咪達唑侖與右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉下經皮腎鏡碎石術中的麻醉效果比較

許晶+劉廣濤+李海泉

【中圖分類號】615 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）01-0-01

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）在腎結石患者治療中的應用范圍越來越廣泛，但對于復雜的泌尿系上段結石來說，手術時間延長，病人的煩躁不安等各種不利因素，阻礙手術的順利進行，特別是經皮腎鏡碎石術，麻醉方式多采用椎管內麻醉，手術體位又常常是俯臥位，這就更加降低患者的舒適性和耐受性。而右美托咪定（dexme-detomidine，Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等效應及對患者自主呼吸影響輕且易被喚醒等優(yōu)點。本研究用咪達唑侖聯(lián)合右美托咪定作為腰硬聯(lián)合麻醉下經皮腎鏡碎石取石術的輔助鎮(zhèn)靜用藥，取得了良好的臨床效果，保證了手術的順利進行。

1.資料與方法

1.1 一般資料。選擇擇期行經皮腎鏡碎石取石術的患者132例，年齡18～60歲，體重45～75kg，性別不限，ASAⅠ～Ⅲ級，無精神病史，無心腦血管疾病，無重要臟器功能障礙，隨機分為4組， 每組 33例，N組患者麻醉成功，俯臥位后靜脈給予咪達唑侖0.04mg∕kg，之后給予生理鹽水持續(xù)泵注；D組患者俯臥位后給予右美托咪定負荷劑量0.5μg/kg（給藥時間為15min），之后給予0.5μg/（kg·h）持續(xù)泵注；M+D組患者俯臥位后給予咪達唑侖0.04mg/kg，之后給予右美托咪定0.5μg/（kg·h）持續(xù)泵注。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

四組患者術前均常規(guī)禁食水，未用術前藥，入室后常規(guī)建立靜脈通路，邁瑞無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和呼吸頻率，四組患者均采用兩點穿刺法，側臥位后于T10/11間隙行硬膜外穿刺，向頭側置入硬膜外導管3cm，然后在L3/4間隙行腰椎穿刺，見腦脊液流出后，注入0.6%鹽酸羅哌卡因1.8～2.0ml，調節(jié)平面為T6。先于截石位下尿道逆行輸尿管外支架插管，改患者體位為俯臥位，繼續(xù)手術。 如果麻醉平面低于T8，則硬膜外給于2%利多卡因和0.75%羅哌卡因的1：1合劑；如果血壓低于基礎血壓的25%，則給予麻黃素10mg；若HR低于50次∕min，則給予阿托品0.25mg；若患者術中出現(xiàn)輕度的體位不能耐受，言語給予安慰和鼓勵，若出現(xiàn)重度的體位不能耐受則改為全麻插管。

1.3 觀察指標

觀察麻醉前（T0），麻醉后15min（T1），俯臥位后（T2），俯臥位后1h（T3），俯臥位后2h（T4）的MAP、HR、SpO2和Ramsay，插管例數(shù)，不良事件發(fā)生率。Ramsay評分：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷，但聲音含糊；4分，睡眠狀態(tài)可喚醒；5分，對呼叫反應遲飩；6分，深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應；有插管者Ramsay評分為1分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組內比較用重復測量資料的方差分析，組間比較采用單因素方差分析。

2.結果

2.1 一般情況

四組患者的性別、年齡、體重、手術時間、術中輸液量差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 各個監(jiān)測值的變化

4組患者術中的MAP均較術前明顯降低（P<0.05），但4組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。N組和M組術中的HR與術前無明顯變化（P>0.05），D組和M+D組的HR在T3、T4時較術前明顯下降（P<0.05），但D組下降更加明顯（P<0.05）。4組組患者術中的 SpO2較術前均無明顯下降，4間差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表2。

2.3 術畢時患者情況比較

術畢時N組和M組的Ramsay評分及對體位的耐受性明顯較D組和M+D組差（P<0.05，P<0.01），氣管插管率也明顯高于D組和M+D組（P<0.05，P<0.01），D組和M+D組阿托品的使用率明顯高于其他兩組，但D組阿托品的使用率更高（P<0.05，P<0.01）。4組間呼吸抑制及術后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3.討論

