自制椎間孔擴(kuò)大成形裝置在經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

段小鋒，鄭漢江，陳俊君，吳鵬

(荊州市第二人民醫(yī)院骨二科，湖北 荊州 434000)

自制椎間孔擴(kuò)大成形裝置在經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

段小鋒，鄭漢江*，陳俊君，吳鵬

(荊州市第二人民醫(yī)院骨二科，湖北 荊州 434000)

目的 探討自制椎間孔擴(kuò)大成形裝置在經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中應(yīng)用的安全性和臨床價值。方法 選擇2014年10月至2015年6月收治的60例單純腰椎間盤突出癥患者，男34 例，女26 例；年齡22～81歲，平均51歲。60例患者均采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)方式治療，術(shù)中利用自制椎間孔擴(kuò)大成形裝置行椎間孔擴(kuò)大成形。結(jié)果 60例患者順利完成手術(shù)，無須利用鏡下動力系統(tǒng)再次磨骨。手術(shù)操作時間(61.0±13.7)min，術(shù)中X線透視次數(shù)(11.5±2.8)次。所有患者隨訪時間6～14個月，平均8.5個月。隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(7.6±1.1)分，術(shù)后1個月腿痛VAS評分為(2.4±0.7)分，術(shù)后6個月腿痛VAS評分為(2.1±0.8)分，經(jīng)配對t檢驗，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。最后隨訪時根據(jù)改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)33例(55%)，良23例(38.3%)，可2例(3.3%)，差2例(3.3%)，優(yōu)良率為93.3%。結(jié)論 利用自制椎間孔擴(kuò)大成形裝置在經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)中行椎間孔擴(kuò)大成形，方法簡單，安全可靠，能減少醫(yī)患人員放射線接觸劑量。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；椎間孔擴(kuò)大成形；自制

經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，創(chuàng)傷小，對腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)損傷小，不影響腰椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)快，患者接受度高，近年來受到廣大患者及醫(yī)生的認(rèn)可。但是經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)學(xué)習(xí)曲線長，對術(shù)者的操作技巧要求高，需要靶點定向穿刺和椎間孔擴(kuò)大成形[1]，成為推廣PELD的障礙。2014年10月至2015年6月，我科針對單純腰椎間盤突出癥，采取經(jīng)椎間孔鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)治療，應(yīng)用自制椎間孔擴(kuò)大成形裝置行椎間孔擴(kuò)大成形，順利完成手術(shù)60例，獲得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男34 例，女26 例；年齡22～81歲，平均51歲。其中L3～4突出2例，L4～5突出37例，L5S1突出21例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) a)存在一側(cè)或兩側(cè)的腰、腿疼痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；b)直腿抬高試驗(+)；c)存在肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減退等癥狀；d)與臨床表現(xiàn)相符合的影像學(xué)表現(xiàn)(X線、CT、MRI)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)合并感染性疾??；b)嚴(yán)重心肺疾病及糖尿病血糖控制不佳；c)中樞系統(tǒng)及精神疾患；d)出凝血功能異常；e)腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫失穩(wěn)；f)對本療法在方法、療效、費(fèi)用等持有異議。

1.4 手術(shù)器械 a)德國THINK椎間孔鏡系統(tǒng)；b)自制椎間孔擴(kuò)大成形裝置，包括：一級套桿，二級套桿，引導(dǎo)桿，三級安全錨定套筒，初級開口擴(kuò)孔器，次級安全擴(kuò)孔器(見圖1)。

