中醫(yī)治療小兒咳嗽變異性哮喘的思考

李小珊+孫玉琴+周曉媛+徐炎+谷寬

摘要：目的探討小兒咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)治療。方法按2008全國兒科哮喘防治協(xié)作組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南要求[1]，結(jié)合中西醫(yī)理論及實踐分析論證。結(jié)果咳嗽變異性哮喘本質(zhì)是哮喘，以“喘”論治；咳嗽變異性哮喘病理基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥，主要涉及Ⅰ型、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，與中醫(yī)“風(fēng)、痰”相關(guān)；主要癥狀為咳嗽，其特征為氣道高反應(yīng)性。結(jié)論咳嗽變異性哮喘是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種。

關(guān)鍵詞：咳嗽變異性哮喘；小兒；中醫(yī)；治療

中圖分類號：R272文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）01-0026-03

小兒咳嗽變異性哮喘最早在1972年由Glauser首次提出[2]，1982年Hannaway正式命名為“咳嗽變異性哮喘”[3]，是小兒慢性咳嗽的主要原因，流行病學(xué)資料表明[9]該病占兒童慢性咳嗽的17%-40.1%。隨著疫苗的使用及感染性 疾病的控制，咳嗽變異性哮喘占慢性咳嗽的比率有逐漸上升趨勢，環(huán)境和氣候因素的影響使咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率越來越高。中醫(yī)并無咳嗽變異性哮喘病名，歸屬于“咳嗽”、“哮喘”等范疇。

1咳嗽變異性哮喘本質(zhì)是哮喘，以“喘”論治

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞[嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞等、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）]和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解[1]。

關(guān)于哮喘的中醫(yī)記載最先見《內(nèi)經(jīng)·素問·通評虛實論篇第二十八》：“黃帝曰：“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者脈何如？”，岐伯答：“喘鳴肩息者，脈實大也，緩則生，急則死”?！?丹溪心法·喘論》首先命名為“哮喘”，提出：“哮喘專注于痰”，并有哮證已發(fā)攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要的論述?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》提出治哮喘的經(jīng)典方劑：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。

咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的特殊類型，患者黏膜水腫、上皮細(xì)胞脫落、部分基底膜增厚，與典型哮喘相似[2]。王烈等[3]認(rèn)為該病本質(zhì)為“哮”表現(xiàn)為“咳”可診斷為中醫(yī)“哮喘”，王烈教授[4]根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗將本病按“哮喘”分3期治療，第1期為發(fā)作期，亦稱咳期，屬于實咳，病位在肺。治則：開肺降逆止咳。方藥：紫蘇子15 g，地龍15 g，前胡15 g，桃仁5 g，杏仁5 g，冬瓜子15 g，萊菔子15 g，蘆根15 g，白屈菜15 g，川貝母5 g，射干15 g，掛金燈15 g。同時配合王老師研制的哮咳喘膠囊。第2期即緩解期，亦稱痰期。主癥：咳嗽明顯減輕、痰多、喉中痰鳴為主要表現(xiàn)，病位在脾。治則：健脾化痰止咳。方藥：紫蘇子15 g，前胡15 g，白前15 g，桃仁5 g，杏仁5 g，白屈菜15 g，萊菔子15 g，膽南星5 g，茯苓15 g，款冬花15 g，半夏8 g，沙參15 g，茯苓15 g。繼服哮咳喘膠囊，痰消咳止。第3階段即穩(wěn)定期，亦稱根期。主癥：咳止痰消，如健之常兒，但鑒于哮有宿根，邪去虛尚，往往在感寒傷風(fēng)等多種因素影響下而復(fù)發(fā)。病位在腎，力在扶正。治則：固本截痰。方藥：黃芪15 g，玉竹15 g，太子參5 g，五味子5 g，女貞子15 g，補骨脂15 g，牡蠣15 g。依據(jù)患兒體質(zhì)不同選加山藥、熟地黃、何首烏、海螵蛸、黃精等藥，同時配合王老師研制的嬰兒壯。李立新教授[5]認(rèn)為以哮述其本，以咳名其狀，按“哮喘”治療，取得一定療效

2咳嗽變異性哮喘病理基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥，主要涉及Ⅰ型、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，與中醫(yī)“風(fēng)、痰”相關(guān)“風(fēng)邪善行數(shù)變”，風(fēng)為六淫之首，百病之長，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，或夾寒，或夾熱，或夾燥、或夾痰。風(fēng)邪是發(fā)病的關(guān)鍵，風(fēng)邪侵襲，氣管痙攣，則“風(fēng)盛則攣急”，引發(fā)咳嗽。中醫(yī)的“風(fēng)邪”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，故疏風(fēng)、平風(fēng)是中醫(yī)治療此病切入點、解痙是西醫(yī)治療的重要的切入點。

