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    老年患者射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭與N端腦鈉肽前體、超敏C反應(yīng)蛋白、血尿酸及同型半胱氨酸的相關(guān)性

    2017-02-14 09:19:10王義圍王竹君孟慶滿
    中國老年學(xué)雜志 2017年2期
    關(guān)鍵詞:前體射血血尿酸

    王 淼 張 強(qiáng) 王義圍 王竹君 孟慶滿 孫 倩

    (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科,河北 承德 067000)

    老年患者射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭與N端腦鈉肽前體、超敏C反應(yīng)蛋白、血尿酸及同型半胱氨酸的相關(guān)性

    王 淼 張 強(qiáng)1王義圍 王竹君 孟慶滿 孫 倩1

    (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科,河北 承德 067000)

    目的 分析老年射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HFpEF)與N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血尿酸(BUA)、同型半胱氨酸(HCY)的相關(guān)性。方法 連續(xù)入選老年HFpEF患者80例,按紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅳ級患者作為HFpEF組36例,無癥狀舒張性心功能不全作為AVDD組44例。兩組常規(guī)檢測血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(Glu)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY。采用病例對照研究方法分析兩組間NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY的差異。結(jié)果 與AVDD組比較,HFpEF組NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY明顯升高(P<0.01),隨NYHA分級的增加,NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY水平逐漸升高(P<0.05)。NT-proBNP與hs-CRP、BUA、HCY呈正相關(guān)(r分別為0.456、0.556、0.559,均P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合檢測NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY水平可對老年HFpEF患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評價,其升高水平與患者的心功能相關(guān),NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY聯(lián)合檢測為早期診斷老年HFpEF的良好指標(biāo)。

    射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭;N端腦鈉肽前體;超敏C反應(yīng)蛋白;同型半胱氨酸;血尿酸

    心力衰竭(HF)為各型心臟病的終末階段〔1,2〕。Steinberg等〔3〕進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究顯示射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HFpEF)約占HF的56%,且患病率以1%的速度飆升。老年HFpEF與左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)具有相近的發(fā)病率、死亡率和再入院率,給社會造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但目前老年HFpEF的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及診療過程仍存在諸多懸而未決的探索,2012年ESC心力衰竭指南指出沒有證據(jù)證明任何治療能夠改善HFpEF的預(yù)后。HFpEF的“源頭干預(yù)”至關(guān)重要,提示早期診斷和治療、評估老年HFpEF成為丞待解決的重中之重。HFpEF早期癥狀、體征不典型,故早期診斷相對困難,臨床欠缺精準(zhǔn)、實(shí)用的客觀評價指標(biāo)。本研究采用病例對照研究方法分析HFpEF患者N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血尿酸(BUA)與同型半胱氨酸(HCY)的相關(guān)性。

    1 對象與方法

    1.1 對象及分組 連續(xù)選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科2014年5~12月住院的HFpEF患者80例,男33例,女47例,年齡60~88歲。所有患者入院時行超聲心動圖檢查,記錄患者的一般情況、合并疾病、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和用藥情況。HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn):①典型HF臨床表現(xiàn);②左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常范圍(≥50%)或略有降低(≥45%),且左心室(LV)無擴(kuò)大;③符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一:相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病〔左心室肥厚和(或)左心房擴(kuò)大〕和(或)舒張功能不全;④心臟超聲除外心臟瓣膜性疾病,同時需要除外限制性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心包疾患等。根據(jù)HFpEF有無癥狀分為無癥狀舒張功能不全組(AVDD組)和射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭組(HFpEF組)。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性冠脈綜合征(ACS);②惡性心律失常(血流動力學(xué)異常);③肥厚梗阻型心肌??;④限制型(浸潤性)心肌病;⑤肺栓塞;⑥腎功能異常;⑦惡性腫瘤終末期;⑧心包積液。HFpEF組按紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ~Ⅳ級患者。兩組一般基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),并經(jīng)研究對象同意。

    1.2 觀察指標(biāo)的測定方法 所有入選的HFpEF患者于入院第2日清晨空腹抽取靜脈血,高速離心后留置上層血清,NT-proBNP由強(qiáng)生儀器測定(ECIQ系統(tǒng)),hs-CRP由全自動蛋白分析儀測定(BNII系統(tǒng)),尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(Glu)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、BUA、HCY由全自動生化分析儀(日立7600)測定。超聲心動圖測定:使用PHILIPS彩色多普勒超聲診斷儀(EPIQ5系列)于患者入院1 w內(nèi)檢測心臟超聲,測定LVEF。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.5軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者男女例數(shù)比、體重指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、房顫、高脂血癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HFpEF組患者年齡、合并冠心病(CAD)、高血壓以及阿司匹林、硝酸酯類、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、鈣通道阻滯劑(CCBs)、他汀類藥物應(yīng)用比率顯著高于AVDD組(P<0.05,P<0.01)。見表1。

    表1 兩組HF患者的一般情況

    與AVDD組比較:1)P<0.05,2)P<0.01

    2.2 兩組NT-proBNP、hs-CRP、BUA及HCY水平比較 HFpEF組NT-proBNP、hs-CRP、BUA及HCY水平顯著高于AVDD組(P<0.01)。見表2。

    2.3 不同程度心功能HFpEF患者NT-proBNP、hs-CRP、BUA及HCY的比較 老年HFpEF組隨NYHF分級增加 NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY水平逐漸升高,NT-pro BNP、hs-CRP、BUA、HCY在各分級間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

