基于傾向性評(píng)分匹配的手術(shù)部位感染影響因素分析：一項(xiàng)真實(shí)世界研究

賀子強(qiáng)，袁水斌，王勛松，張 賓，季 潔，魏 甜，王 偉

(江西省腫瘤醫(yī)院 1.感染管理科；2.檢驗(yàn)科；3.健康宣教科，江西 南昌 330029)

手術(shù)部位感染(surgical site infections,SSI)是常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院日數(shù)，甚至危及患者的生命安全[1]。SSI居醫(yī)院感染第3位，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理尤為重要。2016年調(diào)查顯示，我國(guó)87.63%的醫(yī)院開(kāi)展了SSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，61.30%的醫(yī)院通過(guò)信息化預(yù)警發(fā)現(xiàn)SSI疑似病例，38.69%的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與手術(shù)麻醉系統(tǒng)的對(duì)接[2]，我國(guó)SSI的管理正逐步實(shí)現(xiàn)信息化。本研究旨在充分挖掘并利用醫(yī)院管理系統(tǒng)中的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，通過(guò)一些統(tǒng)計(jì)方法如傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)讓數(shù)據(jù)活化，為醫(yī)院SSI控制指標(biāo)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究通過(guò)雙數(shù)醫(yī)院感染系統(tǒng)抓取2019年1月—2021年12月南昌市某三甲醫(yī)院住院手術(shù)患者的基本信息、臨床資料、手術(shù)以及住院情況，共抓取住院手術(shù)患者24 589例。排除住院時(shí)間≤48 h、手術(shù)時(shí)間記錄不詳?shù)幕颊?，共納入研究對(duì)象24 507例。

1.2 研究方法 將研究對(duì)象分為兩組，發(fā)生SSI的患者為感染組(n=210)，未發(fā)生SSI的患者為未感染組(n=24 297)，采用PSM進(jìn)行1∶1精確匹配，匹配容差為0.02，均衡兩組在年齡、性別、年度、科室、是否急診上的差異后，共匹配210對(duì)研究對(duì)象，匹配成功率為100%。

1.3 診斷方法 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 SSI情況 共納入研究對(duì)象24 507例，210例發(fā)生SSI，SSI發(fā)病率為0.86%。其中切口淺部組織感染141例(67.14%)，切口深部組織感染57例(27.14%)，腔隙感染9例(4.29%)，器官感染3例(1.43%)。

2.2 感染病原菌構(gòu)成 210例次SSI患者，共分離病原菌94株。其中革蘭陽(yáng)性菌64株，主要以金黃色葡萄球菌為主(39株，60.94%)；革蘭陰性菌28株，以大腸埃希菌為主(14株，50.00%)；真菌2株，均為光滑念珠菌。見(jiàn)表1。

表1 SSI病原菌構(gòu)成情況

2.3 PSM前后兩組患者人口學(xué)特征 經(jīng)1∶1精確PSM后，兩組患者在年齡、性別、年度、科室、是否急診方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PSM前后一般情況比較

2.4 PSM后單因素分析 經(jīng)過(guò)PSM均衡兩組協(xié)變量后，進(jìn)一步比較感染組和非感染組患者其他因素間的差異，發(fā)現(xiàn)兩組患者在住院日數(shù)、術(shù)前住院日數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)切口等級(jí)、ASA評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、預(yù)防性使用抗菌藥物方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 PSM后兩組患者SSI單因素分析

