顱骨缺損金屬鈦網(wǎng)修補術后感染的相關因素分析

王文明， 劉華， 貢偉一， 楊鑒

·臨床研究·

顱骨缺損金屬鈦網(wǎng)修補術后感染的相關因素分析

王文明， 劉華， 貢偉一， 楊鑒

目的 探討顱骨缺損金屬鈦網(wǎng)修補術后發(fā)生切口感染的原因。方法 92例顱骨缺損修補術患者分別按年齡、性別、受傷原因、修補時機、鈦網(wǎng)類型、是否二次切口、缺損面積、手術時間以及是否切口愈合不良進行分組。統(tǒng)計各組發(fā)生切口感染的例數(shù)，對數(shù)據(jù)應用統(tǒng)計學方法進行處理。結(jié)果 不同年齡、性別、受傷原因、修補時機、鈦網(wǎng)類型、是否二次切口、缺損面積、手術時間組的感染發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義。而術后出現(xiàn)切口愈合不良組的感染發(fā)生率顯著高于切口愈合正常組，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 顱骨修補術后感染與切口愈合情況有密切關系，術前需評估切口的選擇，盡量避免出現(xiàn)血供差的情況。術中分離皮瓣避免菲薄并出現(xiàn)發(fā)根及脂肪層。術后需密切注意切口愈合情況，及時換藥觀察切口很重要。

顱骨修補術；感染

顱骨修補是神經(jīng)外科的常見手術，主要作用是恢復顱腔的生理完整性，保護大腦，還能起到整形的作用[1]。但是術后感染的發(fā)生甚至取出修補材料，導致手術失敗，是較為嚴重的并發(fā)癥。顱骨修補術后感染為顱骨修補術后術區(qū)局部皮瓣潰破，細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，需再次手術取出鈦網(wǎng)者[2]。昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月～2014年12月進行顱骨修補術的患者97例，去除腦膜瘤術后1例，外院轉(zhuǎn)來受傷情況不詳4例，本研究對其余92例患者進行總結(jié)分析。從年齡、性別、受傷原因、修補時機、鈦網(wǎng)類型、是否二次切口、缺損面積、手術時間以及是否出現(xiàn)切口愈合不良方面，探討顱骨修補術后感染發(fā)生的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男74例，女18例，年齡17～66歲，平均37.3歲，男女患者年齡差異無統(tǒng)計學意義。顱骨缺損原因：腦外傷76例，腦出血16例。均采用計算機塑形金屬鈦修補顱骨缺損，隨機分為二維組及三維組。術前手術切口均無感染征象，無紅腫；第一次開顱去骨瓣減壓術，若出現(xiàn)再出血原切口入路二次手術的，此類切口定義為二次切口，本組二次切口10例。從年齡、性別、受傷原因、修補時機、鈦網(wǎng)類型、是否二次切口、缺損面積、手術時間以及是否出現(xiàn)切口愈合不良分別分組。當術后切口局部出現(xiàn)發(fā)黑、血供差者定義為切口愈合不良。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全身麻醉，沿原切口或者根據(jù)骨窗適當擴大手術切口，全層切開頭皮，用單極電凝仔細自帽狀腱膜下分離皮瓣，分離時避免假膜的破損，若出現(xiàn)破損必須修補，同時皮瓣不能出現(xiàn)脂肪層或者發(fā)根避免皮瓣過薄，充分暴露骨窗邊緣，分離部分顳肌，顳肌內(nèi)用已塑形的鈦網(wǎng)修補顱骨缺損，邊緣用鈦釘固定，若骨窗壓力低鈦網(wǎng)和假膜之間空隙較大的將假膜和鈦網(wǎng)懸吊兩針盡量避免留有空隙，鈦網(wǎng)外留置負壓引流，切口旁引出頭皮外，逐層縫合頭皮。術后48 h內(nèi)拔除引流管，應用抗生素3～5 d。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，組間均數(shù)比較用獨立樣本t檢驗；樣本率的比較用χ2檢驗，△1：T<1，采用確切概率法。P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡、性別、受傷原因患者術后感染率比較 見表1。不同性別、年齡、受傷原因組患者術后感染發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)

