血管生成素樣蛋白-4與急診經(jīng)皮冠狀動脈介入無復(fù)流現(xiàn)象的相關(guān)性

劉啟云 劉瑩瑩 韓軍麗 羅林杰 董少紅

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518020)

血管生成素樣蛋白-4與急診經(jīng)皮冠狀動脈介入無復(fù)流現(xiàn)象的相關(guān)性

劉啟云 劉瑩瑩 韓軍麗 羅林杰 董少紅

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518020)

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血管生成素樣蛋白(Angptl)-4血清水平與在進(jìn)行首次急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)手術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象之間的關(guān)系。方法 41例首次發(fā)生急性STEMI患者，入院后均按指南要求行急診PCI。根據(jù)校正的TIMI血流分級(CTFC)將患者分為無復(fù)流組(CTFC≥40 幀)和對照組(CTFC<40幀)，抽取入院時(shí)血樣，檢測Angptl-4。對出現(xiàn)無復(fù)流的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果 ①兩組患者在肌酸激酶峰值、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)峰值、罪犯血管、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、Angptl-4水平存在顯著差異(P<0.05)。②NT-proBNP、hs-CRP及Angptl-4水平與心肌梗死患者是否出現(xiàn)無復(fù)流密切相關(guān)(OR=3.967，P<0.05；OR=2.737，P<0.05；OR=0.468，P<0.05)。結(jié)論 Angptl-4水平與CTFC評價(jià)的急診PCI手術(shù)患者的無復(fù)流現(xiàn)象有關(guān)，其可能具有改善無復(fù)流的作用。

心肌梗死；無復(fù)流現(xiàn)象；血管生成素樣蛋白-4

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的無復(fù)流與其預(yù)后密切相關(guān)。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)患者中無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率高達(dá)15%以上，此類患者心肌梗死后心功能惡化、心室重構(gòu)、心力衰竭等發(fā)生率及死亡率顯著高于再灌注正常者〔1〕。血管滲透性增加在無復(fù)流的發(fā)生過程中起到關(guān)鍵作用〔2〕。防止血管滲出及血管水腫可以改善心肌梗死后再灌注恢復(fù)過程中的血流。血管生成素樣蛋白(Angptl)-4具有調(diào)節(jié)血管滲出的功能，可能在冠脈血運(yùn)重建后血流恢復(fù)方面扮演重要角色。

1 資料與方法

1.1 對象 我院2012年7月至2014年5月急性STEMI患者41例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性STEMI患者，即缺血性胸痛持續(xù)≥30 min；相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV。②起病12 h內(nèi)，并在入院后90 min內(nèi)行選擇性冠狀動脈造影檢查及冠狀動脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靶病變?yōu)樽笾鞲刹∽?；②患者有冠狀動脈痙攣、冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張、嚴(yán)重心功能不全(Killip Ⅳ級)；③瓣膜性心臟??；④嚴(yán)重腎功能不全(血清肌酐>3 mg/dl)；⑤長期服用β受體阻滯劑；⑥結(jié)締組織病患者；⑦造影前24 h內(nèi)服用硝酸酯及鈣拮抗劑類藥物。所有患者術(shù)前均口服300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷，術(shù)中均在梗死相關(guān)血管行支架植入術(shù)，出現(xiàn)無復(fù)流后冠狀動脈內(nèi)推注維拉帕米(異搏定)。異搏定的濃度為100 μg/ml，每次推注1～2 ml，如血流改善不滿意可重復(fù)注入。

1.2 術(shù)后冠狀動脈血流評價(jià) 對血運(yùn)重建后的冠狀動脈進(jìn)行血流灌注級別評定。冠狀動脈造影采用德國西門子移動C型臂數(shù)字減影血管造影機(jī)，采用Judkin方法，多體位投照。以CTFC評價(jià)冠狀動脈血流速度。CTFC測定通過圖像處理工作站進(jìn)行，以15幀/s的速度攝影，然后校正為30幀/s。采用Gibson 等〔3〕的定義和方法，計(jì)數(shù)冠狀動脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需幀數(shù)，也就是TIMI幀數(shù)(TFC)；因前降支相對較長，采用Gibson等〔3〕的方法將左前降支幀數(shù)除以1.7，即為CTFC。計(jì)數(shù)時(shí)前降支和回旋支選取右前斜30°，右冠狀動脈取左前斜50°。CTFC為第一幀和最末幀之間的幀數(shù)。第一幀的標(biāo)記：造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動脈起始部并接觸到血管壁的兩側(cè)，能見到造影劑開始前向運(yùn)動。最末幀標(biāo)記：為造影劑進(jìn)入遠(yuǎn)端分支血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影。測定時(shí)一般由兩位醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行計(jì)數(shù)，取其均值。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 入選患者以CTFC 40幀為標(biāo)準(zhǔn)分兩組：①無復(fù)流組：經(jīng)冠狀動脈介入治療后病變管腔狹窄消除且不存在機(jī)械性阻塞的情況下，冠狀動脈造影顯示心肌組織血流不充分或任何一支或數(shù)支冠狀動脈前向血流其CTFC≥40幀，該組入選20例，男13例，女7例，平均年齡(68.20±7.17)歲；②對照組：經(jīng)冠狀動脈介入治療后病變冠脈管腔正常和血流速度正常，3支冠狀動脈CTFC均<40幀。入選21例，男13例，女8例，平均年齡(66.86±8.19)歲。

