降階梯思維在急診分診護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果

陳秋菊，陳雁

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 急診科，江蘇 南京 210008）

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院作為三級甲等綜合性醫(yī)院，年急診量達(dá)15萬人次以上。預(yù)檢分診作為急診工作的第一關(guān)，關(guān)系到整個(gè)急診科的運(yùn)行和發(fā)展，分診準(zhǔn)確率直接影響到急診工作的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，急診科屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室，護(hù)理工作充滿了不可預(yù)見性。作為急診分診護(hù)士，必須做到迅速、準(zhǔn)確地根據(jù)患者主訴及主要癥狀、體征，判斷其疾病的輕、重、緩、急，以及所屬疾病系統(tǒng)，并進(jìn)行初步診斷，以便對患者進(jìn)行及時(shí)、有效地急救處置。急診收治的患者病種復(fù)雜，病情發(fā)展快，患者及家屬情緒不穩(wěn)定等因素均會對急診護(hù)士分診的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。因此，為保證分診護(hù)士更快地識別急危重癥，提高分診質(zhì)量，減少誤診、漏診等不良事件的發(fā)生，提高分診準(zhǔn)確率，2012年1－3月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診科對分診護(hù)士進(jìn)行了降階梯思維的相關(guān)培訓(xùn)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1－3月，便利法選擇南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院具有5年以上急診臨床工作經(jīng)驗(yàn)且具備分診護(hù)士資質(zhì)的32名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，均為女性，年齡26～41歲，平均（32.59±3.97）歲；從事護(hù)理工作年限：5～19年，平均（10.62±6.51）年；學(xué)歷：大專10名，本科22名；職稱：護(hù)師26名，主管護(hù)師6名。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容主要包括急救理論知識、急救技能、分診評估技術(shù)、護(hù)患溝通、法律法規(guī)知識、傳染病與職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識等6個(gè)方面。

1.2.2 培訓(xùn)方式 培訓(xùn)時(shí)間3個(gè)月。培訓(xùn)方式包括集中理論授課、護(hù)理專題講座、專業(yè)技能訓(xùn)練、個(gè)案分析、情景模擬等。集中理論授課時(shí)，主要以以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case－based learning，CBL）＋以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem－based learning，PBL）相結(jié)合的形式，借助多媒體教具、模擬患者及急救醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行教學(xué)。專業(yè)技能訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行急診技能卡式磁帶錄放機(jī)（video cassette recorder，VCR）演示，同時(shí)結(jié)合急診分診案例進(jìn)行小組情景模擬培訓(xùn)。授課老師主要包括醫(yī)療專家、護(hù)士長、主管護(hù)師和護(hù)理專家，均已掌握降階梯思維的教學(xué)方法。

1.2.3 降階梯思維的應(yīng)用 王佩燕［1］首先提出的降階梯臨床思維方法是急診醫(yī)學(xué)思維的創(chuàng)新，其主要觀點(diǎn)：在患者病情突然變化時(shí)，依病情危重程度，按照迅速致命到進(jìn)展較慢的順序?qū)颊叩陌Y狀和體征進(jìn)行排查和處理，綜合推理、評估、判斷、決策，以滿足不同患者的身心健康需求；在搶救患者時(shí)要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、方法得當(dāng)，從而為患者實(shí)施有預(yù)見且有效的急救護(hù)理措施的一種思維方法。同時(shí)，讓護(hù)士在實(shí)際工作中懂得如何思考，找出適合每位患者的急救護(hù)理措施，按先急后緩、先重后輕的原則，合理安排搶救措施的先后順序，從而贏得最佳的搶救時(shí)間。要求護(hù)士做到：（1）“A－B－C－S”評估，即呼吸道、呼吸、循環(huán)、神志評估。（2）迅速掌握主要癥狀、體征和異常生理指標(biāo)。（3）了解醫(yī)生的處理措施。（4）病情再評估，觀察病情變化，了解實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)技檢查結(jié)果。（5）思考5個(gè)問題，①該患者的主要危險(xiǎn)在哪兒？②最需要緊急的急救措施是什么？③潛在的危險(xiǎn)是什么？④可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？⑤重點(diǎn)觀察哪些方面？（6）追蹤觀察。在培訓(xùn)分診護(hù)士的過程中，授課老師首先按照降階梯思維進(jìn)行講解、演示并組織討論分診的相關(guān)知識，重點(diǎn)培養(yǎng)分診護(hù)士的降階梯思維，以提高分診護(hù)士病情評估的能力。分診護(hù)士通過一看、二問、三查建立降階梯思維，根據(jù)患者的一般癥狀、生命體征及相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行快速評估、分析，判斷患者最可能存在的嚴(yán)重問題，第一時(shí)間采取有效的分診處置，以保證患者的生命安全。每次培訓(xùn)結(jié)束后，授課老師分析點(diǎn)評分診護(hù)士對患者病情的觀察評估是否及時(shí)到位、急救措施的落實(shí)是否合理有效、分診處置是否恰當(dāng)合適，指出分診過程中的不足并進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)重視醫(yī)生的反饋。分診護(hù)士在工作中，必須運(yùn)用所學(xué)知識，按照降階梯思維對患者進(jìn)行綜合評估，分清輕重緩急，識別急危重癥，按照病情級別快速合理處置患者，爭取時(shí)間盡快給高危患者以有效救治。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 分診護(hù)士考核指標(biāo) 在培訓(xùn)前和培訓(xùn)完成后，分別對分診護(hù)士進(jìn)行急救理論知識、分診能力考核（隨機(jī)選擇1個(gè)分診案例，考核分診護(hù)士對該案例的評估、分析判斷能力及臨床相關(guān)護(hù)理技術(shù)水平等，授課老師根據(jù)其分診思路、分診結(jié)果進(jìn)行評分）。以上兩項(xiàng)考核總分均為100分。

