消化內(nèi)鏡操作教學(xué)培訓(xùn)研究現(xiàn)狀

吳 誠(chéng) 孫赟晨 王 鳴 王志強(qiáng)

自1868年德國(guó)人庫(kù)斯曼發(fā)明了硬式食管胃鏡，一個(gè)多世紀(jì)來(lái)消化內(nèi)鏡的發(fā)展迅猛。如今消化內(nèi)鏡已發(fā)展為現(xiàn)今集檢查、診斷以及治療為一體的系統(tǒng)化技術(shù)，能夠?qū)植坎≡钸M(jìn)行觀察、組織取材、止血、切除、引流、修補(bǔ)或重建通道等，從而達(dá)到明確診斷、治愈疾病、緩解癥狀、改善功能等診治目標(biāo)。消化內(nèi)鏡技術(shù)因此成為消化科醫(yī)師必須掌握的技能之一。

我國(guó)消化內(nèi)鏡技術(shù)開展相對(duì)較晚，消化內(nèi)鏡醫(yī)師總量不足，分布不均；尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)鏡醫(yī)師缺乏和設(shè)備不足致消化內(nèi)鏡診療開展較少；消化內(nèi)鏡手術(shù)開展率低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，消化內(nèi)鏡診療量，尤其是四級(jí)消化內(nèi)鏡診療量尚不能滿足人民群眾的就醫(yī)需求等矛盾明顯。我國(guó)消化內(nèi)鏡在操作準(zhǔn)入規(guī)范制定和質(zhì)量控制制度等方面也非常不健全；消化內(nèi)鏡醫(yī)師的教育和培訓(xùn)僅有簡(jiǎn)單的指導(dǎo)和建議，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或系統(tǒng)的指南，培訓(xùn)水平、流程設(shè)備等均落后于技術(shù)的發(fā)展，也無(wú)形成體系的評(píng)估指標(biāo)。[1]本文就消化內(nèi)鏡教學(xué)培訓(xùn)研究的現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述。

一、傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡的培訓(xùn)模式

傳統(tǒng)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)是以患者為基礎(chǔ)的。在理論學(xué)習(xí)之后，學(xué)員在一名有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐操作，以此提升自身消化內(nèi)鏡操作水平，這是傳統(tǒng)的內(nèi)鏡教學(xué)模式，即所謂的師徒模式。這種教學(xué)方式的好處在于，在有經(jīng)驗(yàn)操作者一對(duì)一監(jiān)督下的實(shí)踐教學(xué)模式能迅速讓學(xué)員得到訓(xùn)練反饋。然而，對(duì)于初次在真實(shí)患者上操作消化內(nèi)鏡的學(xué)員而言，其獲取的操作經(jīng)驗(yàn)是通過(guò)“試錯(cuò)”方式（Trialanderror）獲得的，這樣可能會(huì)給患者帶來(lái)不適，同時(shí)也增加操作并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。[2]此外，多數(shù)培訓(xùn)中心尚沒有系統(tǒng)化的培訓(xùn)制度和考核方法，造成不同培訓(xùn)中心的教學(xué)質(zhì)量良莠不齊；沒有建立統(tǒng)一的內(nèi)鏡操作水平評(píng)估體系；指導(dǎo)教員的內(nèi)鏡操作水平參差不齊；各種內(nèi)鏡操作技術(shù)，特別是治療內(nèi)鏡的操作技術(shù)沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范。[3]

二、消化內(nèi)鏡培訓(xùn)的分級(jí)

我國(guó)現(xiàn)行的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)按照培訓(xùn)目的不同，可分成三個(gè)級(jí)別的訓(xùn)練，即初級(jí)胃腸鏡訓(xùn)練、中級(jí)內(nèi)鏡訓(xùn)練和高級(jí)內(nèi)鏡訓(xùn)練。[4]也有研究按內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)分為初級(jí)組、中級(jí)組、高級(jí)組和專家級(jí)組，分組的標(biāo)準(zhǔn)按腸鏡或胃鏡的操作例數(shù)決定。[5]而美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ASGE)則根據(jù)操作的難易程度將培訓(xùn)分為初級(jí)內(nèi)鏡操作培訓(xùn)和高級(jí)內(nèi)鏡操作培訓(xùn)。[6]本文將消化內(nèi)鏡的培訓(xùn)分為初級(jí)內(nèi)鏡操作和高級(jí)內(nèi)鏡操作進(jìn)行綜述。