1.5 手術(shù)方法 采用局部麻醉，俯臥位，胸腹部墊空腹枕，使背部腰曲盡量小。術(shù)前使用C型臂透視進(jìn)行定位，標(biāo)記手術(shù)節(jié)段及穿刺路徑，穿刺點一般位于正中線旁開10～14 cm，路徑一般為標(biāo)準(zhǔn)正位像下位椎體上緣中點與患側(cè)上關(guān)節(jié)突尖端之連接線。采用15 mL 2%利多卡因與20 mL生理鹽水共35 mL配制局麻藥。首先用12號穿刺針經(jīng)椎間孔穿刺，經(jīng)患側(cè)上關(guān)節(jié)突尖端滑入椎間孔，再向椎管內(nèi)進(jìn)入，止于下位椎體上緣。穿刺過程中用上述利多卡因溶液分層阻滯并在椎管內(nèi)硬膜外腔注入約10 mL。在正位、側(cè)位透視確定穿刺針位置合適后，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，切開皮膚約0.8 cm，一級套桿沿導(dǎo)絲經(jīng)關(guān)節(jié)突尖部套入到病變椎間盤下位椎體后上緣，之后用二級套桿擴(kuò)大經(jīng)皮膚及椎間孔之間的軟組織通道，之后插入引導(dǎo)桿及三級安全錨定套筒，C型臂下確定三級安全錨定套筒位置合適后，拔出引導(dǎo)桿、一級套桿及導(dǎo)絲，只留下三級安全錨定套筒。沿套筒使用初級開口擴(kuò)孔器初步擴(kuò)孔，之后再使用次級開口擴(kuò)孔器進(jìn)一步擴(kuò)大椎間孔。之后插入二級套桿，拔出三級安全錨定套筒，沿二級套筒置入工作套筒，并在C型臂下明確工作套筒的位置。安裝內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，鏡下用雙極電凝止血，辨別解剖結(jié)構(gòu)后找到突出靶點，利用髓核鉗及籃鉗、探鉤等工具取出突出的髓核。術(shù)中探查神經(jīng)根減壓松馳，無壓迫，血供良好，患者癥狀消失，無明顯活動性出血后拔出工作套管，傷口縫合一針，無需引流。

圖1 自制椎間孔擴(kuò)大成形裝置大體照

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用20%甘露醇250mL+地塞米松5 mg靜滴3 d，適當(dāng)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如：腺甘鈷胺、維生素B1等，口服尼美舒利緩釋片，手術(shù)當(dāng)天使用抗生素1次。囑患者平臥休息24 h，之后佩戴腰圍后下床活動，同時進(jìn)行直腿抬高鍛煉以及腰背肌功能鍛煉，3個月避免長時間彎腰、久坐及體力活動。

1.7 療效評定 療效評定按照目測視覺類比評分法(visual analog scale，VAS)及改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定。改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復(fù)正常，工作生活恢復(fù)正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復(fù)正常，恢復(fù)原工作學(xué)習(xí)，有時仍不適；可：癥狀減輕后不久又恢復(fù)原有疼痛需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復(fù)到正常的1/2，難以勝任原工作，自理受限；差：癥狀體征如治療前或加重生活不能自理。

1.8 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用Minitab 16.1.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

采用定期門診及電話隨訪。所有60例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均8.5個月。本組患者術(shù)中均能順利發(fā)現(xiàn)黃韌帶、神經(jīng)根或硬膜囊及突出的髓核組織，無需利用鏡下動力系統(tǒng)再次磨骨。手術(shù)操作時間(61.0±13.7)min，術(shù)中X線透視次數(shù)(11.5±2.8)次，臥床時間1～5 d(平均1.2d)，住院時間4～7d(平均5.2 d)，住院費(fèi)用1.5～1.6萬元(平均1.53萬元)。

隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(7.6±1.1)分，術(shù)后1個月腿痛VAS評分為(2.4±0.7)分，術(shù)后6個月腿痛VAS評分為(2.1±0.8)分，經(jīng)配對t檢驗，手術(shù)前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。最后隨訪時根據(jù)改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)33例(55%)，良23例(38.3%)，可2例(3.3%)，差2例(3.3%)，優(yōu)良率為93.3%。

