù)、創(chuàng)傷或放射性損傷所致。結(jié)合患者病史及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為：腺垂體功能減退癥，而臨床上部分垂體炎的患者，垂體MRI可表現(xiàn)正常[1]，我們推測(cè)該患者患有淋巴細(xì)胞性垂體炎。

患者甲狀腺功能提示甲狀腺毒癥。結(jié)合分娩前甲狀腺功能檢查提示患者有中樞性甲狀腺功能減退癥?；颊弋a(chǎn)后3個(gè)月甲狀腺超聲及吸碘率檢查提示甲狀腺破壞，符合產(chǎn)后甲狀腺炎表現(xiàn)。

腺垂體功能減退患者合并甲狀腺毒癥時(shí)可致高鈣血癥。因此，給予診斷：高鈣血癥，腺垂體功能減退癥，淋巴細(xì)胞性垂體炎，產(chǎn)后甲狀腺炎。

治療方面：給予鮭魚降鈣素、伊班磷酸鈉、補(bǔ)液等降鈣治療及口服潑尼松(15 mg/d)對(duì)癥治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。院外規(guī)律用藥，定期復(fù)查。于2015年5月5日(出院后半月)將潑尼松遞減至10 mg/d。復(fù)查甲功提示中樞性甲狀腺功能減退癥，補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片 50 μg/d，6月18日(出院2月后)潑尼松減至7.5 mg/d并維持至今，左甲狀腺素鈉片于出院4月后調(diào)整至37.5 μg/d，半年后調(diào)整至25 μg/d并維持至今，隨訪過程中患者無不適主訴。

2 討論

淋巴細(xì)胞性垂體炎(lymphocytic hypophysitis，LyH)是一種分娩中或分娩后短期發(fā)生的自身免疫性疾病[2]。1962年Goudie首次報(bào)道了該疾病[3]。該病多發(fā)生于女性(男∶女=1∶6)，尤其是產(chǎn)后的婦女，約占女性患病者中的57%。在妊娠期間，雌激素、泌乳素分泌增加，導(dǎo)致垂體體積增大約30%，產(chǎn)后垂體體積逐漸縮小，釋放大量的垂體抗原[3]。同時(shí)，產(chǎn)后母體失去胎兒免疫抑制物質(zhì)，致使免疫系統(tǒng)紊亂，引起淋巴細(xì)胞浸潤垂體[4]。以上原因共同導(dǎo)致了LyH更易發(fā)生于妊娠及產(chǎn)后婦女。LyH是由淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤垂體而導(dǎo)致的一種以垂體占位及功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病。該病的臨床特征中[2]，半數(shù)以上會(huì)出現(xiàn)垂體占位效應(yīng)，表現(xiàn)為頭痛及視野缺損。約63%-68%的患者會(huì)出現(xiàn)垂體功能減退，20%左右的患者會(huì)出現(xiàn)尿崩癥、高泌乳素血癥及合并其他自身免疫疾病，7%-20%的患者會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥[3]。LyH特征性的影像學(xué)表現(xiàn)為病變沿下丘腦基底部向下丘腦擴(kuò)展呈“舌狀”改變，MRI 中可見垂體呈彌漫性增大，T1加權(quán)像為低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，但增強(qiáng)掃描顯示病變均勻強(qiáng)化，垂體柄增粗，向上壓迫視交叉，后葉受累時(shí)還會(huì)表現(xiàn)為垂體后葉的高信號(hào)消失[5]。部分LyH患者垂體MRI可無典型表現(xiàn)[1]。垂體的病理學(xué)檢查為該病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]，特征性表現(xiàn)為彌散的淋巴細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞)浸潤環(huán)繞垂體細(xì)胞形成的島狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)，也有報(bào)道顯示血循環(huán)中可以檢出垂體抗體。由于垂體病理學(xué)活檢為有創(chuàng)性檢查，故臨床很少使用，大多數(shù)病人可根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷、排除性診斷及糖皮質(zhì)激素治療有效而診斷該病。該患者雖然MRI無典型表現(xiàn)，但其實(shí)驗(yàn)室檢查支持腺垂體功能減退，同時(shí)除外了腫瘤、產(chǎn)后出血、外傷及放射等病因，并且，該患者系產(chǎn)后女性，為LyH的高發(fā)人群，因此，我們推測(cè)該患者的腺垂體功能減退由LyH所致。一旦確診，若無手術(shù)指征，應(yīng)盡早開始糖皮質(zhì)激素替代治療。治療劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般為潑尼松20-60 mg/d。該患者給予潑尼松20 mg治療期間精神癥狀明顯，無法正常入睡，為減少其副作用，調(diào)整劑量為15 mg/d口服，并逐漸減量。Caturegli等[3]分析了1962-2004年之間曾報(bào)道的245例淋巴細(xì)胞性腺垂體炎病例，分析結(jié)果顯示有137例需要長期使用糖皮質(zhì)激素替代治療，38例可隨著腺垂體功能的恢復(fù)而停止用藥，死亡病例占21例，11例患者在病程中未使用糖皮質(zhì)激素，垂體功能自行得到恢復(fù)，38例無相關(guān)數(shù)據(jù)。