    2.4 NT-proBNP與hs-CRP、BUA及HCY相關(guān)性 HFpEF患者NT-proBNP與hs-CRP、BUA、HCY呈正相關(guān)(r=0.456,P=0.008;r=0.556,P=0.002;r=0.559,P=0.006)。

    表2 兩組NT-proBNP、hs-CRP、BUA及HCY水平比較

    與AVDD組比較:1)P<0.01;與心功能Ⅱ級組比較:2)P<0.01;與心功能Ⅲ級組比較:3)P<0.01

    3 討 論

    老年HFpEF的發(fā)病率飆升〔4〕,但因缺乏及時診斷和有效的藥物治療生存率無顯著改善〔5〕,一般經(jīng)驗(yàn)性治療并沒有針對性,且老年 HFpEF的早期癥狀及體征隱匿〔6,7〕,目前尚無有效的血生化檢測指標(biāo)可早期發(fā)現(xiàn)、診斷并評估療效、預(yù)測老年HFpEF轉(zhuǎn)歸,阻止其病變發(fā)展,故找尋靈敏性、準(zhǔn)確性高的檢測手段方能為HFpEF的早期識別、診斷提供科學(xué)依據(jù),以盡早啟動有效治療方案,繼而改善老年患者的生存質(zhì)量。

    本研究表明老年HFpEF中女性更多見,該結(jié)果與Owan等〔8,9〕學(xué)者的研究結(jié)果一致,但該數(shù)值略高于上述學(xué)者研究中的比例。分析老年女性HFpEF發(fā)病率高的原因:①心臟舒張功能受女性年齡老化更敏感〔10〕;②隨年齡的遞增,大動脈彈性漸低,導(dǎo)致心肌僵硬度漸重、收縮壓漸高,從而引起心臟后負(fù)荷增加,繼而引起心肌氧耗量漸大、心肌漸厚,最終左心室舒張末期充盈壓漸增、僵硬度漸重,兩者耦聯(lián),則進(jìn)一步加重心臟后負(fù)荷,使心肌氧耗愈大,心肌能量儲備漸減,從而心臟舒張功能逐漸惡化,故增齡引起心室充盈程度改變較對射血分?jǐn)?shù)影響更大;③增齡使血管β受體密度降低,引起周圍血管擴(kuò)張,周圍血管擴(kuò)張程度加大可加重心肌纖維化及心肌順應(yīng)性降低,從而導(dǎo)致心室充盈速率減低。上述幾方面原因綜合導(dǎo)致老年女性HFpEF發(fā)病率增高。故臨床工作中,老年女性患者更應(yīng)該進(jìn)行HFpEF相關(guān)的臨床篩查,以盡早檢測出無癥狀HFpEF患者,及早給予干預(yù)。另外,本研究結(jié)果顯示,HFpEF組合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病所占比例更高,心功能較AVDD組差,故服用阿司匹林、硝酸酯類、利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、CCBs、醛固酮拮抗劑比例更高。

    近年來,隨著對老年HFpEF的病理生理機(jī)制的不斷研究,發(fā)現(xiàn)除了心室重構(gòu)及神經(jīng)體液因素等理論學(xué)說,炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致HFpEF發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵途徑〔11〕。NT-proBNP數(shù)值高低與NYHA心功能分級呈正相關(guān),對HFpEF的診斷及嚴(yán)重性評估有協(xié)助作用〔12〕。Jafri等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全影響NT-proBNP的心力衰竭診斷界值,NT-proBNP在腎小球?yàn)V過率(GFR)低于60 ml/min時顯著增高,并隨增齡而漸高。本研究提示老年NT-proBNP水平與心功能分級有關(guān)。

    hs-CRP可反映體內(nèi)炎癥活動程度,亦是心血管疾病獨(dú)立的危險因素之一,Dao等〔14〕研究顯示,hs-CRP的批量產(chǎn)生可導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)皮損傷,從而激活凝血系統(tǒng),引起心肌缺氧缺血,誘發(fā)心力衰竭,且hs-CRP水平與心力衰竭患者的心功能分級、再住院率及病死率存在一定相關(guān)性,可作為判斷及預(yù)測心功能是否改善的良好指標(biāo)。本研究提示hs-CRP預(yù)測以及評估老年HFpEF具有較高的臨床應(yīng)用價值,可以作為臨床工作中早期診斷老年HFpEF以及評估心功能有無改善的無創(chuàng)性檢測指標(biāo)。

    研究表明BUA水平與心血管疾病密切相關(guān)〔15〕。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)BUA與NT-proBNP呈中度正相關(guān),推測BUA可能為反映老年HFpEF嚴(yán)重程度的間接指標(biāo)。高HCY是心力衰竭的危險因子〔16〕。本研究表明血清HCY水平可反映老年HFpEF的嚴(yán)重程度,可作為評估老年HFpEF治療效果的指標(biāo)之一。

    本研究推測hs-CRP、HCY、BUA均為診斷以及判定老年HFpEF嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),并且聯(lián)合檢測可提高無癥狀HFpEF的檢出率,具有重要的臨床價值。

    1 Dickstein K,Cohen-Solal A,F(xiàn)ilippatos G,etal.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic HF 2008:the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic HF 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the HF Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)〔J〕.Eur Heart J,2008;29(19):2388-442.

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    〔2015-08-19修回〕

    (編輯 安冉冉/曹夢園)

    張 強(qiáng)(1979-),男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事心血管內(nèi)科疾病研究。

    王 淼(1981-),女,碩士,主治醫(yī)師,主要從事老年內(nèi)科疾病診治研究。

    R541.6

    A

    1005-9202(2017)02-0366-04;

    10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.045

    1 德州市人民醫(yī)院心內(nèi)科

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