顱腦術后持續(xù)腰大池引流致腦疝的臨床分析

王子德,于如同,李祥,王維冰,楊烈遲,袁梓軒,王臻,劉厚強,丁允波,陸冬

·臨床研究·

顱腦術后持續(xù)腰大池引流致腦疝的臨床分析

王子德,于如同,李祥,王維冰,楊烈遲,袁梓軒,王臻,劉厚強,丁允波,陸冬

目的 探討持續(xù)腰大池引流后腦疝形成的原因及治療和預防措施。方法 回顧性分析10例顱腦手術后持續(xù)腰大池引流致腦疝患者的臨床資料。所有患者引流前均行頭顱CT評估，發(fā)生腦疝后復查CT。結果 10例患者引流后均出現不同程度的腦疝表現并經CT復查證實，引流至發(fā)現腦疝的時間為0～12 d，平均3.6 d。8例患者關閉引流后腦疝緩解，2例患者腦疝癥狀重，死亡。結論 持續(xù)腰大池過度引流可導致腦疝，及早發(fā)現腦疝的早期表現，并及時關閉引流可有效緩解腦疝。引流前進行CT評估，嚴格控制引流量及速度可減少其發(fā)生。

腰大池引流；腦疝；治療

持續(xù)腰大池引流廣泛用于神經外科顱內感染、出血、腦積水、腦脊液漏等疾病的治療，其操作簡單，在神經系統(tǒng)疾病治療中有重要作用，挽救了眾多患者的生命。但如果引流不當，可能誘發(fā)腦疝，嚴重者可致死亡?，F對徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科2012年9月～2015年2月收治的10例持續(xù)腰大池引流后發(fā)生腦疝患者進行總結分析，以探討持續(xù)腰大池引流后腦疝形成的原因及其治療和預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男7例，女3例，年齡43～65歲，平均51.8歲；患腦膜瘤2例，膠質瘤2例，自發(fā)性腦出血2例，動脈瘤破裂出血2例，腦挫裂傷2例。所有患者均行手術治療，其中開顱手術9例，鉆孔引流術1例；4例患者術中一并去除骨瓣減壓。患者的手術均達到預期效果，術后意識水平：意識清醒5例，朦朧2例，昏迷3例。

1.2 方法 本組患者術后因感染、腦室內積血、蛛網膜下腔出血及不明原因發(fā)熱等原因均行持續(xù)腰大池引流，腰穿腰大池置管時間為0～12 d，平均6.1 d；腦脊液引流保持勻速，并記錄24 h引流量?；颊咭髑熬蓄^顱CT檢查，重點觀察中線結構、腦室大小、有無腦積水、幕上下有無梗阻、環(huán)池是否清晰，以及腦腫脹、局部腦水腫等情況，對有明顯顱內壓增高、環(huán)池不清、中線結構明顯移位、幕上下明顯梗阻等已經存在腦疝或引流后腦疝發(fā)生風險較大的患者不予腰大池引流。患者腰大池引流后出現病情加重時及時復查CT。

2 結 果

本組10例患者從持續(xù)腰大池引流術開始至發(fā)現腦疝的時間為0～12 d，平均3.6 d；均出現不同程度的腦疝癥狀，表現為頭痛、精神不振、痛覺、角膜反射等反應靈敏性下降、意識障礙水平加深及瞳孔變化等；2例重度患者出現呼吸、心跳停止。除1例患者未到24 h即因發(fā)生腦疝拔除引流管，其余9例患者腦疝前24 h的腦脊液引流量為70～420 ml，平均234 ml。頭顱CT檢查表現為不同程度彌漫性腦水腫、中線結構移位、環(huán)池不清后中腦受壓等變化(圖1～4)。8例患者在及時停止腰大池引流后腦疝表現得到緩解，并經頭顱CT復查證實。其中3例患者直接拔除引流管；5例患者夾閉引流管，1 d后腦疝癥狀緩解，減少引流量后持續(xù)限制引流，未再發(fā)生腦疝。2例患者出現腦疝癥狀后即表現為不可逆的腦疝晚期；其中1例患者在用力大便后出現呼吸、心跳停止，死亡；1例患者復查頭顱CT示幕上腦積水，考慮導水管堵塞致腦疝，出現雙側瞳散大、呼吸停止，死亡。這2例均為昏迷患者，腦疝前期癥狀未能及時發(fā)現，發(fā)現腦疝后即雙側瞳孔散大，進入搶救狀態(tài)，此時關閉引流也難以逆轉。

A：腰大池引流術前;B：腰大池引流后，出現彌漫性腦腫脹、環(huán)池不清、中線結構移位;C：停止腰大池引流1 d后，腦腫脹表現緩解，環(huán)池可見，中線結構居中圖1 右側額葉膠質瘤伴卒中開顱術患者腰大池引流前、后的頭顱CT

