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    萬啟南教授治療老年慢性心衰經(jīng)驗

    2017-02-17 18:56徐銳萬啟南王小娟
    云南中醫(yī)中藥雜志 2017年1期

    徐銳+萬啟南+王小娟

    摘要:老年慢性心力衰竭是一種病機復(fù)雜,病程較長的臨床常見疾病,其發(fā)病率與死亡率常年居高不下,因各種病理因素常相兼出現(xiàn),極大增加了本病的辨治難度。萬啟南教授詳細(xì)辨證,隨證加減,在西醫(yī)常規(guī)治療上加以益氣溫陽,活血利水的中藥治療,以改善癥狀,提高患者的生存質(zhì)量,增強抗病御邪能力為主要宗旨,能夠明顯改善患者心肌缺血的臨床癥狀,增強患者體質(zhì),顯著提高患者生存質(zhì)量。

    關(guān)鍵詞:老年慢性心力衰竭;心衰?。粴馓撗?;心腎陽虛;益氣溫陽;活血利水

    中圖分類號:R249.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1007-2349(2017)01-0012-03

    老年慢性心力衰竭是一種臨床上十分常見的,由多種原因造成心臟原發(fā)損害,以心臟功能異常,運動耐力降低及神經(jīng)內(nèi)分泌激活為特征的臨床綜合征,同時也是多種心臟疾病或非心臟疾病的嚴(yán)重階段。其發(fā)病率與死亡率常年居高不下,一旦診斷為有癥狀性心衰,其5年生存率僅為35%。由于本病病機復(fù)雜,病程較長,且各種病理因素相兼出現(xiàn),極大增加了本病的辯治難度。隨著中國社會人口老齡化加劇,本病的發(fā)病率顯著上升,探索有效治療老年慢性心衰的途徑成為臨床醫(yī)學(xué)界最重要的課題之一。目前西醫(yī)治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的“強心利尿擴(kuò)血管”發(fā)展到了針對發(fā)病機制的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的生物學(xué)治療,但西藥的毒副作用較大,而萬啟南教授在三十余年的臨床經(jīng)驗中總結(jié)出來的在西醫(yī)常規(guī)治療上加以益氣溫陽,活血利水的中藥治療[1],能夠明顯改善患者心肌缺血的臨床癥狀,增強患者體質(zhì),顯著提高患者生存質(zhì)量,獲得病人良好反饋。因此,開展中醫(yī)藥對慢性心力衰竭防治的研究具有十分重要的意義。

    1氣虛血瘀、心腎陽虛是慢性心衰的主要病因病機

    祖國醫(yī)學(xué)中雖然沒有老年慢性心衰的病名,但是根據(jù)本病的臨床表現(xiàn),古代醫(yī)家在他們的專著中很早就有大量關(guān)于心衰病因病機、治法、方藥等方面的記載,然而除宋代趙佶主編的《圣濟(jì)總錄·心藏門》曾載“心衰則健忘,不足則胸腹脅下與腰背引痛,驚悸,恍惚,少顏色,舌本強”以外,余諸論述均歸結(jié)于“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”、“心痹”等疾病中。隨著中醫(yī)藥防治心衰病研究的不斷發(fā)展,加之中醫(yī)病名規(guī)范化這一大學(xué)術(shù)氛圍的影響,心衰病名規(guī)范化也日益受到關(guān)注。由張伯禮、薛博瑜主編的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]首次在心系疾病增加心衰病。萬啟南教授亦認(rèn)為中醫(yī)學(xué)所述“心衰病”之內(nèi)涵與該病的癥狀、病機及治法闡述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心衰認(rèn)識比較一致。本病多因老年人素體虛弱,心病日久,兼損及肺而致心肺氣虛,行血無力,瘀血內(nèi)停心失濡養(yǎng)發(fā)為心悸;復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱以及疫毒之邪,內(nèi)舍于心,致心陽虛損,不能藏歸、溫養(yǎng)于腎,使腎陽虛衰,無以化氣行水,而致水飲內(nèi)停,飲停于內(nèi)或射肺,或凌心,或外溢于肌膚發(fā)為水腫;另一方面,腎陽虛鼓動無力而嚴(yán)重影響腎之納氣功能使其呼吸短促發(fā)為喘證,進(jìn)氣乏源進(jìn)一步加重了氣虛血瘀之證的表現(xiàn);此諸多病因共同導(dǎo)致心衰病患者臨床發(fā)為喘、腫、悸且伴有肢倦乏力,神??人裕}細(xì)數(shù)或無力或結(jié)代。以上論述,均已表明氣虛及心腎陽虛是導(dǎo)致心衰病發(fā)生的基本病理改變,因本虛內(nèi)生之水飲、痰濁、瘀血則為心衰病的主要病理產(chǎn)物和繼發(fā)性致病因素。對此歷代文獻(xiàn)亦有頗多載錄,《素問·平人氣象論》云:“左乳之下,其動應(yīng)衣,宗氣泄也”;《靈樞·經(jīng)脈》又云:“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流”;《雜病源流犀燭·怔忡源流》則說:“怔忡……或由陽氣內(nèi)虛,或由陰虛內(nèi)耗”;《金匱要略·痰飲咳嗽篇》所云:“喘滿,心下痛堅,面色黧黑,其脈沉緊”;《金匱要略》曰:“心下堅大如磐,邊如旋杯,水飲所作”,均說明了氣虛血瘀、心腎陽虛、痰瘀同病貫穿了疾病的全過程也決定了疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