表1 不同年齡、性別、受傷原因組術后感染率比較(例)

2.2 不同修補時機患者術后感染率的比較 本組患者按修補時機分為3個月以內(nèi)修補組(66例)和超過3個月修補組(26例)。3個月以內(nèi)修補組發(fā)生感染者3例(4.54%),超過3個月修補組發(fā)生感染者1例(3.85%)，兩組之間感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 不同鈦網(wǎng)類型患者術后感染率的比較 鈦網(wǎng)二維組(66例)和三維組(26例)各發(fā)生術后感染2例，兩組之間感染發(fā)生率(3.03%,7.69%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 是否二次切口患者術后感染率的比較 10例二次切口患者中無發(fā)生感染者，82例非二次切口患者中有4例發(fā)生感染(4.78%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 不同缺損面積患者術后感染率的比較 Kim等[3]將缺損面積分為直徑大于和小于12 cm兩組。本組患者按缺損面積分為3組：<(8×10)cm2組(22例)，≥(8×10)cm2且<(12×12) cm2組(62例)及≥(12×12)cm2組(8例)。3組發(fā)生術后感染者分別為1例(4.54%)、3例(4.84%)、0例(0)，3組術后感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義差異(P>0.05)。

2.6 不同手術時間患者術后感染率比較 Kim等[3]將手術時間分大于和小于120 min兩組。本組患者按不同手術時間分為3組：≤1 h組(3例)，>1 h且≤2 h組(71例)及>2 h組(18例)；3組患者中發(fā)生術后感染者分別為0例(0)、4例(5.63%)、0例(0)，3組的術后感染率比較差異無統(tǒng)計學意義差異(P>0.05)。

2.7 是否切口愈合不良對術后感染率的影響 本組92例患者中，無切口愈合不良的患者65例，其中無1例發(fā)生術后感染；而切口愈合不良的27例患者中有4例(14.8%)發(fā)生術后感染。切口愈合不良組的術后感染發(fā)生率顯著高于無切口愈合不良組，差異有統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率法，P=0.007)。

3 討 論

3.1 性別、年齡、受傷原因與顱骨修補術后感染的關系 本研究結(jié)果顯示，顱骨修補術后發(fā)生感染與性別、年齡及受傷原因無明顯關系；與既往文獻報道的結(jié)果一致[1]。

3.2 修補時機與術后感染的關系 有人認為術后早期修補效果好[4-14]，但也有人持相反觀點[15-16]。本研究將術后3個月定為臨界點，發(fā)現(xiàn)早期和后期修補術后感染率的差異無統(tǒng)計學意義。

3.3 修補材料 本組患者均采用計算機塑形金屬鈦進行修補，無采用自體骨及其他修復材料者，僅有二維與三維的區(qū)別。臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)二維板比三維強度大、硬、可塑性低，從本組患者統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用二維及三維患者的感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。謝超等[17]發(fā)現(xiàn)三維組術后感染的發(fā)生率低于二維組，但差異亦無統(tǒng)計學意義。本研究的結(jié)果與其一致。

3.4 是否二次切口與術后感染 本研究是、否二次切口患者之間術后感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，故可以認為是否二次切口對于顱骨修補術后感染無明顯影響。

3.5 不同缺損面積與術后感染 本研究不同缺損面積患者之間的術后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。有作者[5]認為，缺損面積越大，發(fā)生感染者越多。因切口越大，需要切開的皮瓣越大，容易滲出，皮下死腔越大，越容易感染。但本組患者經(jīng)術中仔細分離，盡量避免剝破假膜，徹底止血，其術后感染發(fā)生率與面積大小無明顯關系。

3.6 手術時間長短與術后感染 本組患者按手術時間分為≤1 h組、>1 h且≤2 h組和>2 h組，這3組患者之間術后感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。本組患者均由經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師主刀手術，可以認為手術時間的長短與顱骨修補術后感染無明顯關系。