A：腰大池引流術前;B：腰大池引流后，彌漫性腦腫脹表現，環(huán)池不清，中線結構移位;C：腰大池引流關閉1 d后，腦腫脹表現緩解，環(huán)池可見，中線結構居中圖2 右側顳頂腦膜瘤開顱術患者腰大池引流前、后的頭顱CT

A：開顱手術后，腰大池引流術前；B：腰大池引流后，彌漫性腦腫脹，環(huán)池不清，中線結構移位；C：腰大池引流關閉1 d后腦腫脹表現緩解，環(huán)池可見，中線結構居中圖3 左側大腦中動脈M1-M2交界部動脈瘤開顱術患者腰大池引流前、后頭顱CT檢查

A：腰大池引流術前;B：腰大池引流后,彌漫性腦腫脹，環(huán)池不清，中線結構移位;C：腰大池引流關閉1 d后,腦腫脹表現緩解，環(huán)池可見，中線結構居中圖4 右側顳葉腦挫裂傷開顱術患者腰大池引流前、后的頭顱CT

3 討 論

持續(xù)腰大池引流可緩解顱內壓增高，促進腦脊液分泌，同時置換顱內炎性及血性液體，對于控制顱內感染，引流腦室及蛛網膜下腔出血，緩解血管痙攣等具有重要意義。近年來關于腰大池引流的報道大多認為其是安全、有效、操作簡單的治療措施[1-5]，而對其不良反應尤其是繼發(fā)腦疝鮮有報道[6-9]。事實上，腰大池引流是一把雙刃劍，臨床應用需謹慎，要警惕腦疝形成。腦疝早期患者往往可表現低顱壓頭痛、精神不振等，如不能及時發(fā)現并有效處理可進展為意識障礙及生命體征變化，甚至猝死等嚴重后果。對于昏迷患者則需密切觀察瞳孔變化、肢體刺痛反應、細微的精神反應及生命體征變化等，以早期發(fā)現腦疝的表現，并及時正確處理。

形成此類腦疝的原因并非真正的顱內壓增高，而影像學常常顯示彌漫性腦腫脹、中線結構移位、環(huán)池不清、中腦受壓等假性顱內壓增高表現(圖1～4)，實際上是一種低顱壓所致的反常性腦疝表現，在去骨瓣減壓術后患者中常見，腦脊液引流后可促使此類腦疝形成[10-12]。如不能正確判斷，可能對患者進行不必要的二次減壓手術。究其原因有以下兩點，(1)持續(xù)腰大池引流后使顱內壓迅速降低，腦組織血流量升高，腦灌注增加[13]，腦灌注壓高達失代償的壓力后腦組織會出現不同程度彌漫性腦水腫表現[14]，影像表現假性顱內壓增高，而手術區(qū)的血-腦屏障破壞可導致局部腦水腫明顯加重，腦組織局部移位形成腦疝。需要注意的是，腦灌注增加繼發(fā)的腦血管壓力增高，如誘發(fā)腦血管破裂出血，則可能導致真性顱內壓增高后腦疝；需及時復查頭顱CT鑒別。(2)顱腦是密閉系統(tǒng)，如腰大池引流速度明顯大于腦脊液形成速度，尤其在因虹吸現象形成的引流系統(tǒng)中，持續(xù)引流后可形成慢性顱內及椎管內腦脊液壓力差，使腦組織集中向中心位置移位，形成中心型腦疝或枕骨大孔疝，此種腦疝往往更為嚴重，甚至在咳嗽、大便等用力情況下，可短時間繼發(fā)呼吸、心跳停止、雙側瞳孔散大，死亡。

腦疝形成源于各種原因致壓力不平衡后腦組織移位，在腰大池引流過程中，如能動態(tài)監(jiān)測腦室及腰大池壓力梯度，嚴格控制引流速度及引流量，避免過度引流，則顯然能減少腦疝發(fā)生[15]，而現實條件中很難實現。因此，如何能使腦脊液引流與分泌量平衡則成為可減少腦疝發(fā)生的基礎。正常生理情況下，成人腦脊液產生速度為0.35 ml/min，每天產生約500 ml。理論上推算，如腦脊液引流速度<0.35 ml/min，24 h引流量<500 ml，則可能減少過度引流或短時間內壓力梯度增大導致的腦疝。事實上，本組患者24 h勻速腦脊液引流量在70～420 ml，顯然腦脊液引流在規(guī)定速度內且總量<500 ml，但均發(fā)生了不同程度的腦疝。這提示在病理情況下，不同患者的腦脊液分泌差異較大，即使同一患者的不同疾病過程，腦脊液分泌的速度及量亦有差異。如能在掌握患者自身腦脊液分泌量的情況下設定個體化基礎引流量，并限制引流，則可發(fā)揮引流的作用，同時減少腦疝發(fā)生的風險。目前廣為接受的腦脊液24 h引流量為200～300 ml[9，13]，在此理論安全引流量基礎上密切觀察患者引流后的反應，并酌情增減；腦脊液引流速度可根據此基礎引流量采取持續(xù)勻速引流或間歇性勻速引流[16]，如調控不好，可因短時間內顱內及椎管內壓力梯度變化成為腦疝的誘發(fā)因素[6]。

