老年癌癥疼痛治療的研究進展

謝輝蘭 曾令清 顧連兵 鮑紅光

老年癌癥疼痛治療的研究進展

謝輝蘭 曾令清 顧連兵 鮑紅光

鮑紅光 教授

隨著全球人口老齡化,老年癌癥病人的比例相應增加,約60%的癌癥病人年齡≥65歲,在這些老年癌癥病人中中晚期的疼痛尤為多見,而其中≥30%的老年癌癥病人疼痛未能得到有效治療,這是非常重要的社會醫(yī)療問題[1-2]。如何處理老年癌癥病人腫瘤本身引起的疼痛及癌癥相關疼痛越來越值得我們關注。本文現(xiàn)就老年癌癥病人疼痛病因、病理生理改變、治療方法進行綜述。

1 老年癌癥病人疼痛的病因

癌癥疼痛的產(chǎn)生是多因素的,可以通過腫瘤本身或腫瘤浸潤的局部組織或釋放炎性介質導致,也可在進行化學療法或放射性療法等治療方法中產(chǎn)生。癌癥疼痛大致可分為3類:實體腫瘤導致的軀體痛、內臟性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。腫瘤導致的軀體痛和內臟性疼痛主要通過腫瘤局部浸潤傷害感受器或釋放炎性介質激活傷害感受器產(chǎn)生。其中軀體痛的產(chǎn)生在腫瘤部位,而內臟性疼痛定位不準確。神經(jīng)病理性疼痛則主要通過損傷外周和(或)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生,具有刺激消除后仍可持續(xù)存在的特點。在老年癌癥病人,非癌癥所產(chǎn)生的疼痛也可能出現(xiàn),例如:骨質疏松、骨關節(jié)炎等。對老年癌癥病人相關的疼痛進行準確的評估有助于制定適當?shù)闹委煼桨浮?/p>

2 老年病人病理生理改變

當評估和治療老年癌癥疼痛時,必須了解老年病人的病理生理改變。首先,老年病人的心臟指數(shù)、最大呼吸容積的減退,限制了老年病人治療方法的選擇及對治療的耐受性;腎小球濾過率的減退影響了藥物藥代動力學,降低了藥物的有效性;老年病人疼痛感受器及阿片受體的數(shù)量逐漸減少,使疼痛感受域升高,阿片類藥物的有效性降低[3]。老年病人的認知功能障礙及炎性介質、內分泌的改變對老年癌癥病人疼痛的臨床評估及治療有效性也具有一定的影響。

3 老年癌癥疼痛的治療

老年癌癥疼痛的治療方法目前有很多,主要有西醫(yī)治療、中醫(yī)治療、心理干預等多種治療方法。老年癌癥疼痛病人因其特殊的病理生理情況,應根據(jù)個體化情況合理選擇治療方法。

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 手術治療:目前手術仍是解決或緩解癌癥疼痛的主要方法,雖然老年癌癥病人隨著年齡的增長,對手術創(chuàng)傷和麻醉的耐受力越來越差,但是老年癌癥病人仍愿意承擔風險行根治性手術或姑息性手術治療，切除腫瘤減輕疼痛,提高生存質量。

3.1.2 化學療法:治療腫瘤本身是處理腫瘤相關疼痛的根本。研究報道表明,年齡并不是臨床治療中的決定性因素,全身性化學治療能有效地應用于老年病人[4]。且多項前瞻性和回顧性的研究表明化學療法能顯著提高老年癌癥病人的生存時間和生活質量。Kim等[5]通過178例>65歲的老年結腸癌病人進行研究發(fā)現(xiàn)，使用單一藥物輔助化學療法能延長老年結腸癌的生存期及改善生活質量,減少不良反應。盡管隨著年齡的增長,老年腫瘤病人化療耐受力下降,但合理選擇化療藥物和化療方案能緩解老年癌癥病人的相關疼痛。越來越多的新的生物療法或不良反應少的口服試劑可安全用于老年癌癥病人的全身性化學治療中。

3.1.3 放射療法:放射療法也是治療腫瘤及其腫瘤相關疼痛的有效方法。在對80歲左右老年非小細胞肺癌病人中發(fā)現(xiàn),輔助放射療法的有效性和在正常青年組病人中相似，且放射性療法能緩解80%老年病人的胸痛[6]。同時也有研究表明,單一的或多樣放射性療法對于骨轉移產(chǎn)生的疼痛非常有效,能緩解60%左右老年病人的骨轉移所致的疼痛[7]。目前對放射性療法不良反應與年齡的相關性并無統(tǒng)一定論,但當老年癌癥病人合并有認知障礙、骨性關節(jié)炎、帕金森病史時，應根據(jù)老年病人具體情況制定放療方案,進而提高有效性,減少不良反應。

