強(qiáng)直性脊柱炎患者社區(qū)醫(yī)師健康教育和關(guān)節(jié)功能鍛煉干預(yù)觀察

徐蕾+于文廣

【摘 要】目的：探討社區(qū)醫(yī)師健康教育和關(guān)節(jié)功能鍛煉干預(yù)，對強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱活動(dòng)功能和生活質(zhì)量的影響。方法：將72例強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組36例。對照組應(yīng)用雙氯芬酸鈉緩釋片、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和仙靈骨葆治療；治療組在對照組藥物治療基礎(chǔ)上，接受社區(qū)醫(yī)師健康教育和關(guān)節(jié)功能鍛煉干預(yù)。2組均治療干預(yù)6個(gè)月。比較治療前后2組觀察指標(biāo)變化情況。結(jié)果：治療后，治療組枕墻距、指地距和胸廓活動(dòng)度、抑郁自評量表和焦慮自評量表標(biāo)準(zhǔn)分值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：社區(qū)醫(yī)師對強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行健康教育和關(guān)節(jié)功能鍛煉干預(yù)，能改善脊柱和胸廓的活動(dòng)度，減緩畸形發(fā)生；減輕抑郁和焦慮狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；健康教育；關(guān)節(jié)功能鍛煉；社區(qū)醫(yī)師；干預(yù)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種侵犯脊柱、骶髂和髖等關(guān)節(jié)的慢性中樞性、進(jìn)行性炎癥疾病。青壯年男性多發(fā)，病情經(jīng)數(shù)月或數(shù)年發(fā)展，脊柱關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)活動(dòng)障礙、強(qiáng)直而殘疾，并伴有恐懼、焦慮和抑郁等心理變化。筆者對

36例AS患者應(yīng)用藥物治療的同時(shí)，由社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行健康教育和關(guān)節(jié)功能鍛煉干預(yù)，觀察對患者脊柱、胸廓活動(dòng)功能和生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年12月在海陽市第三人民醫(yī)院就診的肝腎虧虛、陰血不足、寒濕阻絡(luò)的AS患者72例，按就醫(yī)順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組36例。治療組男33例，女3例；年齡17～37歲，平均（25.12±

6.63）歲；病程1～10年，平均（3.91±1.80）年。

對照組男32例，女4例；年齡18～37歲，平均（25.62±6.82）歲；病程1～11年，平均（3.81±1.72）年。

2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意接受社區(qū)干預(yù)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腰部勞動(dòng)強(qiáng)度大者；②久坐者；③晚期脊柱強(qiáng)直者。

2 方 法

2.1 治療及干預(yù)方法 對照組應(yīng)用雙氯芬酸鈉緩釋片[國藥集團(tuán)致君（深圳）坪山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970209]，每晚飯后服用0.1 g；柳氮磺吡啶腸溶片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020557），每日2次，每次1.0 g；甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022674），每周1次，每次10 mg；仙靈骨葆膠囊[國藥集團(tuán)同濟(jì)堂（貴州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025337]，每日2次，每次1.5 g。連續(xù)治療6個(gè)月。治療組在對照組藥物治療基礎(chǔ)上，在社區(qū)全程接受社區(qū)醫(yī)師的健康教育和關(guān)節(jié)功能鍛煉干預(yù)；社區(qū)干預(yù)要求患者每周1次到社區(qū)衛(wèi)生站接受社區(qū)醫(yī)師的干預(yù)或社區(qū)醫(yī)師每周1次到患者家里進(jìn)行隨訪干預(yù)，內(nèi)容包括對患者進(jìn)行健康教育，關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)，督促和鼓勵(lì)患者進(jìn)行治療鍛煉等，并建立疾病檔案；治療干預(yù)6個(gè)月。

2.2 干預(yù)內(nèi)容

2.2.1 健康教育 講解AS的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后，讓患者了解AS病情發(fā)展緩慢，治療時(shí)間長，藥物對胃腸道和肝腎功能有影響，講明定時(shí)檢測藥物副作應(yīng)和及時(shí)處理的重要性。鼓勵(lì)患者臥床休息取仰臥位，睡硬板床。避免感冒、勞累、外傷、受涼受潮和不良情緒刺激。社區(qū)醫(yī)師經(jīng)常與患者溝通，細(xì)心解答患者提出的問題，掌握患者的心理活動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行教育疏導(dǎo)。每周給予1次心理支持，提高心理素質(zhì)。鼓勵(lì)患者保持樂觀精神，解除思想負(fù)擔(dān)，樹立長期治療信心。與患者家屬溝通，督促家屬幫助患者樹立與疾病抗?fàn)幍男判?，積極配合治療，提高遵醫(yī)率。采用抑郁自評量表（SDS）[2]和焦慮自評量表（SAS）[2]評分，> 50分者應(yīng)用氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司，批準(zhǔn)文號H20130126），每日早晨及中午各1片。