1.3.2 分診護(hù)士對培訓(xùn)的滿意度 于培訓(xùn)結(jié)束半年后統(tǒng)一發(fā)放自行設(shè)計(jì)的問卷了解分診護(hù)士對降階梯思維培訓(xùn)的滿意度。調(diào)查表共包含6個(gè)條目。采用Likert 5級評分法［2］，從很不滿意～非常滿意，計(jì)1～5分，≤2分的項(xiàng)目視為不滿意。問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨(dú)立填寫，填寫完成后當(dāng)場回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷32份，回收有效問卷32份，有效回收率為100%。

1.3.3 急診醫(yī)生對分診護(hù)士的滿意度 分別于培訓(xùn)前后，采用自行設(shè)計(jì)的問卷對35名急診醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，了解其對分診護(hù)士的滿意度。調(diào)查項(xiàng)目包括：分診護(hù)士儀表端莊、態(tài)度和藹、文明用語；分診護(hù)士的專業(yè)知識和分診水平；分診結(jié)果正確；應(yīng)急事件的處理能力；與患者溝通良好，維持患者就診秩序；協(xié)助就診前輔助檢查護(hù)士學(xué)習(xí)主動，不斷提高?？谱o(hù)理和技能，滿足臨床工作需要等10個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，從很不滿意～非常滿意，計(jì)1～5分，≤2分的條目視為不滿意，累計(jì)不滿意的條目≥2個(gè)，該問卷的調(diào)查結(jié)果即為不滿意。問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨(dú)立填寫，填寫完成后當(dāng)場回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷35份，回收有效問卷35份，有效回收率為100%。

1.3.4 分診準(zhǔn)確率 評價(jià)并比較培訓(xùn)前后分診護(hù)士的分診準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后分診護(hù)士考核成績的比較 培訓(xùn)后，分診護(hù)士的理論成績、分診能力考核成績較培訓(xùn)前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 培訓(xùn)前后分診護(hù)士考核成績的比較（，分）

表1 培訓(xùn)前后分診護(hù)士考核成績的比較（，分）

2.2 分診護(hù)士對培訓(xùn)的滿意度 結(jié)果顯示，分診護(hù)士對降階梯思維培訓(xùn)的滿意度均較高（表2）。

表2 分診護(hù)士對培訓(xùn)的滿意度［n（%）］

2.3 急診醫(yī)生對分診護(hù)士的滿意度 培訓(xùn)前后急診醫(yī)生對分診護(hù)士的滿意度分別為65.71%（23／35）、88.57%（31／35），經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.19，P＜0.05）。

2.4 分診準(zhǔn)確率 采取降階梯思維培訓(xùn)前、后的分診準(zhǔn)確率分別為96.90%、98.90%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.73，P＜0.01）。

