“新農(nóng)合”成報銷造假重災(zāi)區(qū)

“新農(nóng)合”成報銷造假重災(zāi)區(qū)

一張身份證復(fù)印件做出全套假材料 你的醫(yī)保基金正被他們掏空

醫(yī)療保險是我國基礎(chǔ)的社會保障政策之一，為我國居民的健康提供基本保障。然而，就有一些不法之徒，把開虛假醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，套取醫(yī)?；?，當(dāng)成了一門生意，損害著國家和老百姓的利益。

知名醫(yī)院票販子猖獗“新農(nóng)合”成報銷造假重災(zāi)區(qū)。

最近，筆者暗訪發(fā)現(xiàn)，在北京各大三甲醫(yī)院門口活躍著許多票販子，聲稱可以代開各種看病的報銷票據(jù)，不時向來往的人招攬生意。無論在聊天中，還是在給筆者的名片上，做假票據(jù)套取“新農(nóng)合”基金，都是票販子首推的業(yè)務(wù)。

票販子稱，找他們開發(fā)票的人不在少數(shù)，尤其以外地人居多。他們賣發(fā)票，主要面向以下三類“主顧”。

一類是真看了病，但看的是門診的。目前，各地的城鎮(zhèn)醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都規(guī)定，如果患者異地就診，比如到北京看病，必須住過院，才有可能進(jìn)行報銷。而許多外地來北京看病的患者，花了不少錢，但因為看的是門診，沒有住院，就無法報銷。于是，就會找到他們幫著開一套住院證明，再回去報銷。

還有一類是看了病，住了院想回去多報銷點的，“票販子”就幫他們把金額改大些。

更令人吃驚的是，票販子表示，看沒看過病其實都不重要，只要是參保人員，他們給開一套完整材料回去都能報銷。這也成為不少人的“生財之道”。

在各類醫(yī)療保障中，為什么造假的人會特別瞄準(zhǔn)“新農(nóng)合”報銷呢？“新農(nóng)合”全稱“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，這是我國保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)的重要保障制度，目前已經(jīng)覆蓋了我國97%以上的農(nóng)村居民。近幾年，為了減輕農(nóng)村貧困大病患者的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合報銷的比例也逐年攀升。

對很多農(nóng)村患者而言，“新農(nóng)合”的保險金，是真正的“救命錢”。它的報銷范圍，包括門診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償以及大病補(bǔ)償三部分。

2016年，遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陜西、甘肅8省簽署了新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)協(xié)議，明確協(xié)議省份內(nèi)參合患者經(jīng)轉(zhuǎn)診至協(xié)議省份的定點聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，便可享受出院窗口直接結(jié)算報銷服務(wù)，這也標(biāo)志著新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作試點正式啟動。如果2017年底，能解決異地就醫(yī)結(jié)報問題，就基本上可根除騙保難題。

“新農(nóng)合”異地就診報銷流程是，患者異地就診住院，先是自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，等出院以后，再攜帶身份證、參加“新農(nóng)合”的醫(yī)保本以及就診住院的各項材料、收費(fèi)單據(jù)，交到自己所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院，進(jìn)行初審和復(fù)審。再由縣一級的新農(nóng)合管理中心或者相應(yīng)醫(yī)保部門進(jìn)行終審，審核無誤后上報財政進(jìn)行報銷。

一張身份證復(fù)印件做出全套假材料，票據(jù)金額隨意填。

本是農(nóng)村患者“救命錢”，卻成了某些人的“唐僧肉”。票販子聲稱，只要有一張身份證，就能辦出“新農(nóng)合”可以報銷的全套手續(xù)。筆者借用了一張身份證，通過電話聯(lián)系到一位票販子。