本組有2例患者療效可，其中l(wèi)例為術(shù)中行后縱韌帶成形時因神經(jīng)根與后縱韌帶之間有黏連，不慎將神經(jīng)根包膜咬除少許，術(shù)后患者無神經(jīng)功能障礙，但是出現(xiàn)腰部及下肢疼痛不適感，術(shù)后5個月隨訪時，患者疼痛有好轉(zhuǎn)，能下地活動行走，但長時間坐立仍需口服消炎止痛藥；1例患者術(shù)后3周出現(xiàn)腰痛，不能活動，坐立，后又住我院行神經(jīng)根局部封閉及臭氧注射后好轉(zhuǎn)，術(shù)后10個月隨訪時仍有腰骶部輕微酸脹痛。本組有2例效果差的患者(術(shù)后失敗率為3.3%)，1例術(shù)后第5天準(zhǔn)備出院時腰部用力活動后突發(fā)腰痛，口服藥物及注射脫水劑無效果，于第2天再行孔鏡術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有少量髓核再突出，壓迫神經(jīng)根，取出髓核后癥狀好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后第2天即出現(xiàn)腰腿疼痛，口服藥物及注射脫水劑無效果，于術(shù)后第5天再行孔鏡術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有一米粒樣大小髓核壓迫神經(jīng)根，取出髓核后當(dāng)即好轉(zhuǎn)。本組另有4例(6.7%)在手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)麻木不適感，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)，對癥處理后于2～6周后緩解，術(shù)后6個月隨訪時麻木已基本改善。本組無神經(jīng)根永久性損傷和硬脊膜撕裂，椎間隙及傷口感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

腰椎脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在安全性、精確性、創(chuàng)傷大小、恢復(fù)時間、并發(fā)癥等方面比傳統(tǒng)開窗手術(shù)和腰椎經(jīng)皮穿刺技術(shù)具有優(yōu)勢[2-3]，逐步成為脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的主流技術(shù)。國內(nèi)外研究報道[4-6]采用側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，滿意率都在85%以上。1997年，通過不斷改進(jìn)，Yeung[7]研制出結(jié)合了雙極電極射頻消融術(shù)的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)——“楊氏”內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(yeung endoscopic spine，YESS)。其主要方法為通過安全三角入路放置工作通道至椎間盤內(nèi)，它無須對椎間孔的骨組織進(jìn)行處理，實際上仍是一種間接減壓技術(shù)。2002年Hoogland等[8]發(fā)明了經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)。他利用一套不同直徑的環(huán)鋸在導(dǎo)棒的配合下，通過逐級鉸除目標(biāo)間隙下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而擴(kuò)大椎間孔，置入工作通道。周躍教授對TESSYS技術(shù)的穿刺方法進(jìn)行改良，該技術(shù)的特點在于術(shù)前針對不同椎間盤突出的位置，確定相應(yīng)的穿刺靶點，但其在器械上沒有改進(jìn)[9]。2007年，Hoogland對TESSYS的第一代產(chǎn)品Joinmax在安全性和精確性方面進(jìn)行全面改進(jìn)和升級，發(fā)明了第二代椎間孔鏡maxmorespine，使椎間孔鏡技術(shù)趨于成熟[10]。此項技術(shù)的改進(jìn)主要體現(xiàn)在兩點：a)利用TOMshidi定位器，根據(jù)需要在上關(guān)節(jié)突尖部定位打孔。b)將環(huán)鋸改良成為帶有神經(jīng)保護(hù)頭的骨鉆，利用骨鉆酌情切去部分內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突。

環(huán)鋸系統(tǒng)操作步驟繁瑣以及安全性稍差，環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面是在導(dǎo)桿的引導(dǎo)下進(jìn)行的，其鋸齒直接接觸椎間孔附近的軟組織，有可能損傷出口神經(jīng)根，而且環(huán)鋸的進(jìn)入深度不能控制，需要多次在X線下透視確定環(huán)鋸的位置，有損傷硬膜囊及神經(jīng)根的風(fēng)險。而且在打磨上關(guān)節(jié)突的過程中需要利用導(dǎo)桿下壓，在用力的過程中環(huán)鋸的方向會有輕度的改變，在經(jīng)驗不足的情況下容易產(chǎn)生較大的偏差，導(dǎo)致最終工作套筒的位置不理想。

Maxmore的骨鉆系統(tǒng)須首先利用TOMshidi定位器在上關(guān)節(jié)突尖部骨質(zhì)上建立一小骨道，此步驟較為困難，位置及方向不易控制，變化較大，初學(xué)者很難掌握。其刀刃部分也是直接接觸椎間孔附近的軟組織，存在損傷出口神經(jīng)根的風(fēng)險。其骨鉆的深度依然需要多次透視確定位置，在磨骨的過程中術(shù)者須向上關(guān)節(jié)突的方向持續(xù)用力以獲得可靠的磨骨效果，增加了學(xué)習(xí)的難度。

