麻醉恢復(fù)室患者《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》的制定及應(yīng)用

丁紅，胡婉貞，林海潔

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510515）

麻醉恢復(fù)室（post－anesthesia care unit，PACU）是現(xiàn)代化麻醉科室的重要組成部分，在麻醉患者的蘇醒、麻醉并發(fā)癥的防治等方面日益發(fā)揮著重要作用，它的建立與完善與否是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進(jìn)性的重要標(biāo)志之一。關(guān)于麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)運(yùn)患者的流程及效率已有很多研究［1－7］，但大多集中于麻醉方式的選擇，或者使用短效的麻醉藥物如異丙酚、瑞芬太尼等來(lái)縮短PACU 留置時(shí)間上［1－4］。在2011年發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》［8］中，明確要求PACU轉(zhuǎn)出的全身麻醉患者必須有Steward評(píng)分［9］。由于患者需經(jīng)醫(yī)生下醫(yī)囑后方能離室，故當(dāng)前的Steward評(píng)分是由醫(yī)生執(zhí)行。然而，實(shí)際操作中Steward評(píng)分不能作為唯一評(píng)判患者是否能夠離室的標(biāo)準(zhǔn)。在患者離室之前，PACU醫(yī)生在《患者離室標(biāo)準(zhǔn)》［10］的基礎(chǔ)上，還需根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)預(yù)先判斷患者的循環(huán)、呼吸等各項(xiàng)狀態(tài)已達(dá)到平穩(wěn)，以避免運(yùn)送路途中的不穩(wěn)定因素的出現(xiàn)。在實(shí)際工作中筆者發(fā)現(xiàn)，1名PACU醫(yī)生在同時(shí)管理多名PACU患者的情況下，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)前患者進(jìn)行觀察和判斷，需要耗費(fèi)較多的時(shí)間和精力；而PACU的床護(hù)比為1∶（0.5～1），故護(hù)士能更有效地觀察患者循環(huán)、呼吸等病情狀態(tài)。為了提高PACU的運(yùn)作效率，本科室嘗試將患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的觀察由醫(yī)生主動(dòng)觀察改為護(hù)士主動(dòng)觀察加醫(yī)生觀察，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下將《患者離室標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行適當(dāng)修改，形成可具體觀察與記錄的《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》，作為護(hù)士主動(dòng)觀察與評(píng)價(jià)患者的規(guī)范化指標(biāo)，以達(dá)到確保患者安全、縮短其停留PACU時(shí)間的目的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選擇我院2013年5－8月300例成年擇期行全身麻醉的手術(shù)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間2～4h者，術(shù)后可返回普通病房者。術(shù)后需轉(zhuǎn)送至ICU病房者；急診手術(shù)，門診手術(shù)；神經(jīng)外科手術(shù)；體外循環(huán)手術(shù)；麻醉方式非全身麻醉者；未完成不良事件問卷者。按照時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃閮山M：對(duì)照組患者數(shù)據(jù)自2013年5－6月共150例，觀察組患者數(shù)據(jù)自2013年7－8月共150例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間和麻醉劑用量及手術(shù)部位方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：PACU患者轉(zhuǎn)送在麻醉醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后進(jìn)行，其轉(zhuǎn)送標(biāo)準(zhǔn)由麻醉醫(yī)生在《患者離室標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷和評(píng)估，之后進(jìn)行Steward評(píng)分。（2）觀察組：在對(duì)照組方法基礎(chǔ)上，由麻醉護(hù)士按照由《患者離室標(biāo)準(zhǔn)》細(xì)化、修改后的《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》（表1）進(jìn)行評(píng)估，逐項(xiàng)打勾，全部滿足后再通知醫(yī)生進(jìn)行Steward評(píng)分，之后遵醫(yī)囑進(jìn)行轉(zhuǎn)送。

