王 淼 張 強(qiáng) 王義圍 王竹君 孟慶滿 孫 倩
(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科,河北 承德 067000)
老年患者射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭與N端腦鈉肽前體、超敏C反應(yīng)蛋白、血尿酸及同型半胱氨酸的相關(guān)性
王 淼 張 強(qiáng)1王義圍 王竹君 孟慶滿 孫 倩1
(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科,河北 承德 067000)
目的 分析老年射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HFpEF)與N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血尿酸(BUA)、同型半胱氨酸(HCY)的相關(guān)性。方法 連續(xù)入選老年HFpEF患者80例,按紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅳ級患者作為HFpEF組36例,無癥狀舒張性心功能不全作為AVDD組44例。兩組常規(guī)檢測血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(Glu)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY。采用病例對照研究方法分析兩組間NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY的差異。結(jié)果 與AVDD組比較,HFpEF組NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY明顯升高(P<0.01),隨NYHA分級的增加,NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY水平逐漸升高(P<0.05)。NT-proBNP與hs-CRP、BUA、HCY呈正相關(guān)(r分別為0.456、0.556、0.559,均P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合檢測NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY水平可對老年HFpEF患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評價,其升高水平與患者的心功能相關(guān),NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY聯(lián)合檢測為早期診斷老年HFpEF的良好指標(biāo)。
射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭;N端腦鈉肽前體;超敏C反應(yīng)蛋白;同型半胱氨酸;血尿酸
心力衰竭(HF)為各型心臟病的終末階段〔1,2〕。Steinberg等〔3〕進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究顯示射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HFpEF)約占HF的56%,且患病率以1%的速度飆升。老年HFpEF與左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)具有相近的發(fā)病率、死亡率和再入院率,給社會造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但目前老年HFpEF的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及診療過程仍存在諸多懸而未決的探索,2012年ESC心力衰竭指南指出沒有證據(jù)證明任何治療能夠改善HFpEF的預(yù)后。HFpEF的“源頭干預(yù)”至關(guān)重要,提示早期診斷和治療、評估老年HFpEF成為丞待解決的重中之重。HFpEF早期癥狀、體征不典型,故早期診斷相對困難,臨床欠缺精準(zhǔn)、實(shí)用的客觀評價指標(biāo)。本研究采用病例對照研究方法分析HFpEF患者N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血尿酸(BUA)與同型半胱氨酸(HCY)的相關(guān)性。
1.1 對象及分組 連續(xù)選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科2014年5~12月住院的HFpEF患者80例,男33例,女47例,年齡60~88歲。所有患者入院時行超聲心動圖檢查,記錄患者的一般情況、合并疾病、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和用藥情況。HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn):①典型HF臨床表現(xiàn);②左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常范圍(≥50%)或略有降低(≥45%),且左心室(LV)無擴(kuò)大;③符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一:相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病〔左心室肥厚和(或)左心房擴(kuò)大〕和(或)舒張功能不全;④心臟超聲除外心臟瓣膜性疾病,同時需要除外限制性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心包疾患等。根據(jù)HFpEF有無癥狀分為無癥狀舒張功能不全組(AVDD組)和射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭組(HFpEF組)。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性冠脈綜合征(ACS);②惡性心律失常(血流動力學(xué)異常);③肥厚梗阻型心肌??;④限制型(浸潤性)心肌病;⑤肺栓塞;⑥腎功能異常;⑦惡性腫瘤終末期;⑧心包積液。HFpEF組按紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ~Ⅳ級患者。兩組一般基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),并經(jīng)研究對象同意。
1.2 觀察指標(biāo)的測定方法 所有入選的HFpEF患者于入院第2日清晨空腹抽取靜脈血,高速離心后留置上層血清,NT-proBNP由強(qiáng)生儀器測定(ECIQ系統(tǒng)),hs-CRP由全自動蛋白分析儀測定(BNII系統(tǒng)),尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(Glu)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、BUA、HCY由全自動生化分析儀(日立7600)測定。超聲心動圖測定:使用PHILIPS彩色多普勒超聲診斷儀(EPIQ5系列)于患者入院1 w內(nèi)檢測心臟超聲,測定LVEF。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.5軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)。