三、初級(jí)內(nèi)鏡操作的教學(xué)現(xiàn)狀

初級(jí)內(nèi)鏡操作是最為常見的內(nèi)鏡操作，適用于大部分患者。這是內(nèi)鏡醫(yī)師在操作消化內(nèi)鏡進(jìn)行診斷和治療時(shí)必備的核心技能。ASGE的指南中，大部分學(xué)員需要通過(guò)3年胃腸病學(xué)研究學(xué)習(xí)（其中包含至少18個(gè)月臨床培訓(xùn)）來(lái)掌握初級(jí)內(nèi)鏡操作的內(nèi)容。初級(jí)內(nèi)鏡操作包括上消化道內(nèi)鏡（EGD）、軟式乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、粘膜活檢、息肉切除、食管擴(kuò)張術(shù)、肝活檢穿刺、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（PGE）以及內(nèi)鏡下止血術(shù)。

隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，初級(jí)內(nèi)鏡操作的教學(xué)模式發(fā)生著變化。相較于傳統(tǒng)的帶教見習(xí)、自學(xué)見習(xí)的訓(xùn)練方法，仿真模擬訓(xùn)練為學(xué)員提供了一種安全無(wú)壓力的學(xué)習(xí)環(huán)境，并縮短內(nèi)鏡學(xué)習(xí)的早期學(xué)習(xí)曲線。目前常用的The GI Mentor、AccuTouch和Endo TS-1等內(nèi)鏡仿真模擬訓(xùn)練設(shè)備均展示了良好的有效性。[7]多項(xiàng)研究顯示采用仿真模擬訓(xùn)練教學(xué)模式培養(yǎng)的初學(xué)者相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式下的學(xué)員，前者內(nèi)鏡操作明顯好于后者。[8][9][10]并且FerlitschA等人進(jìn)一步在研究中證實(shí)經(jīng)過(guò)60天的仿真模擬訓(xùn)練，學(xué)員在操作時(shí)間、診斷、操作精準(zhǔn)性上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式下的學(xué)員。[11]彭麗華等人應(yīng)用消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練機(jī)（GIMentorⅡ）中的手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練模塊，對(duì)比了不同分組的訓(xùn)練完成時(shí)間后認(rèn)為以此可快速甄別出初級(jí)、中級(jí)的學(xué)習(xí)者。在教學(xué)模式組成方面，周巧直等人利用計(jì)算機(jī)模擬-動(dòng)物模擬-實(shí)際操作的階梯式訓(xùn)練模式進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)階梯式訓(xùn)練組中插入食管成功率、通過(guò)幽門成功率、進(jìn)入十二指腸降段成功率較單純模擬訓(xùn)練對(duì)照組明顯提升，插入降部的平均操作時(shí)間顯著縮短，受檢者的不適反應(yīng)評(píng)分大大降低。[12]

由此可推測(cè)在可預(yù)見的未來(lái)，仿真內(nèi)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)因圖像顯示及虛擬技術(shù)的發(fā)展，會(huì)給學(xué)員更真實(shí)的訓(xùn)練體驗(yàn)和訓(xùn)練反饋，有助于操作者成長(zhǎng)。但作為以患者為中心的操作，內(nèi)鏡訓(xùn)練始終要回歸到患者進(jìn)行實(shí)際操作，因此對(duì)學(xué)員的操作水平評(píng)估也尤為重要，這一評(píng)估決定著學(xué)員在患者身上操作的時(shí)機(jī)。