2.2.2 功能鍛煉 根據(jù)病情制定鍛煉計(jì)劃，堅(jiān)持每日早、中、晚各1次功能鍛煉。①頸椎鍛煉。左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部20次；頸部先盡量前屈，然后盡量后

仰，重復(fù)20次；頭部盡量向右肩靠，再盡量向左肩靠，重復(fù)20次。②胸廓鍛煉。做深呼吸氣運(yùn)動(dòng)20次；擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，向前平舉雙臂，然后雙臂水平向后打開呈180°，復(fù)原，重復(fù)20次。③胸腰椎鍛煉。底板運(yùn)動(dòng)：仰臥在底板上，屈膝，雙足著地，盡量抬高臀部，堅(jiān)持5 s，然后慢慢放下，重復(fù)20次。體側(cè)運(yùn)動(dòng)：雙腳分開同肩寬，左手掐腰，右上肢向上盡量伸直，掌心向內(nèi)，軀干盡量向左側(cè)彎，復(fù)原，重復(fù)20次，左側(cè)同。體轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：雙腳分開同肩寬，兩上肢屈肘平端于胸前，向右后轉(zhuǎn)體2次，再向左后轉(zhuǎn)體2次，動(dòng)作要有彈性，重復(fù)20次。④胯部鍛煉。雙腳分開同肩寬，雙手掐腰，胯部向右、向左旋轉(zhuǎn)各20次。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 脊柱、胸廓活動(dòng)指標(biāo) 觀察2組治療前后枕墻距、指地距和胸廓活動(dòng)度[3]的變化。

2.3.2 心理狀態(tài)指標(biāo) 采用SDS和SAS標(biāo)準(zhǔn)評分，2組患者治療前后按填寫說明要求自行填寫，由心理測評師完成測評，觀察2組治療前后分值

變化。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后脊柱、胸廓活動(dòng)指標(biāo)比較 治療后，治療組枕墻距、指地距和胸廓活動(dòng)度優(yōu)于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組治療前后SDS、SAS標(biāo)準(zhǔn)分比較 治療后，治療組SDS、SAS標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

AS隨著病情進(jìn)展，椎間韌帶鈣化，椎旁肌肉疼痛，脊柱和胸廓活動(dòng)度逐漸減小，女性患者易累及外周關(guān)節(jié)[4]，患者并存在著焦慮、抑郁、恐懼等心理問題[5]，其發(fā)生原因多方面，筆者認(rèn)為：①本病的確診對患者產(chǎn)生較大心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張、害怕、心神不定、情緒低落等。②本病發(fā)展呈持續(xù)性，逐漸累及脊柱及髖關(guān)節(jié)，導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直而活動(dòng)受限，尤其在夜間脊柱關(guān)節(jié)疼痛較重，難以忍受，給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)。③本病病程長，見效慢，長期用藥，患者對治療產(chǎn)生疑慮，經(jīng)濟(jì)條件差的還擔(dān)憂治療費(fèi)用問題。④本病多發(fā)于青少年，疾病對患者理想產(chǎn)生影響，對未來失去信心，成婚年齡的患者對婚姻產(chǎn)生憂慮。⑤疾病導(dǎo)致患者在社會(huì)活動(dòng)、工作、交際和就業(yè)中受到一定限制，產(chǎn)生自卑感等。這眾多因素超出患者心理應(yīng)激承受力，發(fā)生情緒反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、孤獨(dú)、失望和悲觀等，甚至有的自暴自棄。