3.7 切口愈合狀況與術后感染 切口愈合狀況是一種體征，按切口愈合狀況分類，既往文獻中沒有報道。由于各種原因，手術后3 d左右本組部分患者(27例，29.3%)的切口皮瓣出現(xiàn)發(fā)黑、愈合差，即切口愈合不良，有4例患者甚至發(fā)生了感染，但是大部分患者經(jīng)過積極處理都愈合良好，占切口愈合不良患者的85.2%。本組27例切口愈合不良患者中有4例(14.8%)出現(xiàn)術后感染，而切口愈合良好患者中無1例出現(xiàn)術后感染，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。故可以認為切口愈合不良更容易發(fā)生術后切口感染?，F(xiàn)特對此單獨進行討論，切口愈合不良的主要原因有：(1)手術技巧，如分離時皮瓣菲薄，皮瓣容易缺血壞死，鈦網(wǎng)外露，導致感染。本組患者手術操作的經(jīng)驗是，分離時不能出現(xiàn)毛囊及皮下脂肪，一旦發(fā)生需要縫合并修補；頭皮切口止血過多，臨床上為了避免術后出血，往往關顱的時候?qū)η锌谶吘夁M行徹底止血，這也導致切口缺血的發(fā)生；所以對于切口的活動性出血需要止血，滲血不需要過度止血；線結(jié)過緊，縫合切口間距過小均會導致切口血供差，甚至壞死。(2)切口的設計，本組感染患者的手術切口在設計上均存在局部血供差，其中1例患者是切口內(nèi)有外傷的傷口疤痕，另外3例患者在切口設計時存在缺陷，導致血供差，雖然經(jīng)過及時的換藥，仍發(fā)生了感染。(3)及時換藥，之所以認為換藥也是一個原因，是因為發(fā)現(xiàn)一些已經(jīng)出現(xiàn)愈合不良狀況的皮瓣經(jīng)過定期及時換藥，也能愈合，沒有出現(xiàn)感染，占切口愈合不良者的85.2%。及時換藥可以及時發(fā)現(xiàn)手術切口的變化，及時處理。

總之，通過對本組患者的總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、受傷原因、修補時機、鈦網(wǎng)類型、是否二次切口、缺損面積、手術時間均與顱骨修補術后感染無明顯關系，而切口愈合不良與術后感染的發(fā)生有明顯關系。但本研究結(jié)果尚存在一定的局限性，如樣本例數(shù)仍較小，手術修補材料單一，還需要進一步的大樣本及前瞻性臨床研究來證實。

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(收稿2015-04-06 修回2016-10-09)

Analysis of the related factors affecting graft infection after cranioplasty with Titanium mesh

WANGWen-ming,LIUHua,GONGWei-yi，etal.

DepartmentofNeurosurgery,theFirstPeople’sHospitalofKunshan,Kunshan215300,China

Correspondingauthor：GONGWei-yi

Objective To explore the causes of incision infection of skull defect cranioplasty with Titanium mesh. Methods 92 patients who underwent cranioplasty with titanium mesh were analyzed according to age, gender,cause of decompressive craniectomy,time between decompressive craniectomy and cranioplasty, type of titanium mesh, whether the incision was cut twice, skull defect area,operation duration, and the wound healing poorly. The number of incision infection cases of each subgroup had been analyzed. The data had been processed by statistical method.Results All of age,gender,cause of decompressive craniectomy,time between decom-pressive craniectomy and cranioplasty, type of titanium mesh,whether the incision was cut twice,skull defect area,operation duration had no significant difference with incidence of incision infection.The incidence of incision infection in poorly wound healing group was higher than it was in normal wound healing group.There was significant difference. Conclusion Infection after cranioplasty is closely related to wound healing.To avoid the poor blood supply situation,we evaluate the choice of incision preoperatively.When we separated the flap,the emergence of hair root and fat layer were forbidden.We should pay more attention to wound healing postoperatively,and timely observing the incision is very important.

cranioplasty；infection

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.017

215300昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

貢偉一

R651.1

D

1672-7770(2017)01-0062-03