本病例中，患者在產(chǎn)前曾化驗(yàn)甲功提示中樞性甲狀腺功能減退癥，入住我科后甲功提示甲狀腺毒癥，但FT3、FT4升高與TSH降低不成比例，結(jié)合患者產(chǎn)前檢查提示中樞性甲狀腺功能減退癥，產(chǎn)后出現(xiàn)甲狀腺毒癥，且無頸部疼痛及上呼吸道感染病史，考慮為產(chǎn)后甲狀腺炎所致甲狀腺毒癥，而隨后的甲狀腺攝碘率也證實(shí)了該診斷。

在腺垂體功能減退癥的患者中，約6%-20%合并有高鈣血癥[2]。國外的一項(xiàng)臨床研究中曾發(fā)現(xiàn)，16例被診斷為淋巴細(xì)胞性垂體炎的患者中，有3例(19%)出現(xiàn)了高鈣血癥，而這3例均合并有腺垂體功能減退癥[3]。嚴(yán)重的甲狀腺毒癥患者中，27%出現(xiàn)了血清總鈣的升高，47%血清鈣離子升高[2]。糖皮質(zhì)激素及甲狀腺激素對(duì)血鈣的調(diào)節(jié)包括以下幾點(diǎn)：①糖皮質(zhì)激素通過抑制腸道鈣吸收及增加腎臟鈣排泄而誘導(dǎo)鈣離子的負(fù)平衡[2]，而腺垂體功能減退癥患者正好與此相反。②IL-1、IL-6及TNF-α為破骨細(xì)胞促炎癥因子，這些炎癥因子可刺激破骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)骨吸收，從而升高血鈣。當(dāng)糖皮質(zhì)激素減少時(shí)，這些炎癥因子會(huì)增加[6]，而與此相反，甲狀腺激素可促進(jìn)成骨細(xì)胞生成并釋放IL-6[7]。③糖皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)24-羥化酶的表達(dá)[8]，將維生素D轉(zhuǎn)化為24,25-(OH)2D3，導(dǎo)致25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3的生成減少，同時(shí)，24羥化酶的表達(dá)增加，還能促進(jìn)1,25-(OH)2D3的分解代謝，導(dǎo)致1,25-(OH)2D3減少。當(dāng)體內(nèi)糖皮質(zhì)激素減少時(shí)，1,25-(OH)2D3含量增加，導(dǎo)致腸道鈣吸收及腎小管重吸收鈣增加，引起血鈣升高。④甲狀腺毒癥的患者，泌尿系統(tǒng)排泄膠原降解產(chǎn)物的量增加，動(dòng)力學(xué)研究顯示鈣池交換速率增加，加速了骨吸收和骨形成，尤以骨吸收更為顯著，然而此作用可被糖皮質(zhì)激素所拮抗[9]。本病例中，患者腺垂體功能減退的同時(shí)，合并了產(chǎn)后甲狀腺炎，但本患者入院時(shí)化驗(yàn)25-(OH)VD水平偏低，故該患者高鈣血癥的發(fā)生與糖皮質(zhì)激素對(duì)24-羥化酶的調(diào)節(jié)作用無關(guān)，而是由其他三方面原因共同導(dǎo)致。

糖皮質(zhì)激素減少及甲狀腺激素增多所致高鈣血癥較為少見，遇到類似病例時(shí)，仍需排除其他可導(dǎo)致高鈣血癥的疾病。LyH由于其較少見且確診需要垂體活檢而使得在臨床中該病的誤診及漏診率較高，我們?cè)谂R床工作中若遇到垂體功能減退尤其是妊娠及產(chǎn)后婦女時(shí)，要想到LyH的可能，提高該病的診治率。

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楊露陽，女，1989-11生，碩士，住院醫(yī)師，E-mail：houmayly@163.com

2016-10-27

R584.2

B

1007-6611(2017)01-0088-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.021