2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者男女例數(shù)比、體重指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、房顫、高脂血癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HFpEF組患者年齡、合并冠心病(CAD)、高血壓以及阿司匹林、硝酸酯類、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、鈣通道阻滯劑(CCBs)、他汀類藥物應(yīng)用比率顯著高于AVDD組(P<0.05,P<0.01)。見表1。
表1 兩組HF患者的一般情況
與AVDD組比較:1)P<0.05,2)P<0.01
2.2 兩組NT-proBNP、hs-CRP、BUA及HCY水平比較 HFpEF組NT-proBNP、hs-CRP、BUA及HCY水平顯著高于AVDD組(P<0.01)。見表2。
2.3 不同程度心功能HFpEF患者NT-proBNP、hs-CRP、BUA及HCY的比較 老年HFpEF組隨NYHF分級增加 NT-proBNP、hs-CRP、BUA、HCY水平逐漸升高,NT-pro BNP、hs-CRP、BUA、HCY在各分級間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
2.4 NT-proBNP與hs-CRP、BUA及HCY相關(guān)性 HFpEF患者NT-proBNP與hs-CRP、BUA、HCY呈正相關(guān)(r=0.456,P=0.008;r=0.556,P=0.002;r=0.559,P=0.006)。
表2 兩組NT-proBNP、hs-CRP、BUA及HCY水平比較
與AVDD組比較:1)P<0.01;與心功能Ⅱ級組比較:2)P<0.01;與心功能Ⅲ級組比較:3)P<0.01
老年HFpEF的發(fā)病率飆升〔4〕,但因缺乏及時診斷和有效的藥物治療生存率無顯著改善〔5〕,一般經(jīng)驗(yàn)性治療并沒有針對性,且老年 HFpEF的早期癥狀及體征隱匿〔6,7〕,目前尚無有效的血生化檢測指標(biāo)可早期發(fā)現(xiàn)、診斷并評估療效、預(yù)測老年HFpEF轉(zhuǎn)歸,阻止其病變發(fā)展,故找尋靈敏性、準(zhǔn)確性高的檢測手段方能為HFpEF的早期識別、診斷提供科學(xué)依據(jù),以盡早啟動有效治療方案,繼而改善老年患者的生存質(zhì)量。
本研究表明老年HFpEF中女性更多見,該結(jié)果與Owan等〔8,9〕學(xué)者的研究結(jié)果一致,但該數(shù)值略高于上述學(xué)者研究中的比例。分析老年女性HFpEF發(fā)病率高的原因:①心臟舒張功能受女性年齡老化更敏感〔10〕;②隨年齡的遞增,大動脈彈性漸低,導(dǎo)致心肌僵硬度漸重、收縮壓漸高,從而引起心臟后負(fù)荷增加,繼而引起心肌氧耗量漸大、心肌漸厚,最終左心室舒張末期充盈壓漸增、僵硬度漸重,兩者耦聯(lián),則進(jìn)一步加重心臟后負(fù)荷,使心肌氧耗愈大,心肌能量儲備漸減,從而心臟舒張功能逐漸惡化,故增齡引起心室充盈程度改變較對射血分?jǐn)?shù)影響更大;③增齡使血管β受體密度降低,引起周圍血管擴(kuò)張,周圍血管擴(kuò)張程度加大可加重心肌纖維化及心肌順應(yīng)性降低,從而導(dǎo)致心室充盈速率減低。上述幾方面原因綜合導(dǎo)致老年女性HFpEF發(fā)病率增高。故臨床工作中,老年女性患者更應(yīng)該進(jìn)行HFpEF相關(guān)的臨床篩查,以盡早檢測出無癥狀HFpEF患者,及早給予干預(yù)。另外,本研究結(jié)果顯示,HFpEF組合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病所占比例更高,心功能較AVDD組差,故服用阿司匹林、硝酸酯類、利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、CCBs、醛固酮拮抗劑比例更高。
近年來,隨著對老年HFpEF的病理生理機(jī)制的不斷研究,發(fā)現(xiàn)除了心室重構(gòu)及神經(jīng)體液因素等理論學(xué)說,炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致HFpEF發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵途徑〔11〕。NT-proBNP數(shù)值高低與NYHA心功能分級呈正相關(guān),對HFpEF的診斷及嚴(yán)重性評估有協(xié)助作用〔12〕。Jafri等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全影響NT-proBNP的心力衰竭診斷界值,NT-proBNP在腎小球?yàn)V過率(GFR)低于60 ml/min時顯著增高,并隨增齡而漸高。本研究提示老年NT-proBNP水平與心功能分級有關(guān)。
hs-CRP可反映體內(nèi)炎癥活動程度,亦是心血管疾病獨(dú)立的危險因素之一,Dao等〔14〕研究顯示,hs-CRP的批量產(chǎn)生可導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)皮損傷,從而激活凝血系統(tǒng),引起心肌缺氧缺血,誘發(fā)心力衰竭,且hs-CRP水平與心力衰竭患者的心功能分級、再住院率及病死率存在一定相關(guān)性,可作為判斷及預(yù)測心功能是否改善的良好指標(biāo)。本研究提示hs-CRP預(yù)測以及評估老年HFpEF具有較高的臨床應(yīng)用價值,可以作為臨床工作中早期診斷老年HFpEF以及評估心功能有無改善的無創(chuàng)性檢測指標(biāo)。
研究表明BUA水平與心血管疾病密切相關(guān)〔15〕。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)BUA與NT-proBNP呈中度正相關(guān),推測BUA可能為反映老年HFpEF嚴(yán)重程度的間接指標(biāo)。高HCY是心力衰竭的危險因子〔16〕。本研究表明血清HCY水平可反映老年HFpEF的嚴(yán)重程度,可作為評估老年HFpEF治療效果的指標(biāo)之一。
本研究推測hs-CRP、HCY、BUA均為診斷以及判定老年HFpEF嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),并且聯(lián)合檢測可提高無癥狀HFpEF的檢出率,具有重要的臨床價值。
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〔2015-08-19修回〕
(編輯 安冉冉/曹夢園)
張 強(qiáng)(1979-),男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事心血管內(nèi)科疾病研究。
王 淼(1981-),女,碩士,主治醫(yī)師,主要從事老年內(nèi)科疾病診治研究。
R541.6
A
1005-9202(2017)02-0366-04;
10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.045
1 德州市人民醫(yī)院心內(nèi)科