表1 PACU患者的《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）滿足轉(zhuǎn)送條件的時(shí)間：患者進(jìn)入PACU至麻醉醫(yī)生下達(dá)可轉(zhuǎn)送醫(yī)囑的時(shí)長(zhǎng)。（2）實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：患者進(jìn)入PACU至實(shí)際轉(zhuǎn)出PACU的時(shí)長(zhǎng)。所有時(shí)間指標(biāo)的時(shí)間點(diǎn)以麻醉記錄單相應(yīng)的事件記錄時(shí)間點(diǎn)為準(zhǔn)。（3）轉(zhuǎn)送至病房后的隨訪指標(biāo)：指定2名護(hù)士，對(duì)其將隨訪內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，于術(shù)后24～48h內(nèi)完成隨訪，并填寫術(shù)后基本情況問卷。具體指標(biāo)如下：①醫(yī)療文書是否完善，文書包括：入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、護(hù)理記錄單、麻醉同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄。上述文書齊全，記錄、簽字無(wú)遺漏視為完善。②生命體征是否穩(wěn)定，心率、呼吸、血氧飽和度在正常值范圍內(nèi)，即心率（60～100次／min）、呼吸（16～20次／min）、血氧飽和度（93%～100%），血壓波動(dòng)在正常值或術(shù)前基礎(chǔ)值±20%視為穩(wěn)定。③意識(shí)或精神狀態(tài)是否正常：定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和感情活動(dòng)正常、語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好者視為意識(shí)或精神狀態(tài)正常。④鎮(zhèn)痛是否滿意，采用視覺量尺評(píng)分（visual analog scale）法［10］評(píng)價(jià)，大于3分者視為鎮(zhèn)痛效果不滿意。⑤詢問患者是否伴有惡心或嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 11.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PACU停留時(shí)間比較 觀察組滿足轉(zhuǎn)送條件時(shí)的時(shí)間和實(shí)際轉(zhuǎn)送時(shí)間均短于對(duì)照組（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組患者在PACU停留時(shí)間比較（，t／min）

表2 兩組患者在PACU停留時(shí)間比較（，t／min）

2.2 轉(zhuǎn)送至病房后不良事件發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

3 討論

3.1 應(yīng)用《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》臨床效果顯著本研究表明，觀察組患者術(shù)后離開PACU的不良事件發(fā)生率與對(duì)照組相近，且觀察組患者停留PACU時(shí)間平均縮短了8.6min，表明護(hù)士應(yīng)用《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》進(jìn)行護(hù)理觀察，明顯提高了工作效率。該差異的產(chǎn)生，主要是由于觀察組增加了護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行主動(dòng)、規(guī)范觀察的環(huán)節(jié)。相對(duì)于對(duì)照組直接由麻醉醫(yī)生評(píng)定患者情況后下達(dá)轉(zhuǎn)送醫(yī)囑、護(hù)士只是執(zhí)行醫(yī)囑的狀態(tài)而言，觀察組由護(hù)士按照《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》進(jìn)行PACU患者的主動(dòng)觀察并記錄，使護(hù)理工作由片面變?yōu)槿?，由被?dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，工作步驟更加程序化，病例信息更完整、規(guī)范，體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)價(jià)值；同時(shí)，起到了醫(yī)、護(hù)雙人把關(guān)的作用，有力保障了患者離室的安全。

表3 兩組患者離開PACU后的不良事件發(fā)生率［n（%）］

因本醫(yī)院PACU全天只配1名麻醉醫(yī)生，醫(yī)生需要處理所有患者（每天約50名）；而PACU護(hù)士是病床責(zé)任到人，每名護(hù)士同一時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)管理1～2例患者，全天有7個(gè)護(hù)士輪班，無(wú)論人數(shù)、時(shí)間、精力都比PACU醫(yī)生更具優(yōu)勢(shì)，且護(hù)士觀察病情連續(xù)、細(xì)致、更加個(gè)性化。醫(yī)生在護(hù)士評(píng)定結(jié)果的基礎(chǔ)上，只需觀察重點(diǎn)問題，即可迅速下達(dá)患者離室醫(yī)囑，直接縮短了患者停留PACU時(shí)間，從而也提高了病室床位的周轉(zhuǎn)率。故PACU護(hù)士應(yīng)用《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》進(jìn)行護(hù)理觀察，對(duì)醫(yī)生工作起到了提示、補(bǔ)充和強(qiáng)有力的促進(jìn)作用，保證了患者的安全。