在內(nèi)鏡操作評(píng)估工具方面，以結(jié)腸鏡為例，可以通過(guò)以下幾個(gè)方面評(píng)估操作：插入盲腸成功率（CIR）、腺瘤發(fā)現(xiàn)率（ADR）、患者舒適度以及鎮(zhèn)靜程度。[13]此外，消化內(nèi)鏡技能總體評(píng)分表（GAGES）、梅奧結(jié)腸鏡技能評(píng)估表（MCSAT）、鹿特丹腸鏡評(píng)分量表（RFA）均被視為有效的結(jié)腸鏡操作評(píng)估工具。[14][15][16][17]GAGES-C通過(guò)內(nèi)鏡導(dǎo)航、內(nèi)鏡使用策略、維持內(nèi)鏡視野清晰、工具引導(dǎo)以及總體檢查質(zhì)量等5個(gè)方面對(duì)操作進(jìn)行評(píng)估。而MCSAT雖然結(jié)構(gòu)同GAGES-C相似，但還整合了鎮(zhèn)靜情況、病灶識(shí)別、介入技能等指標(biāo)對(duì)操作者進(jìn)行總體操作評(píng)估。而上消化道內(nèi)鏡方面，插入食管成功率和GAGES-UE評(píng)分則最具代表性。GAGES-UE評(píng)分主要就五個(gè)方進(jìn)行評(píng)估：插入食管成功率、內(nèi)鏡導(dǎo)航、維持內(nèi)鏡視野清晰、工具引導(dǎo)以及總體檢查質(zhì)量等。

內(nèi)鏡教學(xué)十分重視培訓(xùn)期間進(jìn)行的最小內(nèi)鏡操作量，并將其視作學(xué)員獲得資質(zhì)的一種手段。如美國(guó)外科委員會(huì)推薦在培訓(xùn)期間學(xué)員至少需進(jìn)行50例結(jié)腸鏡操作，而英國(guó)消化內(nèi)鏡聯(lián)合咨詢組則規(guī)定為200例。[18][19]由于參考的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一，實(shí)際需要操作數(shù)量的結(jié)果也大相徑庭。以上消化道內(nèi)鏡為例，CassOW等人研究數(shù)據(jù)表明達(dá)到80%插入食管成功率需要進(jìn)行100例上消化道內(nèi)鏡操作，然而Vassiliou MC等人則發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)50例操作后，學(xué)員的GAGES-UE評(píng)分就已趨于穩(wěn)定。同樣在結(jié)腸鏡方面，有兩項(xiàng)研究表明要達(dá)到80%插入盲腸成功率100例操作可能數(shù)量可能不夠，[20]而另一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)則顯示經(jīng)過(guò)75例操作后，GAGES-C評(píng)分便已趨于穩(wěn)定。因此，大部分的培訓(xùn)教員和學(xué)員都認(rèn)為對(duì)操作資質(zhì)的評(píng)估應(yīng)該重質(zhì)而非重量。[23]所以總體說(shuō)來(lái)，模擬機(jī)器訓(xùn)練以及有質(zhì)量保證的一定數(shù)量訓(xùn)練，對(duì)于初級(jí)內(nèi)鏡學(xué)習(xí)很重要。

四、高級(jí)內(nèi)鏡操作的教學(xué)現(xiàn)狀

現(xiàn)今消化內(nèi)鏡已從簡(jiǎn)單的診斷，發(fā)展到內(nèi)鏡下治療等高級(jí)操作，高級(jí)消化內(nèi)鏡操作主要包含：經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、超聲內(nèi)鏡（EUS）、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）、食道及腸道支架置入術(shù)、球囊輔助腸鏡檢查（BAE）、小腸鏡檢查、胰腺假性囊腫引流術(shù)、內(nèi)鏡下壺腹部腫瘤移除術(shù)、內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（ESD）以及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）。[24][25][26]

高級(jí)內(nèi)鏡操作要求操作者具備多樣的操作技能，且操作風(fēng)險(xiǎn)較高，故導(dǎo)致學(xué)習(xí)入門較難，也需要更為詳盡的訓(xùn)練。美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ASGE)要求，高級(jí)內(nèi)鏡操作學(xué)員需要完全掌握基礎(chǔ)的內(nèi)鏡操作技能，并在3年的基礎(chǔ)技能訓(xùn)練之外增加1年高級(jí)技能訓(xùn)練。