緩解臨床癥狀，減緩病情進(jìn)展，減輕致殘程度，改善生活質(zhì)量是治療AS的目的；非藥物和藥物聯(lián)合治療是目前最佳方法，對患者進(jìn)行宣教是非藥物治療的必要部分，教育對患者整體健康、積極性和功能狀態(tài)有良好影響，并降低常規(guī)治療費(fèi)用[6]。檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫提示，甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶治療AS均有較好的臨床緩解率[7]。中醫(yī)藥療法多種多樣，副作用小，療效確切[8]，仙靈骨葆膠囊由淫羊藿、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、地黃、丹參等組成，具有溫陽壯骨、通絡(luò)止痛作用，其機(jī)制與抗炎鎮(zhèn)痛以及減少脊柱骨丟失等有關(guān)[9]。運(yùn)動(dòng)療法能恢復(fù)或改善關(guān)節(jié)功能障礙，多項(xiàng)研究證實(shí)，在藥物控制病情基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)療法在AS關(guān)節(jié)功能影響中起到至關(guān)重要作用[10]，并具有調(diào)節(jié)免疫，消除關(guān)節(jié)炎癥，延緩病程進(jìn)展等作用[11]。魏艷林等[12]報(bào)道，運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白治療AS較單獨(dú)應(yīng)用該藥物治療，在活動(dòng)度和患者生活質(zhì)量方面均有顯著療效，對脊柱活動(dòng)度和胸廓活動(dòng)度及機(jī)體功能改善更顯著。

在評價(jià)AS病情指標(biāo)中，C-反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率是較理想的評價(jià)病情活動(dòng)度的指標(biāo)[13]。而測量枕墻距、指地距和胸廓活動(dòng)度能使患者和醫(yī)師比較簡潔、直觀地觀察脊柱關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況。SDS、SAS使用簡便，能有效評定患者焦慮和抑郁的主觀感受。

臨床醫(yī)師日常工作繁忙，對患者進(jìn)行干預(yù)治療較少，社區(qū)醫(yī)師與管轄社區(qū)的服務(wù)對象接觸機(jī)會(huì)多，有條件進(jìn)行干預(yù)，讓患者了解疾病知識，提高認(rèn)知行為，樹立良好心態(tài)，指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉，并進(jìn)行督促和監(jiān)督。結(jié)果表明，社區(qū)干預(yù)能有效改善脊柱活動(dòng)度，減緩強(qiáng)直發(fā)生，改善患者抑郁、焦慮等，提高生活質(zhì)量。尤其對早期患者，合理功能鍛煉對防止病情發(fā)展和減輕脊柱畸形有重要作用[14]。

筆者的體會(huì)是：①社區(qū)醫(yī)師服務(wù)于社區(qū)，與患者接觸機(jī)會(huì)多，關(guān)系融洽，易交流，方便對患者進(jìn)行指導(dǎo)、隨訪、觀察；患者在社區(qū)就醫(yī)便利，有問題能得到及時(shí)解決。②健康教育，心理治療是第一位[15]。健康教育可使患者采取積極、樂觀、合作的態(tài)度，增強(qiáng)治療信心，積極配合醫(yī)師進(jìn)行藥物治療和關(guān)節(jié)功能鍛煉，用健康方式生活，對治療成功和爭取良好預(yù)后具有重要作用。對AS患者進(jìn)行心理干預(yù)，解除患者焦慮、恐懼心理，使患者保持樂觀心態(tài)，樹立面對現(xiàn)實(shí)的勇氣，可對治療產(chǎn)生積極的影響。③建立良好的醫(yī)患關(guān)系和家庭成員的關(guān)懷照顧。社區(qū)醫(yī)師經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，取得患者信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，能提高患者治療的依從性。經(jīng)常與患者家屬聯(lián)系和溝通，取得家屬理解、支持與配合，增強(qiáng)家屬與患者共同抗病的信心，發(fā)揮家屬的引導(dǎo)和督促作用。④鼓勵(lì)患者培養(yǎng)自己的興趣與愛好，多參加病情允許和體力許可的工作和活動(dòng)，建立良好的人際關(guān)系，提高自己的存在感和生活樂趣，有助于抗?fàn)幖膊?。⑤脊柱和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉要作為長期的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，強(qiáng)度以關(guān)節(jié)活動(dòng)度盡量接近正常為宜，時(shí)間和內(nèi)容適合自己為宜，不同肌群和肌腱的活動(dòng)對緩解肌肉痙攣，改善脊柱活動(dòng)度有重要作用。日常要注意坐、立、臥姿勢，休息用硬板床和低枕，仰臥位，避免長時(shí)間彎腰勞動(dòng)和身體過度負(fù)重、受風(fēng)寒及創(chuàng)傷，對防止AS進(jìn)展和脊柱強(qiáng)直有重要作用。

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收稿日期：2016-08-04；修回日期：2016-09-26