3.2 PACU護(hù)士應(yīng)用《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》的可行性分析 我國(guó)20世紀(jì)50年代引入PACU，近5～10年才取得較大發(fā)展，PACU護(hù)士承擔(dān)著麻醉后輔助與護(hù)理［11］，護(hù)理責(zé)任重大。但多數(shù)麻醉護(hù)士并非麻醉專業(yè)護(hù)士，而是由其他?？谱o(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后上崗，專業(yè)素質(zhì)良莠不齊。同時(shí)，麻醉護(hù)士目前尚缺乏較為規(guī)范化的?？婆嘤?xùn)，因此建立《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》不但可以有效落實(shí)麻醉科醫(yī)療垂直管理［12］，規(guī)范PACU的工作程序，而且有利于專職麻醉護(hù)士的培訓(xùn)，充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)［13］，是我國(guó)麻醉護(hù)理專業(yè)發(fā)展的迫切需要和必然趨勢(shì)?，F(xiàn)代圍術(shù)期護(hù)理是從患者決定手術(shù)開始到術(shù)后康復(fù)的全程護(hù)理，而麻醉恢復(fù)期護(hù)理是圍術(shù)期護(hù)理的重要環(huán)節(jié)［14］。手術(shù)結(jié)束后的早期是各種術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)期，據(jù)報(bào)道［15］，手術(shù)后有一半以上死亡病例發(fā)生在術(shù)后第1個(gè)24h?！掇D(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》是以《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版為藍(lán)圖，并由我科多名副主任醫(yī)師以上的麻醉醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行一定修改后完成的，旨在以其作為PACU護(hù)士的指導(dǎo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)士主動(dòng)觀察轉(zhuǎn)運(yùn)前病情提供了可執(zhí)行依據(jù)，通過(guò)配備的各種設(shè)備和監(jiān)測(cè)儀器，觀察患者麻醉恢復(fù)過(guò)程，預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥，確保術(shù)后患者安全返回病房。本研究結(jié)果表明，PACU護(hù)士主動(dòng)介入患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情觀察，兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》能在一定程度上彌補(bǔ)護(hù)士專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)的不足，保障病情觀察的質(zhì)量?；颊咛K醒、生命體征平穩(wěn)后返回病房，減輕了外科病房的護(hù)理壓力，體現(xiàn)了PACU的科學(xué)化、程序化、規(guī)范化管理模式，能有效保障麻醉恢復(fù)期患者安全，提高護(hù)理管理質(zhì)量。因此，本研究認(rèn)為，盡管《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》不能作為一種普遍適用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用，但是可供各醫(yī)院借鑒、結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)，以提高醫(yī)療和護(hù)理工作效率。

3.3 PACU護(hù)士執(zhí)行《轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理觀察指標(biāo)》的相關(guān)流程有待進(jìn)一步完善 轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情觀察，是轉(zhuǎn)運(yùn)途中以及返回病房后的患者安全的重要評(píng)估指標(biāo)。醫(yī)院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)非常重要，處理不當(dāng)有發(fā)生嚴(yán)重轉(zhuǎn)運(yùn)意外的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可能危及患者的生命［16］。在醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房的路途中，最好是由清楚手術(shù)病情及麻醉病情的醫(yī)護(hù)人員同行，而麻醉病情分為兩部分，即手術(shù)時(shí)麻醉病情和PACU病情。由于僅1名PACU醫(yī)生負(fù)責(zé)PACU工作，無(wú)法進(jìn)行護(hù)送任務(wù)，由PACU護(hù)士協(xié)同麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行護(hù)送比較合理。因此，若能對(duì)工作流程進(jìn)行改進(jìn)，必然可以進(jìn)一步提高患者在返回病房過(guò)程中的安全。

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