    2強心膠囊治療老年慢性心衰療效顯著

    萬啟南教授認(rèn)為,中醫(yī)治療慢性心衰應(yīng)綜合病情,標(biāo)本兼治,運用益氣溫陽,活血利水為總的治則。其中,益氣溫陽乃治本的第一要義。益氣指補益心肺之氣,意為推動宗氣在周身的循環(huán)運行,增強行血之力;而溫陽是指溫補心腎之陽,改善心、腎之溫煦的功能,從根本上消除痰飲內(nèi)生的病源?;钛疄橹螛?biāo)的重要環(huán)節(jié)。利水是指有效地減少體內(nèi)水濕潴留,從而減輕心臟負(fù)擔(dān);活血則能顯著化解郁遏心陽,痹阻脈絡(luò)之瘀血以保障有充足的血液濡養(yǎng)心脈。綜上所述,在慢性心衰的治療中益氣溫陽,活血利水使心腎之陽氣充沛,心脈之血液通暢,二者共同發(fā)揮重要的作用。

    強心膠囊是萬啟南教授參與研制的云南省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑,以益氣溫陽,活血利水為治療原則,在臨床應(yīng)用中取得令人滿意的療效。在臨床研究中,萬啟南教授及李曉燕醫(yī)生等依據(jù)患者的年齡、性別、原發(fā)病、病程和心功能的不同,將所觀察對象隨機分為治療組48例和對照組48例,其治療總體有效率達(dá)到83.3%[3]。本方主要由黃芪、附片、生曬參、桂枝、血竭、三七、益母草、葶藶子、桑白皮、五加皮、車前子、澤蘭、枳實等藥物組成。本方重用黃芪、附片益氣溫陽,生曬參、桂枝助益君藥補心肺之氣,溫心腎之陽,用血竭、三七、益母草等活血化瘀,行血中之滯,葶藶子、桑白皮、五加皮、車前子、澤蘭化痰利水,消周身之浮腫,枳實助黃芪成升清之功,使補益而不壅滯,祛邪而不傷正。諸藥合用通過益氣溫陽,活血利水達(dá)到補其虛、祛其瘀而治療老年慢性心衰目的?,F(xiàn)代藥理研究表明:黃芪能使機體免疫增強、抗衰老,促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞DNA的合成,還擁有正性肌力作用,可促進(jìn)微循環(huán),擴(kuò)張冠脈,在抗心肌缺血、抗心律失常及心肌保護(hù)等方面有顯著的效果[4]。附片具有顯著的抗心肌缺血缺氧,降低血管阻力,增加冠脈血流量的作用[4]。人參與人參皂苷通過促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用,使糖酵解和有氧分解能力大大提高,能增加心肌能量供應(yīng),對心肌缺血缺氧的治療有顯著意義[5]。三七中的三七總皂苷能抑制血小板聚集,增加血小板內(nèi)cAMP含量,具有抗血栓,增加冠脈血流量,減慢心率,減少心肌耗氧量,增強心肌耐氧能力,改善微循環(huán),解除平滑肌痙攣的作用[6]。益母草中小劑量益母草堿能增強離體蛙心收縮力,有強心,增加冠脈流量和心肌營養(yǎng)血流量的作用,亦有降低冠脈阻力,增加血流量,對急性心肌梗死亦有防治作用[2]。葶藶子增強心肌收縮力,增加心排血量,降低靜脈壓,同時還具有顯著的利尿作用[6]。桑白皮水提取物300-500mL/kg給大鼠灌胃或腹腔注射均有利尿作用,還有一定程度的降壓作用,且作用時間比較持久[7]。車前子中的桃葉珊瑚苷能使水分、氯化鈉、尿素及尿酸排出增多而有利尿作用[7]。枳實,其注射液可使麻醉犬血壓明顯升高,收縮血管,作用迅速且維持時間長。離體蛙心灌流實驗表明,枳實煎劑可使心肌收縮力加強,增加心輸出量、改變心臟泵血功能,同時能抑制腎小管重吸收,明顯增加尿量[4]。通過以上現(xiàn)代藥理學(xué)對強心膠囊中單味中藥的微觀分析,從不同角度揭示了本方中各中藥具有很好的保護(hù)心肌,抗血栓形成,改善微循環(huán),調(diào)節(jié)機體免疫力的作用。全方標(biāo)本兼治,從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點治療心功能不全,體現(xiàn)了復(fù)方中藥在治療心力衰竭方面的綜合優(yōu)勢。