票販子：老家是哪的？

筆者：四川的。

票販子：四川的，四川挺多做的，能報，可以報。做多少錢？

筆者：之前他們一般都開多少錢？

票販子：做個兩三萬塊錢唄，就正常住院這塊。

筆者：那我現(xiàn)在怎么弄？

票販子：我給你辦成住院就行了，我給你辦個腰椎間盤突出吧，北京大學(xué)第三醫(yī)院。

筆者：能行嗎？

票販子：能行，都是三甲醫(yī)院，小醫(yī)院我們還不弄呢，把身份證復(fù)印件給我就行了。

隨后，筆者和該男子商定，以700元的價格交易。在約定好的交易地點記錄完信息，該男子表示第二天就可以拿到整套材料。為了打消疑慮，男子反復(fù)表示自己很有經(jīng)驗，做這種買賣也不是一天兩天了。

票販子：絕對能報，我們天天整多少份。整套的，你拿回去直接報銷就行。

筆者：四川有過辦的嗎？

票販子：有，我去年，前年給四川那邊做的，兩套做了100萬。

筆者：能報出來嗎？

票販子：能。

筆者：住什么院能住100萬？

票販子：人家做的是癌癥，兩套100萬，一套就50多萬，光給我就給了不到3萬，29800。

筆者：他們要是往這邊打電話問不出來嗎？

票販子：問不出來，打電話我跟你說醫(yī)院也不說。不來人查誰說啊。

筆者：不能來人查嗎？

票販子：四川這么遠(yuǎn)，2萬多塊錢你過來？還不夠路費(fèi)呢。你們四川那邊多得是，夏天那會我給你們四川那邊整了5、6份，他們一個人拿了5、6個人的身份證，我給整的。絕對能報，人家做100萬的都能報，兩套積水潭的，60萬一套、40多萬一套還沒事呢，安徽的，你這2萬多塊錢我跟你說拿回去就報了。

第二天，按照約定的時間和地點，筆者再次見到了這名男子。男子顯得很謹(jǐn)慎，手拿檔案袋里裝的正是“新農(nóng)合”報銷需要的全部證明。這20多張材料中，既有診斷證明、住院病歷，也有手術(shù)記錄、詳細(xì)的用藥清單以及印有醫(yī)院收費(fèi)專用章的收費(fèi)票據(jù)。

只需一張身份證復(fù)印件和700塊錢，一個連病都沒看過的人搖身一變，成為了患有腰間盤突出癥，經(jīng)過手術(shù)后住院2周，花費(fèi)近3萬元，需要再休息三個月回院復(fù)診的患者。

“新農(nóng)合”騙保并非個案，呈集團(tuán)化趨勢，分工明確。

沒看過病，沒住過院，只憑一張身份證復(fù)印件就辦出來的假的看病單據(jù)，真的如票販子所說回去就能報銷嗎？筆者帶上全套假材料，來到了四川省資陽市安岳縣，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)保部門的審核人員也難辨真假。700元成本，完全有可能騙取上萬塊的保險金。

巨大的獲利空間，讓不法分子盯上了“新農(nóng)合”。近幾年，各地也頻頻爆出非法套取新農(nóng)合的案件。筆者在四川省安岳縣新農(nóng)合管理中心采訪時得知，當(dāng)?shù)厍安痪镁筒樘幜诉@樣一起典型的案件。

2016年8月，安岳縣公安局成功打掉一個專門從事“新農(nóng)合”醫(yī)保詐騙的犯罪團(tuán)伙。該團(tuán)伙自2012年以來，通過虛構(gòu)住院事實、偽造住院票據(jù)，先后遞交240份虛假報銷材料，票面金額高達(dá)上千萬元。目前，該團(tuán)伙41名犯罪嫌疑人已相繼落網(wǎng)，陸續(xù)退還50多萬元贓款。

該團(tuán)伙有組織、集團(tuán)化地套取“新農(nóng)合”基金，內(nèi)部也有明確的分工?！爸虚g人”負(fù)責(zé)尋找“假患者”，收集到醫(yī)保本和身份信息后，交給“上線”。辦案民警解釋，“上線”其實就是醫(yī)院里的“醫(yī)托”，負(fù)責(zé)制造假的診斷材料、住院收費(fèi)票據(jù)。最后，再由“下線”——實際報賬人或者委托人拿著假材料報銷，分贓。