3.1.4 二膦酸鹽療法:二磷酸鹽是焦磷酸類似物,具有很強的抗骨質吸收活性,臨床上用于治療腫瘤骨轉移所引起的并發(fā)癥。Addeo等[8]通過對86例平均年齡>75歲的腫瘤骨轉移老年病人進行研究表明，給予唑來膦酸3次治療后視覺模擬評分法(VAS)評分為(5.4±0.3)分,相對于治療前(6.8±0.24)分明顯減低,明顯緩解病人疼痛,提高生活質量。二膦酸鹽的使用伴隨著急性炎癥反應、腎臟毒性等不良反應,而老年病人的肝腎功能隨著年齡的增長逐漸減退,故在使用二膦酸鹽時應定期監(jiān)測老年病人的腎臟功能。

3.1.5 三階梯藥物治療:藥物治療是控制慢性癌癥疼痛的主要方法。目前癌痛的治療主要遵循WHO原則,實行三階梯治療方案。三階梯治療藥物都可用于老年癌癥疼痛病人,但選擇藥物及劑量時,應結合病人病理生理改變合理用藥。根據(jù)2009年老年醫(yī)學會對老年病人持續(xù)性疼痛藥物指南建議指出,對于年齡≥75歲的老年病人,應謹慎使用非選擇性非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和選擇性環(huán)氧化酶(COX-2)抑制劑,這兩類藥物隨著老年病人年齡的增加,心血管不良反應、胃部不適感相應增加。伴有中至重度疼痛、疼痛相關功能障礙或生活質量下降的所有老年癌癥病人,都應盡早考慮使用阿片類藥物[9]。目前,阿片類藥物中的芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮等藥物都能安全有效地用于老年癌癥病人[10-11]。

3.1.6 輔助藥物療法:輔助藥物與阿片類藥物聯(lián)合,能夠在減少阿片類藥物用量同時協(xié)同鎮(zhèn)痛,減輕不良反應。尤其是加巴噴丁、普瑞巴林等抗驚厥藥和新型的抗抑郁藥例如文拉法辛、度洛西汀,皮質類固醇激素、地若單抗、咖啡因等藥物的臨床應用,不僅能減輕老年癌癥疼痛,還能改善情緒、提高生活質量,是老年癌癥病人難治性疼痛藥物治療的新思路[12-15]。

3.1.7 微創(chuàng)介入治療:在積極治療原發(fā)病后應用鎮(zhèn)痛藥物及其他輔助方法,80%左右的癌癥病人疼痛能得到滿意的緩解,但仍有20%的癌癥病人,在癌癥晚期出現(xiàn)頑固性疼痛,鎮(zhèn)痛滿意度差[16]。微創(chuàng)介入治療是通過阻滯或毀損疼痛相關神經(jīng)從而有效地控制癌痛病人的劇烈疼痛,主要包括交感神經(jīng)阻滯(block or neurolysis of the sympathetic axis)、脊髓鎮(zhèn)痛術(spinal analgesics)及椎體成形術(vertebroplasty)等方法。有報道通過對1例老年男性前列腺癌病人進行放療后出現(xiàn)的骶骨和肛門直腸的頑固性疼痛在造影劑下進行神經(jīng)節(jié)毀損,術后隨訪1～3月發(fā)現(xiàn)病人VAS評分從治療前的9分降至1～3分,且生活質量明顯提高[17]。但僅是個案報道,需要大規(guī)模的臨床試驗進一步驗證神經(jīng)毀損的安全性及有效性。馬燕等[18]對20例高齡晚期癌痛病人進行皮下植入式硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn),皮下植入式硬膜外鎮(zhèn)痛能夠明顯控制癌癥爆發(fā)痛的發(fā)生,達到較滿意的疼痛控制,但硬膜外鎮(zhèn)痛給藥應結合老年癌癥病人個體化情況給予藥物,以降低藥物的不良反應。椎體成形術主要用于骨質疏松引起的胸腰椎壓縮骨折,但近年來用于多發(fā)性骨髓瘤及惡性腫瘤脊柱轉移引起的椎體壓縮疼痛非常有效[19]。但目前尚無老年癌癥病人行椎體成形術的大規(guī)模雙盲、隨機、對照研究報道,有待于進一步研究。