高級(jí)內(nèi)鏡的培訓(xùn)傳統(tǒng)模式同樣也為上級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行技能的見習(xí)、實(shí)踐操作，即“師徒模式”。既往培訓(xùn)指南只關(guān)注于操作數(shù)量完成情況來(lái)評(píng)判其內(nèi)鏡技能。我國(guó)ERCP診治指南中要求ERCP的主要操作者及其助手在他人指導(dǎo)下完成至少100例ERCP，30例乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，選擇性插管成功率達(dá)80%以上者方可獨(dú)立操作；為保持和提高操作技能，操作者應(yīng)每年完成不少于40例次的ERCP。[27]然而隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)模式以及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)已無(wú)法全面評(píng)估學(xué)員的訓(xùn)練水平并進(jìn)行資質(zhì)評(píng)定。所以實(shí)施高級(jí)內(nèi)鏡教學(xué)過(guò)程中，需要更加精準(zhǔn)且有效的內(nèi)鏡技術(shù)操作測(cè)量指標(biāo)作為培訓(xùn)和考核評(píng)定的依據(jù)。

在ERCP訓(xùn)練中，多采用機(jī)械模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，Bittner J. G.等人利用GIMentorⅡ模擬ERCP操作環(huán)境，在此模式下，初學(xué)者組與專家組在操作時(shí)間、到達(dá)十二指腸乳頭時(shí)間、透視時(shí)間、膽管及胰管插管例數(shù)等方面存在明顯差異。此外，在此研究中大部分受測(cè)者認(rèn)為該系統(tǒng)對(duì)于ERCP訓(xùn)練有明顯幫助。[28]Liao WC等人則通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究將膽道深部插管成功率和總體操作評(píng)估（從好到差，1至5分）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)ERCP機(jī)械模擬訓(xùn)練（EMS）能顯著改善學(xué)員的操作技術(shù)，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后學(xué)員的插管成功率和總體操作評(píng)分均高于訓(xùn)練前。[29]

Matsuda K等人將EUS仿真模擬訓(xùn)練系統(tǒng)（EUSMentor）同動(dòng)物模型（豬）、模擬器官模型（EUSFNAbox）以及組合器官模型（EUSRKmodel）在真實(shí)性、教學(xué)實(shí)用性、易用性和整合入教學(xué)的適宜性四個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比后，認(rèn)為器官模型易于使用，整合入教學(xué)也較為方便，而動(dòng)物模型則更具真實(shí)性和教學(xué)實(shí)用性，[30]故EUS仿真模擬訓(xùn)練系統(tǒng)仍需在實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)一步發(fā)展。Sachin Wani等人使用EUS整體評(píng)分量表，將量表分為EUS流程、病變特征/穿刺活檢、術(shù)后并發(fā)癥三大方面對(duì)學(xué)員進(jìn)行EUS操作技能評(píng)估，經(jīng)過(guò)多中心統(tǒng)計(jì)研究表明，完成EUS學(xué)習(xí)曲線至少需要完成225例操作。[31]而EMR和ESD由于缺乏有效研究數(shù)據(jù)，因此無(wú)法形成有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)或量表。

雖然高級(jí)內(nèi)鏡操作相應(yīng)的教學(xué)缺乏有效的研究成果來(lái)構(gòu)建正規(guī)的教學(xué)體系，但許多研究也發(fā)現(xiàn)了可有效用于ERCP、EUS、CP、BAE等操作評(píng)估的指標(biāo)，這些指標(biāo)包括：ERCP操作中的選擇性膽管插管、括約肌切開術(shù)、膽道取石以及操作時(shí)間；EUS中的胰腺腫塊分期、EUS引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)操作時(shí)間、EUS引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)成功例數(shù)、EUS引導(dǎo)下穿刺精度；CP中的操作時(shí)間和整塊息肉切除率，BAE中的逆行透視操作時(shí)間，上述指標(biāo)有助于更好的指導(dǎo)和評(píng)估高級(jí)內(nèi)鏡操作教學(xué)。[32]期待有相關(guān)綜合的大樣本的研究結(jié)果，以形成正規(guī)培訓(xùn)指南，指導(dǎo)教學(xué)，完善提高高級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)生培訓(xùn)。

