苦參凝膠治療宮頸HPV感染患者的隨機(jī)對(duì)照臨床研究

趙鴻達(dá)+馮曉玲+趙顏+李娜

[摘要]該文旨在評(píng)價(jià)苦參凝膠治療宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）病毒感染患者的有效性。選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診的120例宮頸HPV病毒感染患者，隨機(jī)分為3組，即試驗(yàn)組（宮頸外涂苦參凝膠）、對(duì)照組（宮頸外涂重組人干擾素α-2b凝膠）、聯(lián)合用藥組（苦參凝膠聯(lián)合重組人干擾素α-2b凝膠）。3組療程均為3個(gè)月。觀察治療前后患者HPV病毒載量、不同分型病毒載量變化的情況。研究結(jié)果可為苦參凝膠的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞]HPV； 苦參凝膠； 重組人干擾素α-2b凝膠； HPV載量； HPV分型

[Abstract]This study aimed to evaluate the efficacy ofSophora flavescens gel in treatment of cervical HPV infection. 120 patients with cervical HPV infections were selected from department of gynecology， the first affiliated hospital， Heilongjiang university of Chinese medicine. They were randomly divided into three groups： test group（S. flavescens gel， 40 cases）， control group（human recombinant interferonα-2b gel， 40 cases） and combined application group（combination of the above two， 40 cases）. The treatment course was three months in all three groups. Before and after treatment， the changes of HPV viral load and the changes of viral load for different HPV types were observed.The results could provide guidance for clinical application ofS. flavescens gel.

[Key words]HPV infection；Sophora flavescens gel； human recombinant interferonα-2b gel； viral load； HPV type

doi：10.4268/cjcmm20162129

人乳頭瘤病毒（HPV）感染是常見的婦科傳染病之一。據(jù)報(bào)道，宮頸惡性腫瘤的發(fā)病可能與HPV感染有關(guān)^[1]，而HPV可能主要通過入侵宮頸上皮細(xì)胞，從而誘發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變及惡性腫瘤^[2]。依據(jù)其引起病變的輕重，可將HPV病毒分為低危型和高危型^[3-4]。對(duì)于治療HPV感染，西醫(yī)多采用激光^[5]、冷凍^[6]、疫苗^[7]以及干擾素治療法^[8]。其中，以干擾素治療最為常見。而中醫(yī)治療可相對(duì)減少不良反應(yīng)，避免損傷正常器官，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，故而具有一定優(yōu)勢。

苦參凝膠以苦參提取物作為主要成分，用于婦科陰道感染。本研究通過觀察苦參凝膠對(duì)宮頸HPV感染患者治療前后宮頸分泌物中HPV病毒各分型的載量變化，評(píng)估其治療效果，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)^[9]

以宮頸HPV感染為主要特征，包括以下5項(xiàng)：①HPV（高危型）檢測持續(xù)陽性時(shí)間≥半年，檢查次數(shù)≥2次；②宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果正?；蜓仔苑磻?yīng)；③宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢査結(jié)果為ASC-US或LSL者行組織病理學(xué)檢査，結(jié)果為炎癥者；④宮頸柱狀上皮外移；⑤異常陰道出血者。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲已婚或有性生活史的婦女；②HPV檢測陽性；③就診日2周前未進(jìn)行宮頸疾病治療者；④宮頸病理學(xué)檢查確診為小于CIN Ⅱ級(jí)者；⑤近3個(gè)月未參加其他臨床研究；⑥自愿受試并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①HPV檢測陽性且CIN Ⅱ，CIN Ⅲ，浸潤癌及生殖道畸形者；②擬妊娠、妊娠期及哺乳期婦女；③滴蟲、霉菌、淋球菌、支原體、衣原體細(xì)菌感染等任何一種感染者；④同時(shí)患有全身慢性消耗性疾病、心腦血管、造血功能異常和肝腎等嚴(yán)重疾病或患精神類疾病不能配合治療的患者；⑤過敏體質(zhì)及對(duì)受試藥物處方中藥物過敏者；⑥據(jù)研究者判斷，容易造成失訪的患者。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)但不符合排除標(biāo)準(zhǔn)并簽署了知情同意書的受試者，均可以隨時(shí)退出該研究，無論因?yàn)槟男┰蛲顺觯灰赐瓿梢?guī)定的治療周期，或者違背試驗(yàn)方案，以及治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件等退出臨床試驗(yàn)，均視為脫落病例。