為解決上述問題，術(shù)者自制一種用于腰椎間孔擴(kuò)大成形以及工作套筒置入的裝置，使經(jīng)皮腰椎間孔鏡技術(shù)中椎間孔擴(kuò)大成形以及工作套筒的置入過程變的簡單、安全、可靠、易學(xué)，減少手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性，縮短醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，減少醫(yī)患人員放射線暴露的風(fēng)險。

此裝置的特點在于：a)利用引導(dǎo)桿將三級安全錨定套筒缺口部分固定在上關(guān)節(jié)突尖部及腹側(cè)面上。擴(kuò)孔器磨骨的目的明確，不會輕易改變方向及位置，磨骨的范圍安全，可控。b)三級安全錨定套筒將出口神經(jīng)根阻擋在套筒之外，擴(kuò)孔器刀刃部分通過三級安全錨定套筒直接接觸關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，不會損傷其他組織。另一方面，三級安全錨定套筒引導(dǎo)桿有兩件，主要不同在于頭段缺口部截面弧形的高度，一件高度為3 mm，一件高度為2 mm，缺口部的長度均為18 mm，根據(jù)上關(guān)節(jié)突增生情況配合相對的引導(dǎo)桿選用，能夠控制擴(kuò)孔器磨除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的多少，最大程度上保留關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。c)初級開口擴(kuò)孔器刀桿部分長度比三級安全錨定套筒稍短，故控制其磨出的骨道長度在15mm左右，不會失手進(jìn)入過深，不會損傷椎管內(nèi)行走神經(jīng)根及硬膜囊，提高手術(shù)的安全系數(shù)。次級安全擴(kuò)孔器的尾端從與三級安全錨定套筒相同長度的位置開始有關(guān)于長度的標(biāo)記，當(dāng)標(biāo)記與三級安全錨定套筒尾端對應(yīng)時，其磨出的骨道長度在18mm左右，此時即可以插入二級套桿引導(dǎo)工作套筒的置入。也可根據(jù)需要繼續(xù)向深處打磨，因其前端圓錐形光滑面，即使接觸到神經(jīng)根及硬膜囊，也不會損傷神經(jīng)根及硬膜囊，安全性非常高。兩種擴(kuò)孔器與三級安全錨定套筒的配合使用可一次性完成椎間孔的擴(kuò)大成型，其間不用X線透視，安全性高，可靠性好。周躍等[11]采用環(huán)鋸系統(tǒng)行TESSYS手術(shù)平均透視23次(14～32次/例)，而本組患者平均X線透視次數(shù)為(11.5±2.8)次，明顯減少了醫(yī)患接觸放射線的劑量。

筆者認(rèn)為此套裝置的優(yōu)勢操作步驟簡單，磨骨針對性強(qiáng)，整個操作安全，易于控制，減少了X線透視次數(shù)。本組60例患者利用此裝置均順利完成經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間突出癥髓核摘除術(shù)中的椎間孔擴(kuò)大成形及工作套筒置入的工作，在工作套筒置入過程中無大量出血，無神經(jīng)及硬膜損傷。術(shù)中均能很快在鏡下看到黃韌帶，處理黃韌帶后能看到神經(jīng)根或硬膜囊，以及突出的椎間盤組織。術(shù)后復(fù)查CT可見上關(guān)節(jié)突磨骨的范圍較小，短期隨訪患者手術(shù)效果較好，無明顯腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。綜上所述，利用該裝置行腰椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)安全可靠，效果滿意。

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1008-5572(2017)01-0050-04

實用新型專利：腰椎間孔鏡手術(shù)中椎間孔擴(kuò)大成形裝置(ZL201520396663.X)；*本文通訊作者：鄭漢江

段小鋒，鄭漢江，陳俊君，等.自制椎間孔擴(kuò)大成形裝置在經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志，2017，23(1)：50-53.

R681.5+3

B

2016-04-11

段小鋒(1981— )，男，副主任醫(yī)師，荊州市第二人民醫(yī)院骨二科，434000。