    3病案舉隅

    患者張某,男,78歲,昆明人,以“胸悶心悸六個月,加重一周?!睘橹髟V入院?;颊吡鶄€月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶心悸,夜間及活動后加重,偶有胸痛,疼痛可放射至左肩及左上肢。七天前勞累后胸悶氣促加重,胸痛頻發(fā)。證見:心悸,胸悶痛,氣促,周身乏力,精神萎靡,咳嗽,痰黃而粘,唇甲青紫瘀斑,形寒肢冷,腰膝酸軟,納差,寐欠佳,二便調(diào)。查體:心率92次/分,心率絕對不齊,心音強弱不等,雙肺呼吸音增粗,雙下肢輕度凹陷性浮腫,舌體胖大,苔白,脈沉細(xì)。

    十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示:房顫,陳舊性前壁心肌梗死,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超示:心臟舒張期順應(yīng)性減低,房顫,左室擴(kuò)大,EF:36%。胸片示雙肺紋理增粗。中醫(yī)診斷:心悸(氣虛血瘀,心腎陽虛);西醫(yī)診斷:①冠心病不穩(wěn)定性心絞痛陳舊性前壁心肌梗死;②心律失常 房顫 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;③心功能Ⅲ級;④肺內(nèi)感染。治療:①阿司匹林100 mg 口服qd;②立普妥10 mg口服 qd;③欣康40 mg口服 qd;④呋塞米20 mg,頭孢唑肟2.0 g+0.9%生理鹽水100 mL靜滴;⑤培哚普利片4 mg 口服 qd;⑥強心膠囊 4粒/次 3次/日。次日癥狀有所緩解,無明顯胸悶氣短,浮腫略減輕。1周后病情逐漸平穩(wěn),停頭孢組液體,繼續(xù)口服藥物治療。兩周后上述癥狀基本消失,予以出院。門診復(fù)查心臟彩超示:EF值50%,心房較入院時縮小。復(fù)查胸片示:肺紋理較前減少。

    4體會

    萬啟南教授認(rèn)為,中醫(yī)藥在治療老年慢性心衰方面,有其獨特的優(yōu)勢,雖然中藥與西藥相比起效較慢,但在改善臨床癥狀方面有獨特優(yōu)勢,且不良反應(yīng)小,價格低廉,易于被患者接受。故在本病的治療上主張中西并重。因本病病機復(fù)雜,變化多端,故臨證治病當(dāng)先善辨證而后知用方,切不可拘泥于一方一藥,臨床當(dāng)中應(yīng)從整體水平認(rèn)識慢性心衰時患者的疾病狀態(tài),注意心臟病變與其他臟器的關(guān)聯(lián),詳細(xì)辨證,隨證加減,以改善癥狀,提高患者的生存質(zhì)量,增強抗病御邪能力為主要宗旨。臨床上以此為依據(jù),立益氣溫陽,活血利水為治則,收到滿意的療效。

    參考文獻(xiàn):

    [1]萬啟南,張俐.強心膠囊治療慢性心衰38例臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,1999;20(2):4-7.

    [2]張伯禮,薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京;人民衛(wèi)生出版社,2012;88-94.

    [3]李曉燕,萬啟南,杜義斌,等.強心膠囊治療老年慢性心力衰竭48例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(5):522-523.

    [4]王浴生,鄧文龍,薛春生.中藥藥理與應(yīng)用[M].北京:中國水利水電出版社,2000.

    [5]方文賢.醫(yī)用中藥藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生版社,1998.

    [6]沈映君.中藥藥理學(xué)[M].北京:人民出版社,2004.

    [7]陳奇.中藥藥效研究思路與與方法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

    (收稿日期:2016-08-19)

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