1.4 一般資料

收集黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診宮頸HPV感染的患者146例，第2次隨訪脫落26例患者，無不良反應(yīng)事件報(bào)道，最終嚴(yán)格遵守完成臨床試驗(yàn)者為120例。全部臨床試驗(yàn)者均釆用中醫(yī)辨證論治，滿足中醫(yī)帶下病的診斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，120例患者以濕熱所致帶下病為主。所有患者進(jìn)行HPV 病毒檢測均確診為宮頸HPV病毒感染。本研究已獲得黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書，病例采集時(shí)間為2015年5月至2016年5月。

1.5 治療方法

120名宮頸HPV病毒感染患者隨機(jī)分為3組。試驗(yàn)組、對(duì)照組和聯(lián)合用藥組，每組各40例。試驗(yàn)組采用苦參凝膠（貴陽新天藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20050058）；對(duì)照組采用重組人干擾素α-2b凝膠[兆科藥業(yè)（合肥）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20010054]；單獨(dú)用藥組由受試者將藥物均勻的涂抹在宮頸上，每日1次，每次1 g，經(jīng)期停藥，連用3個(gè)月；聯(lián)合用藥組2種藥物隔日交替使用， 每日1次，每次1 g，經(jīng)期停藥，連用3個(gè)月。囑患者用藥治療期間禁性生活，停藥后返院復(fù)查。

1.6 觀察指標(biāo)與方法

1.6.1 HPV 病毒檢測方法 取受試者宮頸脫落細(xì)胞作為標(biāo)本，根據(jù)人乳頭瘤病毒基因分型檢測試劑盒[亞能生物技術(shù)（深圳）有限公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第340099]提供的說明書，進(jìn)行相應(yīng)操作。用HPV-DNA雜交捕獲試驗(yàn)評(píng)價(jià)受試者HPV病毒載量情況；用基因芯片法檢測受試者HPV分型。

1.6.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈為HPV病毒載量轉(zhuǎn)陰；顯效為HPV病毒載量下降≥60%；有效為HPV病毒載量下降≥30%但<60%；無效為HPV病毒載量下降<30%或升高。

1.7 數(shù)據(jù)處理方法

所有資料采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)性質(zhì)（計(jì)量、分類資料和等級(jí)資料），選擇合適的統(tǒng)計(jì)分析方法。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，方差不齊用t′檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

進(jìn)入臨床觀察的120例患者年齡均在18～60歲，3組患者兩兩比較年齡間無差異，具有可比性（未列相關(guān)數(shù)據(jù)）。3組患者治療前進(jìn)行HPV病毒載量檢驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件處理各組之間病毒載量無差異，具有可比性。

2.2 治療前后病毒載量的比較

3組患者治療前進(jìn)行HPV病毒載量檢驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件處理各組之間病毒載量無差異，具有可比性。經(jīng)SPSS檢驗(yàn)，3組藥物治療后HPV病毒載量不符合正態(tài)分布，故進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，試驗(yàn)組治療后病毒載量226.5（13.25，606.5），對(duì)照組治療后病毒載量658.5（324.25，887.75），聯(lián)合用藥組治療后病毒載量17.5（13.25，557.75），見表1。

經(jīng)SPSS檢驗(yàn)，3組藥物治療后HPV病毒載量不符合正態(tài)分布，故進(jìn)行配對(duì)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，3組HPV感染患者治療后HPV病毒載量均明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。治療后，與試驗(yàn)組相

比，對(duì)照組的病毒載量明顯較高，P<0.05；而聯(lián)合用藥組與試驗(yàn)組比較，病毒載量則無明顯差異。

2.3 臨床療效的比較

從總有效率的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，無顯著差異，而聯(lián)合用藥明顯高于其他2組（P<0.05）。另外，從痊愈率的結(jié)果來看，試驗(yàn)組和聯(lián)合用藥組都高于對(duì)照組（P<0.05），但試驗(yàn)組與聯(lián)合用藥組之間無顯著差異，見表2。

2.4 試驗(yàn)組與對(duì)照組針對(duì)HPV各亞型治療作用的比較

針對(duì)16型和18型的HPV，試驗(yàn)組的有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；而針對(duì)31型和其他亞型，2組之間有效率無顯著性差異，見表3。