1.4 外周血N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平測定 患者入院后2 h內(nèi)采集肘靜脈血至少2 ml，依地酸二鈉抗凝試管保存，30 min內(nèi)測定NT-proBNP水平。所用儀器為日本三菱公司PATHFAST全自動快速化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，可檢測NT-proBNP范圍0～30 000 pg/ml。

1.5 外周血Angptl-4表達(dá)水平測定 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。將血清樣品稀釋10倍，加入經(jīng)純化的抗人Angptl-4抗體(供應(yīng)商：RayBiotech，貨號：ER-14-0143)預(yù)先包被的96孔板中，測定450 nm處吸光度，獲得標(biāo)準(zhǔn)曲線；根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算血清樣品中Angptl-4水平。按Angptl-4試劑盒說明書操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、吸煙比例、血壓、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及癥狀至PCI時(shí)間、入院時(shí)心功能Killip分級均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。無復(fù)流組肌酸激酶峰值、NT-proBNP峰值、罪犯血管分布、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、Angptl-4與對照組差異顯著(P<0.05)。見表1。介入術(shù)后住院期間觀察中無復(fù)流組發(fā)生心源性死亡1例，急性心衰加重有3例，惡性心律失常1例。

表1 兩組患者一般情況比較±s)

2.2 兩組CTFC情況比較 無復(fù)流組：左前降支CTFC為(29.60±9.39)幀，左回旋支為(21.10±8.01)幀，右冠狀動脈為(23.55±8.38)幀；對照組：左前降支CTFC為(19.47±3.67)幀，左回旋支為(19.76±3.85)幀，右冠狀動脈為(19.80±3.69)幀。兩組差異顯著(P<0.05)。

2.3 Logistic回歸分析 連續(xù)型變量采用四分位數(shù)法、等間距法或公認(rèn)分類方法將其轉(zhuǎn)變成有序分類變量，賦值：NT-proBNP峰值(≤2 000=1,2 001～10 000=2,10 001～20 000=3，>20 000=4)；肌酸激酶峰值(≤2 280=1，2 281～3 800=2，3 801～5 557=3，>5 557=4)；hs-CRP(≤23.55=1，23.56～28.32=2，28.33～44.94=3，>44.94=4)；Angptl-4：(≤154.57=1，154.58～223.62=2，223.63～287.21=3，>287.21=4)。對于單因素組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可疑因素，進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析。采用進(jìn)入法回歸分析(入選標(biāo)準(zhǔn)0.05，篩出標(biāo)準(zhǔn)0.10)，最后進(jìn)入Logistic回歸模型的影響因素有3個(gè)。見表2。

表2 心肌梗死出現(xiàn)無復(fù)流的危險(xiǎn)因素Logistic分析

3 討 論

無復(fù)流是指在解除冠狀動脈的閉塞之后，造影顯示缺血心肌組織未能恢復(fù)有效再灌注，微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常的現(xiàn)象。急診介入開通血管后即刻，在無夾層、血栓、栓塞、痙攣情況下，冠狀動脈造影前向TIMI血流≤2級為無復(fù)流，TIMI血流3級為正常血流〔4〕。急性心肌梗死時(shí)血管出血、水腫和炎癥是缺血再灌注損傷的主要特征。再灌注過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合的穩(wěn)定性受損，內(nèi)皮屏障完整性惡化，引起血管滲透性增加。因此保護(hù)血管內(nèi)皮完整性是防止或改善無復(fù)流現(xiàn)象的方向之一。Angptl-4是細(xì)胞與細(xì)胞之間連接的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，可能影響AMI患者的血管的損傷、梗死范圍及無復(fù)流現(xiàn)象。