3 討論

3.1 在急診分診工作中采取降階梯思維的必要性近年來，王佩燕［1］提出的降階梯思維在急診醫(yī)學(xué)界取得廣泛的認(rèn)可，已逐漸滲透到急診臨床及教學(xué)工作的各個(gè)方面。急診科是綜合性很強(qiáng)的科室，急危重患者集中、病種多、病情變化快，急診工作的特殊性及緊迫性要求護(hù)理人員在工作中必須快速、熟練應(yīng)用降階梯思維，在第一時(shí)間分清輕重緩急，按照病情級別處置患者。預(yù)檢分診作為急診工作的第一步，作用至關(guān)重要。分診護(hù)士在預(yù)檢分診時(shí)必須運(yùn)用降階梯思維抓住重中之重，快速分診，快速處置，分秒必爭，為接下來的急診搶救工作贏得時(shí)間和機(jī)會。因此，在培訓(xùn)急診分診護(hù)士時(shí)，必須將降階梯思維貫穿于分診護(hù)士培訓(xùn)工作的始終，培養(yǎng)分診護(hù)士獨(dú)特的急診臨床思維方式。

3.2 在急診分診工作中采取降階梯思維的有效性我科通過培養(yǎng)分診護(hù)士的降階梯思維，提高了分診護(hù)士的分析判斷能力，讓其能夠更快、更準(zhǔn)確地分清患者的病情輕重緩急，將工作重點(diǎn)放在危重患者身上，快速合理處置，為挽救患者生命爭取更多的時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后分診護(hù)士理論和分診能力考核成績明顯高于培訓(xùn)前（P＜0.05，見表1），說明分診護(hù)士運(yùn)用降階梯思維能夠提高自身的急診理論水平及分診實(shí)踐技能，提高分析、判斷、處理問題的能力，增強(qiáng)分診護(hù)士對工作的自信心。結(jié)果顯示，提高分診護(hù)士對降階梯思維培訓(xùn)滿意度最高的一項(xiàng)是分診技能，應(yīng)用降階梯思維結(jié)合急診分診案例進(jìn)行小組情景模擬培訓(xùn)是本次培訓(xùn)的亮點(diǎn)之一。通過培訓(xùn)，分診護(hù)士學(xué)會了正確評估及判斷患者病情，抓住工作重心，快速準(zhǔn)確分診，合理處置患者，能夠以高水平的分診配合急診醫(yī)生，提高了醫(yī)生對分診護(hù)士的滿意度。采取降階梯思維培訓(xùn)培訓(xùn)后分診準(zhǔn)確率為98.90%，顯著提高了急診預(yù)檢分診水平，保障護(hù)理質(zhì)量與安全。

3.3 運(yùn)用降階梯思維分診過程中應(yīng)關(guān)注的問題目前降階梯思維在急診護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用有限，因此，降階梯思維應(yīng)當(dāng)與急診醫(yī)療相結(jié)合，借鑒急診臨床醫(yī)生的寶貴經(jīng)驗(yàn)。此外，在分診工作中，預(yù)檢過度或預(yù)檢不足都會導(dǎo)致醫(yī)療資源的不當(dāng)分配，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，升高病殘率和病死率［3］。因此，我們必須以扎實(shí)的理論知識為基礎(chǔ)，正確合理運(yùn)用降階梯思維進(jìn)行分診工作。

4 小結(jié)

為了適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)重視在急診工作中對分診護(hù)士進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)新思維——“降階梯”式思維的培養(yǎng)，提高分診護(hù)士的專業(yè)化水平，這樣既能增加患者對護(hù)士的信任度，也有助于護(hù)士對自我價(jià)值的肯定，最重要的是促進(jìn)了急診護(hù)理工作向?qū)？苹较虻陌l(fā)展［4］。

［1］王佩燕.獨(dú)特的急診臨床思維——降階梯式鑒別診斷［J］.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2007，4（3）：1828.

［2］吉彬彬，陳井芳，楊姣，等.社區(qū)護(hù)士工作滿意度及其測評工具的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（9）：93－95.

［3］黃琴.影響急診預(yù)檢有效性的因素與對策［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（25）：2582－2584.

［4］褚加靜，劉鈺.急診分診護(hù)士準(zhǔn)入制度對比及借鑒［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，16（9）：1104－1106.