2.5 PSM后多因素logistic回歸分析 將上述兩組單因素比較有差異的因素(住院日數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)切口等級(jí)、ASA評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、預(yù)防性使用抗菌藥物情況)作為自變量，以是否出現(xiàn)SSI作為因變量，采用逐步向前法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果提示，SSI危險(xiǎn)因素是術(shù)前住院日數(shù)≥6 d(OR=1.914，P=0.007)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥3 h(OR=2.619，P<0.001)、清潔-污染切口(OR=5.090，P<0.001)和污染切口(OR=6.007，P=0.004)，保護(hù)因素是腔鏡手術(shù)(OR=0.186，P<0.001)、預(yù)防性使用抗菌藥物(OR=0.250，P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 PSM匹配后SSI多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究SSI檢出病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌占68.08%，且以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，檢出菌的分布與某些相關(guān)研究[4-6]結(jié)果相似，而與部分研究[7-8]主要檢出菌的順位不完全一致。究其原因，SSI檢出菌的類(lèi)別受手術(shù)切口的部位、清潔程度等影響，而本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，手術(shù)量居前三的依次為頭頸部、腹部、乳房為主，Ⅰ類(lèi)切口比例占比較多，且檢出病原菌的患者Ⅰ類(lèi)切口占比達(dá)57.30%。

觀察性研究的研究對(duì)象所具有的各種特征與真實(shí)世界研究結(jié)果更為接近，控制混雜偏倚傳統(tǒng)的方法包括在研究設(shè)計(jì)階段進(jìn)行配對(duì)，或分層分析等，但當(dāng)混雜變量較多或處理組與對(duì)照組的某些變量差異較大時(shí)，傳統(tǒng)方法便不再適用，PSM由此應(yīng)運(yùn)而生[9]。本研究采用PSM均衡兩組協(xié)變量后，消除了兩組在一些無(wú)法干預(yù)變量上的差異(如年齡、性別等)，這樣可以更好解釋可干預(yù)變量與感染之間的關(guān)系效應(yīng)。多因素分析結(jié)果提示，術(shù)前住院日數(shù)≥6 d、手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥3 h、清潔-污染切口、污染切口是SSI的危險(xiǎn)因素，預(yù)防性使用抗菌藥物、腔鏡手術(shù)是SSI的保護(hù)因素，與大部分非匹配研究[10-13]結(jié)果一致。但本研究結(jié)果與ASA評(píng)分能夠評(píng)估結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)[14]不一致，可能是因?yàn)榫饬烁腥窘M與未感染組患者在年齡和是否急診上的差異；另外本研究為單中心研究，患者以慢性腫瘤為主，無(wú)心血管外科等急診患者，故ASA評(píng)分主要集中在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，其分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，過(guò)往SSI研究[15-16]大部分是針對(duì)某種特定疾病或者某個(gè)特定手術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，較少基于全院連續(xù)幾年的手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

本研究在使用醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)有些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性還依賴(lài)人工維護(hù)，尚不能做到計(jì)算機(jī)自動(dòng)判別，如圍手術(shù)期抗菌藥物的使用是治療性用藥還是預(yù)防性用藥等；手術(shù)麻醉系統(tǒng)如果沒(méi)有運(yùn)行或接入醫(yī)院感染系統(tǒng)，有些資料如手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中輸血量、備皮情況、切口愈合等級(jí)等就無(wú)法自動(dòng)收集；更多的臨床指標(biāo)有待納入自動(dòng)監(jiān)測(cè)體系中，如社區(qū)感染情況、影像學(xué)表現(xiàn)、his系統(tǒng)中的檢測(cè)結(jié)果(血糖、清蛋白、中性粒細(xì)胞等)。因此，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的信息化建設(shè)在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作中有著非常重要的作用，其能夠全面、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)院感染監(jiān)控專(zhuān)職人員的工作效率，緩解新型冠狀病毒疫情下醫(yī)院感染監(jiān)控專(zhuān)職人員緊缺的現(xiàn)狀。隨著SSI監(jiān)測(cè)信息化建設(shè)的廣泛開(kāi)展，不僅要做好各種數(shù)據(jù)的集成化管理，更要做好數(shù)據(jù)挖掘分析的工作，結(jié)合政策要求和醫(yī)院管理需求，制定一些數(shù)據(jù)自動(dòng)分析模塊，有助于醫(yī)院充分利用醫(yī)院感染管理系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)，探索院科兩級(jí)的控制管理指標(biāo)，為醫(yī)院感染控制提出管理意見(jiàn)和評(píng)價(jià)依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。