經皮腎鏡碎石取石術是一種新的、有效的腔鏡手術，具有創(chuàng)傷小、出血少、取石速度快、結石取凈率高、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，越來越多地被用于輸尿管結石、腎結石的患者。國內該手術主要采用椎管內麻醉[2]，麻醉多采用椎管內麻醉兩點穿刺法。手術時先在截石位下經膀胱鏡插入輸尿管導管，而后在俯臥位下經皮腎鏡穿刺后使用灌洗液不斷沖洗以維持術野的清晰，沖洗出擊碎的結石。術中兩次改變體位，且長時間清醒狀態(tài)下保持特殊體位患者難以堅持，出現(xiàn)煩躁不安、體動而影響操作等缺點。因此經皮腎鏡碎石術需要完善的鎮(zhèn) 痛鎮(zhèn)靜效果。

Dex是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用，對呼吸無明顯抑制[3]。由于Dex可產生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用，對呼吸幾乎沒有影響，因此常用于非氣管插管患者和高風險患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和催眠[4]。但由于Dex大劑量快速使用負荷劑可導致嚴重的心動過緩[5]，故本研究中一組患者采用咪達唑侖靜脈注射結合Dex維持量持續(xù)泵注的方法。

本研究表明在長達3h的PCNL俯臥位于術中，在4組患者一般情況無明顯差異的情況下，N組和M組患者在術畢時的鎮(zhèn)靜評分、體位的耐受性上均明顯比D組和M+D組差，術畢時的插管比例也明顯高于D組和M+D組，說明單獨應用Dex或咪達唑侖結合Dex均可明顯增加患者對俯臥位的耐受性。4組患者間MAP及SpO2差異無統(tǒng)計學意義，說明單獨應用Dex或咪達唑侖結合Dex對患者生命體征干擾小，應用于此類俯臥位手術時均較安全。在俯臥位的PCNL中，單獨應用Dex鎮(zhèn)靜，國內學者李春艷[6]等也做過相應的研究，結果也與本研究的D組結果類，安全地用于俯臥位時PCNL的鎮(zhèn)靜，但確實也有明顯的HR減慢作用，應該引起重視。在本研究中，我們也觀察到M+D組（咪達唑侖代替Dex的負荷量）與D組（Dex先用負荷量，再用維持量）相比，M+D組的HR較D組下降得較輕，需要應用阿托品的患者比例也明顯減少，顯然這對俯臥位時本已受壓的心肺功能是有利的，說明咪達唑侖結合Dex的鎮(zhèn)靜方式優(yōu)于單獨應用Dex的鎮(zhèn)靜方式。

綜上所述，咪達唑侖結合Dex持續(xù)泵注的鎮(zhèn)靜方式能夠明顯增加患者在PCNL時俯臥位的耐受性，同時對生命體征干擾最小，是此類于術時安全有效的鎮(zhèn)靜方式。

參考文獻

[1] CAROLLO D S，NOSSAMAN B D，RAMADHYANI U.Dexmedetomidine： a review of c1inica1 app1ications[J].Curr Opin Anaesthesio1，2008，21（4）：457-461.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯奎.現(xiàn)代麻醉學[M].3 版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3] 廖明鋒，王鵬.右旋美托咪定在圍于術期的應用進展[J] .醫(yī)藥導報，2011，30（10）：1324-1327.

[4] SHUKRY M，MILLER J A.Update on dexmedetomidine： use in nonintubated patients requiring sedation for surgica1 procedures[J].Ther C1in Risk Manag，2010，6：111-121.

[5] 中華醫(yī)學會麻醉學分會.右美托咪定臨床應用指導意見（2013）[J].中華麻醉學雜志，2013，33（10）：1165-1167.

[6] 李春艷，梅英杰，黃堅，等.右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉在經 皮腎鏡碎石術中的應用[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8（6）：109-110.