3 討論

中醫(yī)將宮頸HPV感染歸納于帶下病?！吨T病源候論·婦人雜病脈證諸侯·帶下病》指出“帶下病者，由勞傷氣血，損傷沖脈任脈，致令其血與穢液相兼而帶下也”。《傅青主女科》中亦提到“以帶名者，因帶脈不能約束而有此病”。具體分析，中醫(yī)認(rèn)為其病病因大致可歸納為以下幾點(diǎn)：①脾氣虛弱，或飲食不加節(jié)制，勞累傷身，耗傷脾氣，脾主運(yùn)化，脾傷則運(yùn)化失司，水濕之邪向下侵襲，損傷任脈而成帶下病；②素體羸弱，本元不固，或房事過頻，傷及先天之本，帶脈失于約束，沖任不固而成帶下；③肝氣不舒，日久化熱，兼有濕邪困阻脾臟，濕熱夾雜而下注任脈而致帶下，或經(jīng)期及產(chǎn)后，胞脈虛弱，此時(shí)濕熱之邪侵犯會(huì)陰，困阻任脈，耗傷帶脈，帶脈失約而為帶下。由此可見，帶下病的主要病因?yàn)闈裥扒旨?，其治療也因而以清熱利濕為主?/p>

《本草正義》曰：苦參，大苦大寒，退熱泄降，蕩滌濕火，其功效與芩、連、龍膽皆相近，而苦參之苦愈甚，其燥尤烈，故能殺濕熱所生之蟲，較之芩、連力量益烈。故而中醫(yī)將其常用于治療濕熱所致的帶下癥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，苦參中的主要成分苦參堿和氧化苦參堿具有抗菌^[10]、抗腫瘤^[11]和調(diào)節(jié)免疫^[12]等多重功效?？鄥⒛z以苦參總堿為藥物主要成分，配合卡波姆凝膠劑，陰道給藥，可抗菌消炎。而在本臨床研究中，結(jié)果顯示苦參凝膠在治療宮頸HPV感染患者中與干擾素相比，能更加顯著降低HPV病毒載量，提高HPV轉(zhuǎn)陰率，從而提高患者痊愈率，說明苦參凝膠可能在降低病毒復(fù)制和提高機(jī)體免疫力等抗病毒方面的綜合能力比干擾素效果更優(yōu)。此外，一項(xiàng)針對(duì)苦參堿的藥敏試驗(yàn)研究^[13]發(fā)現(xiàn)，苦參堿對(duì)乳酸桿菌抑制作用不強(qiáng)，不會(huì)對(duì)乳酸桿菌的繁殖造成影響，由此說明苦參堿不會(huì)破壞陰道正常菌群的比例。而苦參堿對(duì)致病菌，如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等抑制及清除效果明顯，同時(shí)，女性陰道其他微生物，如阿米巴原蟲、滴蟲等，苦參堿也有部分抑制效果^[14]。這種對(duì)微生物調(diào)控的特異性可能也解釋了苦參凝膠治療HPV感染試驗(yàn)中出現(xiàn)的高痊愈率現(xiàn)象，即抗病原菌，又避免二重感染。試驗(yàn)中結(jié)果顯示苦參凝膠聯(lián)合干擾素用藥可顯著提高HPV感染患者的痊愈率和有效率，大大降低治療無效人數(shù)，這可能與兩者合用協(xié)同增強(qiáng)機(jī)體免疫有關(guān)。在人體免疫系統(tǒng)中，自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）起到重要作用。它可選擇性消滅被感染的靶細(xì)胞，同時(shí)保護(hù)人體正常組織。而使用干擾素可以大大提高NK細(xì)胞的生物效能。另一方面，有研究表明，氧化苦參堿可能通過刺激體內(nèi)IL-2分泌增加這一途徑，從而提高NK細(xì)胞活性，起到增強(qiáng)免疫的作用^[12]。從本研究結(jié)果來看，聯(lián)合用藥可能協(xié)調(diào)增強(qiáng)NK細(xì)胞效能，大大提高機(jī)體免疫，從而增加治療有效率。針對(duì)患者HPV分型的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，苦參凝膠對(duì)16型和18型HPV作用比干擾素治療效果更佳，而31型以及其他型HPV的治療中，相比于干擾素，苦參凝膠無明顯優(yōu)勢。由此可見，在治療高危型HPV16和HPV18而非其他HPV時(shí)，相對(duì)于西藥干擾素，苦參凝膠可能成為更優(yōu)的治療方案。但其具體作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，苦參凝膠作為純中草藥提取物，可有效降低HPV病毒載量，從而增加患者痊愈率的可能性，并且對(duì)高危型HPV16和HPV18可能治療效果更佳。因此在臨床上具備一定潛在應(yīng)用價(jià)值及意義，但目前仍缺少相關(guān)研究以明確其抗HPV病毒的作用機(jī)制，另外，本研究受限于樣本量，故而臨床的廣泛應(yīng)用還需要進(jìn)一步深入的研究證據(jù)。

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[責(zé)任編輯 曹陽陽]