中醫(yī)“痰、津”同源，小兒咳嗽變異性哮喘病變累及的臟腑主要是肺脾腎三臟，易導(dǎo)致津液的輸布失常，凝津成痰。痰既可是始動病因（“宿痰伏肺”），又可是中間的病理產(chǎn)物，還可是新病變產(chǎn)生的病因，使遷此病延難愈而成慢性。也符合中醫(yī)“百病多由痰作祟”之說。中醫(yī)的“痰”相當(dāng)于炎癥的滲出、炎性細(xì)胞及炎性介質(zhì)的聚集、氣道的重塑等，與西醫(yī)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。這些同樣是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CVA認(rèn)識的病理環(huán)節(jié)及防治工作的切入點。

羅杜文[6]則認(rèn)為CVA患兒主要以刺激性干咳，無痰或咳甚有少量黏痰為主要表現(xiàn)，似從外感風(fēng)邪而起，吸入冷風(fēng)或異味氣體、活動、情緒激動時可加重，這與隋代巢元方《諸病源候論》“一曰風(fēng)咳，欲語因咳言不得竟是也”所述病證相類似，故提出以“風(fēng)咳”命名。施益農(nóng)等[7]則認(rèn)為該病的主要病機是風(fēng)動痰阻，肺失宣降，肺絡(luò)氣逆，氣逆是其關(guān)鍵，提出“逆咳”命名。

3主要癥狀為咳嗽，其特征為氣道高反應(yīng)性

咳嗽是本病的主要癥狀，或唯一癥狀，其氣道高反應(yīng)性特征，使咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳嗽是評估療效的主要指標(biāo)，在辨證基礎(chǔ)止咳治療也應(yīng)是本病的治療重點。

《小兒藥證直訣》云：“傷風(fēng)、兼肺則悶亂，喘息哽氣，長出氣，咳”，認(rèn)識到了傷風(fēng)可導(dǎo)致咳喘?！队卓瓢l(fā)揮·喘嗽》云：“或有喘疾，遭寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也?！笨人宰儺愋韵浒l(fā)病機制與典型哮喘相同，感染等造成氣道組織損傷，使迷走神經(jīng)纖維暴露。膽堿能神經(jīng)纖維致敏，一旦受刺激可引起支氣管平滑肌反射性增強，引起局部小氣管縮，刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，可沒有喘息癥狀和體征，成為以咳嗽為主要表現(xiàn)的變異性哮喘[8]。

4咳嗽變異性哮喘是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種

2008年全國兒科哮喘防治協(xié)作組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南哮喘治療的目標(biāo)：（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒樱ㄟ\動能力；（3）使肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡[1]。

綜上所述，本病應(yīng)是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種。表現(xiàn)為：（1）中醫(yī)完全可作為獨立的醫(yī)療體系按指南的目標(biāo)要求治療并長期控制本病。發(fā)作期，以“喘”論治補肺、疏風(fēng)、平風(fēng)、祛痰、止咳，緩解期健脾、益腎、治“痰”。射干麻黃湯加蘇子、地龍、可作為本病發(fā)作期中醫(yī)治療的基礎(chǔ)方，再按寒、熱、虛、實辨證簡單加減，筆者用此治療本病20年，獲良好療效，將另文詳述?；A(chǔ)方的設(shè)立，可更多讓西醫(yī)界同仁，使用中藥治療小兒咳嗽變異性哮喘。（2）與（或選擇性的與）西醫(yī)吸入激素、β2受體激動劑、口服白三烯調(diào)節(jié)劑可減徑病情，縮短吸入激素、β2受體激動劑療程，縮短病程。（3）中醫(yī)更易實現(xiàn)基于哮喘表型個體化治療，并有良好的社會經(jīng)濟指標(biāo)。

參考文獻：

[1]全國兒科哮喘防治協(xié)作組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志，2008，46（10）：746.

[2]黃少丹，鐘南山.咳嗽變異型哮喘的支氣管炎癥及變態(tài)反應(yīng)特征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，20（5）：283-286.

[3]王烈.李新麗.嬰童醫(yī)論[M].烏魯木齊：新疆科技衛(wèi)生出版社，1999：88.

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[6]李立新.兒童咳嗽變異性哮喘治療體會[J].吉林中醫(yī)藥，2007，27（7）：7-8.

[7]羅社文.咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)辨證論治之思路[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7（6）：395.

[8]施益農(nóng)，高艷.咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)病因病名之探討[J].中醫(yī)兒科雜志，2012，8（44）：4.

[9]丁會.咳嗽變異性哮喘的診斷[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，3（1）：297-298.

（收稿日期：2016-10-19）