老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并多發(fā)性骨髓瘤1例

龍朝陽(yáng)+鐘麗雁+李鳳珍+蔣桂江+梁艷+李新明

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；多發(fā)性骨髓瘤；醫(yī)案

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）合并多

發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）臨床少見，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道多為個(gè)案分析。RA常有關(guān)節(jié)痛、貧血表現(xiàn)，長(zhǎng)期不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素易致重度骨質(zhì)疏松并引起椎體壓縮性骨折而出現(xiàn)腰痛，與MM臨床常見表現(xiàn)骨痛、貧血難于鑒別，易漏診、誤診?，F(xiàn)將1例RA合并MM患者報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，66歲，因反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛1年，加重2周于2016年3月10日入院。患者2015年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，遇冷加重，遇熱減輕，伴雙手晨僵持續(xù)約1～2 min，到本院門診就診，查類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快，C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高，X線片示雙手RA樣改變，診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。予壯醫(yī)湯劑內(nèi)服以及抗炎止痛治療2周，未堅(jiān)持治療。關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，累及雙肘、雙肩、雙膝、雙踝，并逐漸出現(xiàn)部分關(guān)節(jié)畸形。自行購(gòu)買“藥丸”（具體不詳）治療，服藥后關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，停藥后即刻復(fù)發(fā)加重，服藥半個(gè)月后開始出現(xiàn)面部浮腫。2015年8月提重物下公交時(shí)突然出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，當(dāng)時(shí)至廣西某醫(yī)院住院，行X線等檢查后診斷為T11、L2、L4椎體壓縮性骨折，行經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張骨水泥注入椎體形成術(shù)，術(shù)后腰部疼痛減輕。此后多次在該院風(fēng)濕免疫科治療，實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 101.2 g·L-1，CRP10.6 mm·h-1，ESR 97 g·L-1，RF 119.28 IU·mL-1，抗CCP抗體（+），AKA（+/-）。診斷：①老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征-腎上腺皮質(zhì)功能不全；③激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥（重度）；④T11、L2、L4椎體壓縮性骨折骨水泥注入椎體形成術(shù)后。予甲潑尼龍片每日8 mg抗炎止痛，甲氨蝶呤片每周12.5 mg、來氟米特片每日10 mg免疫抑制治療，期間予云克治療5個(gè)療程。2016年2月25日始四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯加重，伴雙手晨僵持續(xù)一整天，不能站立行走，腰部疼痛，在原治療方案基礎(chǔ)上加服硫酸羥氯喹片每日4片，四肢關(guān)節(jié)腫痛無(wú)明顯減輕，遂來本院住院治療。入院癥見：雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝腫痛、活動(dòng)不利，伴晨僵持續(xù)一整天，腰痛?；颊咦园l(fā)病以來體質(zhì)量明顯減輕，全身乏力，納差。體格檢查：滿月臉，慢性病面容，面色、口唇、甲床、眼結(jié)膜輕度蒼白。雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝各關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限明顯。L2、L4棘突及棘突旁壓痛明顯。胸骨中下段及右側(cè)胸肋關(guān)節(jié)輕微壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 2.78×1012·L-1，Hb 91.00 g·L-1，RF 1280.00 IU·mL-1，ESR 140.00 mm·h-1，CRP > 200 mg·L-1。肝功能：總蛋白59.00 g·L-1，白蛋白29.80 g·L-1， 球蛋白20.20 g·L-1。免疫球蛋白IgG 7.80 g·L-1。異常蛋白電泳：微量IgM-LAM型M蛋白血癥。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：紅系增生，成熟紅細(xì)胞大小不一，呈緡錢狀，漿細(xì)胞明顯增多（占22%）。血片：成熟紅細(xì)胞呈緡錢狀排列，可見漿細(xì)胞。骨組織病理：造血組織增生活躍，漿細(xì)胞散在或灶性增生。胸腰椎X線：T11、L2、L4椎體見骨水泥植入，T11～L5見多發(fā)椎體不同程度壓縮變扁，呈楔形改變。診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②多發(fā)性骨髓瘤；③醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征-腎上腺皮質(zhì)功能不全；④激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥（重度）；⑤胸腰椎多發(fā)壓縮性骨折；⑥T11、L2、L4椎體壓縮性骨折骨水泥注入椎體形成術(shù)后。予壯藥內(nèi)服、壯醫(yī)外治，甲潑尼龍片每日8 mg、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊每日75 mg、來氟米特片每日10 mg、硫酸羥氯喹片每日0.4 g口服治療；3月31日始行MP方案（美法侖12 mg×4 d，醋酸潑尼松片60 mg×7 d）治療。經(jīng)治療后患者四肢關(guān)節(jié)腫痛、腰痛明顯減輕。