患者腦脊液引流術前頭顱CT檢查是評估引流后腦疝危險因素的重要依據。CT可直觀明確患者的中線結構、局部腦水腫、環(huán)池、腦室大小、有無幕上下梗阻等情況，從而判斷腰大池引流的風險，確定顱內腦脊液量的相對多少，以限制引流的相對總量及引流的速度。報道提示CT評估中基底池清晰可辨可使引流后腦疝風險降低[17]，引流后發(fā)生腦疝時，CT常表現為彌漫性腦腫脹、環(huán)池不清、中腦水平受壓明顯，與顱內壓增高后腦疝的影像學表現類似，鑒別需結合臨床治療過程中癥狀、體征及腰大池引流等。對去骨瓣減壓術后低顱壓患者，有潛在反常性腦疝風險[10-12]，腰大池引流應謹慎。對頑固性顱內壓增高患者，引流前CT即有局部腦水腫較重、中線結構移位、環(huán)池不清等腦疝早期征象，因其發(fā)生腦疝的風險明顯增大，可作為腰大池引流的禁忌證。對幕上下存在梗阻繼發(fā)腦積水患者，繼續(xù)引流后幕下壓力明顯降低，幕上下壓力梯度迅速增大，極易誘發(fā)腦疝。此種情況在限制引流后仍難以緩解，需果斷拔除引流管，并脫水治療后行腦室引流或腦室-腹腔分流等治療緩解幕上壓力。在CT診斷梗阻性腦積水困難時，有必要行頭顱MRI檢查明確有無梗阻。對伴重癥感染、腦室鑄型、幕上下不全梗阻等因素致引流不暢的腦積水患者，其引流效果欠佳，幕上下壓力差增大可使引流后腦疝風險增加；故引流前應權衡利弊后慎重選擇，同時嚴格控制瞬間引流量，避免短時間引流速度過快而導致急性腦疝。

腰大池引流通暢患者的顱內壓會迅速下降，過度引流早期患者表現為頭痛進行性加重、肢體痛覺靈敏性下降、精神反應變差、脫水治療后病情加重等，晚期則會出現意識障礙逐漸加重、一側瞳孔散大等腦疝表現，而腦疝后的表現與顱內壓增高腦疝的表現極為相似，但實際上二者顱內壓高低截然不同，由此決定了治療方案有本質區(qū)別。早期確定為腰大池引流后腦疝，及時限制或關閉腦脊液引流后腦疝是完全可以治愈的[6]。對急性危重型患者，甚至可考慮鞘內注射生理鹽水以緩解腦疝[17]。而顱內壓增高后腦疝則需要脫水及幕上減壓手術治療。

持續(xù)腰大池引流在神經外科中是不可缺少的有效治療措施，但應用不當后果嚴重。臨床應用中需掌握指征，引流前行CT檢查后全面評估引流致腦疝的風險，引流后警惕誘發(fā)腦疝發(fā)生的可能，個性化設計并嚴格調控引流速度及24 h引流量，細致觀察患者引流過程中的不適反應，及時調整引流以避免其腦疝的發(fā)生。

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(收稿2016-02-13 修回2016-03-24)

Clinical analysis of cerebral hernia induced by continuous lumbar cistern drainage after craniotomy

WANGZi-de,YURu-tong,LIXiang,etal.

DepartmentofNeurosurgry,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221000,China

Correspondingauthor：YURu-tong

Objective To explore the causes，treatment and preventive measures of cerebral hernia induced by continuous lumbar cistern drainage after craniotomy.Methods We analyzed the clinical data of 10 patients of cerebral hernia because of the continuous lumbar cistern drainage after craniotomy retrospectively.All patients were evaluated by CT before drainage，and repeated CT scan after cerebral hernia.Results All of the patients underwent continuous lumbar cistern drainage after craniotomy appeared cerebral hernia with clinical manifestations of different degrees，which were also confirmed by CT scan .The time for the occurrence of brain herniation from the beginning of the drainage was 0～12 days,with an average of 3.6 days.8 of the 10 patients with symptoms of cerebral hernia were alleviated when we closed the drainage ,but unfortunately 2 cases died of severe cerebral hernia.Conclusion Continuous excessive lumbar cistern drainage can induce the occurrence of cerebral hernia.Through the detection of early signs of cerebral hernia and timely closure of the drainage ,we can effectively reduce the occurrence of cerebral hernia.The incidence of cerebral hernia after continuous lumbar cistern drainage can be reduced by our careful CT evaluation before the drainage，and strict control of the volume and speed appears equally important after the drainage.

lumbar cistern drainage; cerebral hernia; treatment

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.016

221000徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科

于如同

R651.1

D

1672-7770(2017)01-0059-04