五、教學(xué)課程優(yōu)化建議

雖然針對(duì)內(nèi)鏡教學(xué)有諸多研究，但仍然缺乏有效數(shù)據(jù)來(lái)規(guī)范教學(xué)課程。如知識(shí)與技能的獲取主要課題通過(guò)兩大途徑——集中學(xué)習(xí)和分段學(xué)習(xí)。在記憶建立方面分段學(xué)習(xí)優(yōu)于集中學(xué)習(xí)。[33]一組外科文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)顯示通過(guò)分段學(xué)習(xí)模式外科參訓(xùn)者進(jìn)行內(nèi)窺鏡手術(shù)操作的時(shí)間較集中學(xué)習(xí)模式的對(duì)照組快18.7%。[34]

漸進(jìn)式學(xué)習(xí)法也被證實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)的綜合性教學(xué)法。Grover SC等人在一項(xiàng)隨機(jī)單盲研究中，將內(nèi)鏡初學(xué)者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組課程中包含由易到難的模擬內(nèi)鏡訓(xùn)練，對(duì)照組則包含隨機(jī)難度的內(nèi)鏡訓(xùn)練，并進(jìn)行訓(xùn)練后即刻評(píng)估及訓(xùn)練4—6周后延遲性評(píng)估。延遲性評(píng)估結(jié)果，兩組在內(nèi)鏡知識(shí)、操作技能、交流技術(shù)以及模擬條件下總體操作情況上存在差異。漸進(jìn)性內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練優(yōu)于綜合性內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練。[35]

我國(guó)長(zhǎng)海醫(yī)院李兆申等人經(jīng)過(guò) 20余年的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)積累，逐步建立了一套簡(jiǎn)便易行的“五步七評(píng)法”內(nèi)鏡培訓(xùn)模式。該模式中學(xué)員的訓(xùn)練共包括五個(gè)階段（理論學(xué)習(xí)、教學(xué)觀摩、模型練習(xí)、病例操作以及模擬考核），學(xué)員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成每個(gè)階段的教學(xué)內(nèi)容、達(dá)到階段考核要求后才能進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)。除了每個(gè)階段的評(píng)估( 共 5 次) 外，教學(xué)模式中還增加了入學(xué)基礎(chǔ)評(píng)估和后續(xù)跟蹤評(píng)估兩項(xiàng)措施，從而在有限的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)能達(dá)到可靠的教學(xué)效果。[36]

還需許多研究對(duì)內(nèi)鏡教學(xué)模式進(jìn)行更深入探索，從而形成更科學(xué)、可靠、有效的內(nèi)鏡培訓(xùn)課程。

六、總結(jié)

單純通過(guò)傳統(tǒng)的“師徒”模式已經(jīng)不能滿足目前消化內(nèi)鏡教學(xué)需求，同時(shí)消化內(nèi)鏡的迅猛發(fā)展，其操作難度及風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大，因此對(duì)于我們開展合理、高效的內(nèi)鏡規(guī)范化培訓(xùn)提出了更高的要求。仿真模擬訓(xùn)練系統(tǒng)無(wú)論在初級(jí)內(nèi)鏡操作還是高級(jí)內(nèi)鏡操作中均被視為能在短時(shí)間內(nèi)提高學(xué)員的技能水平，縮短培訓(xùn)時(shí)間。通過(guò)插入食管成功率、插入盲腸成功率、GAGES評(píng)分、RFA均能較好地評(píng)估初級(jí)內(nèi)鏡教學(xué)質(zhì)量。但參訓(xùn)者依然需要進(jìn)行一定量的初級(jí)內(nèi)鏡培訓(xùn)，需要訓(xùn)練質(zhì)量保證。高級(jí)內(nèi)鏡操作由于其難度大風(fēng)險(xiǎn)高，學(xué)員操作例數(shù)明顯少于初級(jí)內(nèi)鏡操作，因此缺乏有效數(shù)據(jù)以形成正規(guī)化的培訓(xùn)體系，許多研究展示在ERCP、EUS、CP、BAE等操作評(píng)估中可能存在有效的測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。雖然，分段學(xué)習(xí)同集中學(xué)習(xí)孰優(yōu)孰劣依然有待考證，漸進(jìn)性的培訓(xùn)模式和“五步七評(píng)”教學(xué)模式在實(shí)際應(yīng)用中被證實(shí)有良好的教學(xué)效果。今后期望能有更多的臨床研究形成大樣本的結(jié)果，形成正規(guī)培訓(xùn)指南，以指導(dǎo)教學(xué)。

注釋：

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