Angptl-4是組織特異性的血管通透性調(diào)節(jié)劑，通過影響血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附性從而調(diào)節(jié)血管通透性及血管的生成〔5〕，缺血組織中低氧誘導(dǎo)其表達(dá)。血管內(nèi)皮鈣黏蛋白構(gòu)成血管內(nèi)皮細(xì)胞黏著連接的主要成分，是維持出生后體內(nèi)脈管系統(tǒng)內(nèi)皮完整性及屏障功能的必需成分〔6〕。血管內(nèi)皮鈣黏蛋白與VEGFR2的結(jié)合可以調(diào)節(jié)血管通透性。Angptl-4基因敲除的大鼠，血管通透性、出血、水腫、炎癥和梗死嚴(yán)重性增加〔7〕。深入研究表明Angptl-4基因敲除大鼠的冠脈微循環(huán)系統(tǒng)中，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體(VEGFR)2和血管內(nèi)皮鈣黏蛋白表達(dá)下降，VEGF-A的表達(dá)及Src激酶的磷酸化在缺血再灌注后往往會增加，兩者均會導(dǎo)致Angptl-4基因敲除大鼠的Src依賴的VEGFR2/血管內(nèi)皮鈣黏蛋白復(fù)合物的變異和破壞內(nèi)皮細(xì)胞的黏合連接，并引起無復(fù)流現(xiàn)象〔7〕。研究證實(shí)缺氧可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞中Angptl-4 mRNA表達(dá)〔7〕。心肌梗死過程中，缺氧反應(yīng)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)，迅速激活并誘導(dǎo)VEGF-A表達(dá)，參與血管生成。但VEGF-A同時(shí)引起血管通透性增加和水腫，加重血管損傷。大鼠及兔體內(nèi)注射重組的Angptl-4，可以防止血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)驅(qū)動的VEGFR2/血管內(nèi)皮鈣黏蛋白復(fù)合物解離，減少心肌梗死范圍和無復(fù)流程度〔8〕。事實(shí)上，注射VEGF-A，會激活VEGFR2，誘導(dǎo)的VEGFR2/血管內(nèi)皮鈣黏蛋白復(fù)合體的解離〔8〕。而長期的VEGFR2/血管內(nèi)皮鈣黏蛋白復(fù)合體的解離可以引起細(xì)胞黏著連接成分的紊亂及內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能的下降。對Angptl-4基因敲除小鼠的研究表明，血管內(nèi)皮鈣黏蛋白水平顯著降低，VEGFR2 mRNA水平持續(xù)減少的小鼠更易發(fā)生急性心肌梗死。Yang等〔9〕發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮鈣黏蛋白在缺血心肌中顯著降低，提示缺血再灌注引起微血管的完整性受損。因此Angptl-4可能通過保護(hù)血管內(nèi)皮屏障的完整性，減輕無復(fù)流現(xiàn)象和心肌梗死的嚴(yán)重程度。本研究中發(fā)現(xiàn)，介入術(shù)后微循環(huán)血流恢復(fù)情況與Angptl-4水平顯著相關(guān)，冠脈血流恢復(fù)正常的患者，Angptl-4的表達(dá)增加，與上述研究結(jié)論一致〔9〕。無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生受諸多危險(xiǎn)因素的影響。心肌肌鈣蛋白(cTnI)升高提示心肌缺血，通常與缺血嚴(yán)重程度相關(guān)，cTnI陽性者，即使早期行直接PCI，其心外膜血流恢復(fù)TIMI血流3級者較陰性者少，通常會出現(xiàn)微循環(huán)灌注異常，表明cTnI是預(yù)測無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的獨(dú)立因子〔10〕。血漿NT-proBNP水平反映心臟功能，也是STEMI患者直接PCI后發(fā)生無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測因子〔11〕。這些均與本研究得出的結(jié)論一致。

改變血管的完整性可能有利于控制梗死后的炎癥反應(yīng)和梗死面積。針對無復(fù)流患者，缺血后治療的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是遏制有害的、持久的和擴(kuò)大的炎癥反應(yīng)及由此帶來的內(nèi)皮通透性升高和滲出、水腫。Angptl-4不僅在心肌細(xì)胞中有表達(dá)，內(nèi)皮細(xì)胞在缺氧環(huán)境中也有表達(dá)。Angptl-4基因敲除的心肌缺血再灌注動物模型研究發(fā)現(xiàn)，其心肌梗死范圍增加；無復(fù)流現(xiàn)象增加；大鼠及非嚙齒類動物研究表明，重組人Angptl-4在減少無復(fù)流、出血和梗死范圍上存在治療作用〔12〕，表明Angptl-4在急性心肌梗死后心肌保護(hù)中有良好的作用。當(dāng)前臨床正在研究嘗試阻斷心肌梗死患者中VEGF-A介導(dǎo)的血管滲出〔12〕，鑒于Angptl-4可以減輕AMI再灌注過程中的血管通透性增加，可以嘗試通過使用重組人Angptl-4改善無復(fù)流來保護(hù)微循環(huán)系統(tǒng)，防止出血。因此這一治療方向?qū)闇p少組織損傷，改善冠脈微循環(huán)及無復(fù)流現(xiàn)象，提高AMI的治療效果提供新的治療策略。

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〔2015-07-14修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目基金資助項(xiàng)目(No.20150409277)

董少紅(1962-),女，博士生導(dǎo)師,主任醫(yī)師，主要從事冠心病研究。

劉啟云(1981-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心力衰竭相關(guān)研究。

R541.1

A

1005-9202(2017)02-0348-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.037