收費(fèi)票據(jù)防偽性不強(qiáng)，各地款式不一，審核難度大。

可以看出，不法分子的作案手法并不高明，卻能屢屢得手，他們到底是鉆了哪個環(huán)節(jié)的漏洞呢？

按照規(guī)定，新農(nóng)合參保農(nóng)民報銷時需要提供的材料包括：診斷證明、住院病歷、出院總結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)依據(jù)以及報銷人的醫(yī)保本及身份證件。其中前三樣及手術(shù)記錄等材料提供復(fù)印件，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章即可。

而如今各種假冒印章仿真度高，如用一份真實的住院病歷資料，只是換掉假冒人員的個人基本信息，在印章完善的情況下，很難辨別真?zhèn)巍?/p>

不僅造假容易，各省不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)票據(jù)大小、規(guī)格、顏色也是千差萬別，且沒有明顯的防偽識別標(biāo)識。這也給審核人員審核外地就醫(yī)票據(jù)帶來難題。

同時，由于目前我國尚未建立全國?。▍^(qū)）、市、縣共享的醫(yī)療信息平臺，審核過程中，如果對報賬人提供的材料有疑問，只能親自到醫(yī)院核實。以安岳縣為例，全縣總?cè)丝跀?shù)163萬，是四川人口第一大縣。同時也是勞動人口輸出大縣，全縣每年外出務(wù)工人員60多萬，異地住院就醫(yī)近3萬人次左右，就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是遍及全國各地，一一核實這些材料，難度可想而知。

全國醫(yī)保信息系統(tǒng)亟待建立，異地就醫(yī)結(jié)報正加緊推進(jìn)。

可以看到，犯罪分子正是鉆了全國醫(yī)保系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，異地審核難度大的空子，那么，騙取“新農(nóng)合”基金的問題到底該如何解決？

據(jù)國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷介紹，2004到2005年時當(dāng)時的衛(wèi)生部就對新農(nóng)合信息制度化建設(shè)提出過指導(dǎo)意見，2011年國家級新農(nóng)合信息系統(tǒng)建成，并逐步把國家信息系統(tǒng)和各省信息系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)。

現(xiàn)在困難在什么地方？聶春雷解釋，我們國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)太多，而且過去信息化建設(shè)滯后，一個醫(yī)院一個信息系統(tǒng)，一個醫(yī)院一個孤島，信息都不互聯(lián)互通，缺乏統(tǒng)一的頂層設(shè)計?，F(xiàn)在要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，工作量很大，正在逐步推進(jìn)。

2016年4月6日，國務(wù)院召開常務(wù)會議，確定2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點，其中就包括推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。2016年11月18日，遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陜西、甘肅8省簽署了新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)協(xié)議，明確協(xié)議省份內(nèi)參合患者經(jīng)轉(zhuǎn)診至協(xié)議省份的定點聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，便可享受出院窗口直接結(jié)算報銷服務(wù)，這也標(biāo)志著新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作試點正式啟動。聶春雷說，如果2017年底，能解決異地就醫(yī)結(jié)報問題，就基本上可根除騙保難題。

（央視新聞）

“新農(nóng)合”，本是國家切實解決三農(nóng)問題，提高農(nóng)民健康保障水平的重大舉措，“新農(nóng)合”的基金，更是國家逐步提高農(nóng)民就醫(yī)報銷比例的基礎(chǔ)，“新農(nóng)合”基金的平穩(wěn)，才能有效減少農(nóng)民因病致貧、因病返貧事件的發(fā)生，我們也期待農(nóng)民異地就醫(yī)結(jié)報工作早日實現(xiàn)，徹底斬斷不法分子套取“新農(nóng)合”基金的利益鏈。