3.1.8 基因療法:基因治療在老年癌癥疼痛的治療研究中是一種較新的治療方法,主要包括間接體內法和直接體內法。間接體內法又稱細胞移植療法,是將體外培養(yǎng)的細胞移植入蛛網(wǎng)膜下腔,這些移植細胞通過合成和分泌多種抗炎物質、神經(jīng)營養(yǎng)因子、酶或信號轉導因子等發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前細胞移植鎮(zhèn)痛療法主要在動物實驗階段,包括嗜鉻細胞、P12細胞移植[20-21]。直接體內法是將治療基因導入體內,直接改變或修復機體的遺傳物質,干預疼痛的發(fā)生,達到治療疼痛的目的。目前基因療法還處在研究階段,隨著基因調控體系的完善及人們對基因治療的深入研究,基因療法將有望成為處理老年癌性疼痛的一種更為有效和安全的方法。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中藥治療:目前不少的中藥例如苦參、鴉膽子等提取物都具有抑制腫瘤細胞的生長功效,減輕癌痛的作用。復方苦參注射液是臨床應用較多的中藥注射液之一,它是從苦參、白土苓等中藥中提取而成,有良好鎮(zhèn)痛作用,主要適用于輕中度癌痛,也可作為重度癌痛病人的輔助用藥。王娜等[22]在老年癌癥病人觀察組中采用復方苦參注射液靜脈滴注發(fā)現(xiàn)相對于對照組,復方苦參注射液明顯緩解老年癌癥病人疼痛,改善生活質量?？娤＠虻萚23]比較了帕米磷酸二鈉注射液和鴉膽子軟油膠囊改善74例老年骨轉移癌痛的療效,結果表明給予鴉膽子軟油膠囊可有效緩解老年骨轉移癌痛,提高生活質量。鴉膽子油是從中藥鴉膽子中提取的有效成分,具有調節(jié)機體免疫的功能,具體通過何種機制緩解癌痛有待于進一步的研究。

3.2.2 針灸治療:針灸是我國傳統(tǒng)療法之一,以經(jīng)絡穴位為理論,通過益氣活血、通絡經(jīng)脈等作用緩解癌痛癥狀,其療法主要包括針刺治療、穴位注射治療、穴位敷貼治療、火針治療等。針灸作為國內外廣泛認可的鎮(zhèn)痛療法,因其有效性和安全性而在老年癌痛治療中得到廣泛的應用。

侯廣云等[24]將33例晚期癌癥伴疼痛的老年病人根據(jù)治療方法的不同,隨機分為對照組和觀察組。觀察組在對照組的基礎上加用“以痛為腧”的取穴法聯(lián)合治療,結果表明針灸和藥物均能有效控制老年癌痛,其中對照組緩解癌痛的總有效率為87.5%,而觀察組的總有效率為94.1%,2組比較差異具有統(tǒng)計學意義。米建平等[25]將62例老年胃癌疼痛病人,根據(jù)疼痛的輕中重不同程度隨機分配到火針組和對照組?；疳樈M采用火針結合普通針刺療法,配合WHO三階梯止痛法給藥,對照組按WHO三階梯止痛法給藥,結果表明火針組和對照組均可有效控制癌痛,但火針組緩解癌痛總有效率為90.6%,對照組總有效率為70.0%,2組療效差異具有統(tǒng)計學意義。上述研究均表明針灸對于老年癌痛具有一定療效,但針灸治療結合其他治療鎮(zhèn)痛方法療效更好。目前國內就針灸對老年癌癥疼痛的治療作用多涉及效果的比較,而作用機制方面的研究較少。

3.3 其他治療方法 癌癥引起的疼痛是一種復雜現(xiàn)象,不僅受腫瘤本身的影響,還受情感、認知和心理等多因素影響。不同文化背景、文化程度、家庭收入的癌癥病人,其疼痛的閾值不同,對疼痛的耐受力也不同。負性生活事件或消極的心理狀態(tài)與疼痛程度呈明顯相關性,有負性生活事件或消極心理狀態(tài)的癌癥病人其癌癥疼痛程度表現(xiàn)較重,疼痛反應劇烈[26]。有調查結果表明,癌癥病人疼痛強度與持續(xù)時間、治療效果直接影響著病人對疼痛的感受及情緒反應,疼痛越嚴重的癌癥病人焦慮和抑郁越明顯,同時焦慮和抑郁的情感又加重癌痛程度[27]。因此通過醫(yī)患間的溝通交流,讓老年癌癥病人對疼痛進行了解,以認知、行為療法及心理干預治療改變身體對疼痛的反應,可以在一定程度上輔助老年癌癥疼痛治療,緩解癌癥疼痛,提高生活質量。

綜上所述,老年癌癥病人的疼痛嚴重影響老年人的生活質量,是值得關注的社會醫(yī)療問題。雖然目前癌癥疼痛在藥物治療以及各種微創(chuàng)治療上已取得了較大的進展,但是老年病人的病理生理的改變影響著治療方法的制定及其效果。因此應結合老年癌癥病人的特點合理選擇多模式鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛,改善生活質量。

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210009江蘇省南京市，江蘇省腫瘤醫(yī)院麻醉科(謝輝蘭，顧連兵)；210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院麻醉科(曾令清，鮑紅光)

鮑紅光，Email:hongguang_bao@hotmail.com

R 730.5

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.006

2016-10-31)