2 討 論

據(jù)報(bào)道，RA患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加11%，而其中血液系統(tǒng)腫瘤占1.11%[1]。但一項(xiàng)薈萃分析研究認(rèn)為，RA患者發(fā)生MM的風(fēng)險(xiǎn)并沒有增加[2]。

長(zhǎng)期應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑也增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。RA與MM之間的相互關(guān)系并不明確。MM起病隱匿，多以骨關(guān)節(jié)痛和貧血為首發(fā)癥狀[5-6]，需要與RA的關(guān)節(jié)痛、貧血臨床表現(xiàn)仔細(xì)鑒別。

本例患者有手關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)炎、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)超過6周，RF陽(yáng)性、抗CCP抗體陽(yáng)性、CRP增高、ESR增快，診斷RA明確。有長(zhǎng)期不規(guī)律服藥病史，根據(jù)服藥后出現(xiàn)的面部浮腫表現(xiàn)、停藥后關(guān)節(jié)腫痛即復(fù)發(fā)加重特點(diǎn)推測(cè)含糖皮質(zhì)激素可能性大，其腰椎壓縮性骨折易誤以為激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥（重度）所致的壓縮性骨折。其長(zhǎng)期飲食少，血常規(guī)提示輕度貧血，易誤以為營(yíng)養(yǎng)不良或RA所致貧血。患者并無(wú)持續(xù)胸骨、肋骨疼痛，僅于體格檢查時(shí)有輕微壓痛，易忽略。筆者認(rèn)為，對(duì)于RA患者如有以下情況，應(yīng)考慮到MM可能：①腰痛，影像學(xué)檢查提示椎體壓縮性骨折者；②惡性貧血，尤其是中重度貧血者；③有胸骨、肋骨等扁骨疼痛或壓痛者；④多關(guān)節(jié)痛，但RF陰性者；⑤合并腎功能損害者；⑥免疫球蛋白異常者。查得國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)5篇（5例）[7-11]，在確診MM前，2例自發(fā)性骨折，4例有中度以上貧血，4例出現(xiàn)尿常規(guī)檢查中白蛋白陽(yáng)性或血肌酐升高等腎功能受損表現(xiàn)，2例RF檢查陰性，對(duì)于這2例患者，最后認(rèn)為是誤診為RA的MM。查得國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)4篇（4例）[12-15]，其均為治療過程中偶然發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白異常而進(jìn)一步檢查并確診MM。在上述報(bào)道中，亦有未成年患者[7]，因此，年齡并不能作為MM排除的因素。

關(guān)于RA合并MM均為個(gè)案報(bào)道，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料顯示，確診后多轉(zhuǎn)血液病科治療，欠缺療效觀察。近年來，有國(guó)外學(xué)者應(yīng)用生物制劑托珠單抗（tocilizumab）或阿達(dá)木單抗（adalimumab）治療RA合并MM安全有效的個(gè)案報(bào)道[12，16-17]。亦有學(xué)者嘗試應(yīng)用同種異體干細(xì)胞移植技術(shù)治療RA合并MM者，治療后RA可緩解，但易復(fù)發(fā)，療效不確定[18]，可供臨床參考。RA合并MM的治療，可能需要風(fēng)濕免疫科與血液腫瘤科醫(yī)師的共同參與。

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收稿日期：2016-08-10；修回日期：2016-10-25