食管超聲心動(dòng)圖在引導(dǎo)VSD封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

陳玉龍，孫 瀟，張 琛,肖 乾

(1.徐州市兒童醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221002;2.徐州市中心醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221002)

食管超聲心動(dòng)圖在引導(dǎo)VSD封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

陳玉龍1，孫 瀟1，張 琛1,肖 乾2

(1.徐州市兒童醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221002;2.徐州市中心醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221002)

目的 探討食管超聲(TEE)在監(jiān)測經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損(VSD)封堵術(shù)前、術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集2014年3月至2015年5月于徐州市兒童醫(yī)院心臟外科行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵的VSD患兒62例，患兒術(shù)前均接受TTE檢查，以明確VSD位置、類型、大小及邊緣情況，明確VSD微創(chuàng)封堵術(shù)可行性，并初步選擇合適的VSD封堵器。術(shù)中在TEE引導(dǎo)下確定荷包位置，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測封堵器放置過程，并立即判斷手術(shù)療效。術(shù)后3～5天行經(jīng)胸超聲(TTE)檢查恢復(fù)情況。結(jié)果 62例患兒全部封堵成功，術(shù)中存在殘余分流2例，封堵器內(nèi)滲漏3例，2例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯?；純壕谛g(shù)后3～5天出院。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，無封堵器脫落移位，無瓣膜反流加重及房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查殘余分流及滲漏消失。結(jié)論 TEE在經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)前定位、術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后即刻評價(jià)中均起到重要作用，值得臨床推廣。

室間隔缺損；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)；封堵器

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是小兒最常見的先天性心臟病之一，大部分不能自行關(guān)閉而需要進(jìn)行臨床治療[1]，對于嚴(yán)重VSD，無自愈可能的患兒更需早期治療。早期診斷及臨床治療是提高患兒生存率及生活質(zhì)量的重要保障。隨著心內(nèi)科及心臟外科臨床水平的不斷提高，治療手段越來越多樣化，而經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)是心臟外科近幾年開展的一個(gè)手術(shù)方式，取得了良好的效果[2-4]。本文對徐州市兒童醫(yī)院心臟外科收治的62行經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)的患兒進(jìn)行觀察，以評價(jià)食管超聲(TEE)在經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年3月至2015年5月于徐州市兒童醫(yī)院心臟外科行經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)的患兒62例，其中男28例，女34例；年齡為11個(gè)月～12歲，中位年齡4歲；體重為12～32kg，平均(20±9)kg，所有患兒術(shù)前均接受經(jīng)胸超聲(TTE)檢查，VSD基底部內(nèi)徑2.4～9.0mm，平均(5.0±2.6)mm，VSD存在膜部瘤者開口內(nèi)徑2～7mm，平均(2.7±2.6)mm，左房左室增大48例，二尖瓣輕中度關(guān)閉不全28例，主動(dòng)脈瓣輕微關(guān)閉不全6例，14例患兒合并小型房間隔缺損，缺損均≤3mm。

1.2儀器

采用Philips Elite及Ie33多普勒超聲診斷儀，TTE探頭頻率分別為S5～1MHz及S8～3MHz；TEE探頭頻率為5～9MHz及4～7MHz；封堵器為國產(chǎn)，有等邊傘(邊長2mm)、偏心傘、肌部傘等。

1.3方法

1.3.1術(shù)前經(jīng)胸超聲重點(diǎn)

反復(fù)觀察以下幾個(gè)方面：從左室長軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、五腔心切面來觀察VSD的位置及形狀、大小，詳細(xì)測量VSD邊緣距二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣的距離，肌部缺損還需觀測缺損是多發(fā)或單發(fā)[5]，并測量距心尖的距離，周邊是否有膜部瘤形成，如有膜部瘤形成需觀察膜部瘤的開口大小、分流束的情況及血流情況，各瓣膜的發(fā)育情況，彩色多普勒需觀察缺損處的血流速度，以及有無反流，并估測肺動(dòng)脈壓力情況，詳細(xì)記錄以方便術(shù)中及術(shù)后復(fù)查相比較。

麻醉成功后再次經(jīng)TTE常規(guī)觀察以上內(nèi)容，還需重點(diǎn)觀察VSD在胸骨及肋骨后方的空間位置及血流方向，以更準(zhǔn)確的指導(dǎo)手術(shù)者選擇合適的手術(shù)切口位置?；純喝∑脚P位并抬高胸部，通過撐口器將食管探頭送入相應(yīng)位置。再次經(jīng)TEE確認(rèn)VSD情況，見圖1。根據(jù)術(shù)前的經(jīng)胸TTE檢查情況選擇合適位置進(jìn)行手術(shù)切口，對于嵴內(nèi)型、嵴上型位置較高的VSD可選擇第2～3肋間切口，對于分流口偏向胸骨后，可行胸骨切口。切開心包暴露右室前壁后，在TEE引導(dǎo)下選擇最佳穿刺點(diǎn)，使穿刺點(diǎn)與VSD分流口合適并且距離最短，同時(shí)注意穿刺路徑。根據(jù)VSD的位置、大小選擇最佳的封堵器型號。TEE分別在五腔心切面(0°～15°)、短軸切面(40°～60°)、主動(dòng)脈長軸切面(110°～150°)引導(dǎo)VSD封堵。TEE引導(dǎo)下選擇合適右室前壁穿刺點(diǎn)縫荷包，套管針刺入右室后置入導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下過VSD至左室，見圖2；封堵器套管置入左室，退出導(dǎo)絲，見圖3；超聲引導(dǎo)下置入封堵器。超聲引導(dǎo)下逐步打開封堵器左室面及右室面，封堵VSD，見圖4。TEE檢查封堵器固定好，無明顯需要處理的殘余分流及主動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流，退出封堵器導(dǎo)管，抽出安全線，右室荷包線打結(jié)，超聲下再觀封堵器固定好，位置無改變后逐層關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

1.3.2術(shù)后復(fù)查

對所有患兒術(shù)后2～5天行TTE復(fù)查，重點(diǎn)觀測封堵器有無移位，是否存在殘余分流，各瓣膜活動(dòng)情況及反流有無加重，心包有無積液及心功能情況。

2結(jié)果

在62例患兒中，膜周部缺損50例，嵴內(nèi)、嵴上型8例，肌部缺損4例。VSD封堵器的型號腰部直徑為4.4～12mm，平均為(5.5±2.6)mm；手術(shù)操作時(shí)間20～45min，平均(24±20)min。對62例患兒全部封堵成功，未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，見表1。在7例患兒術(shù)中出現(xiàn)小于2mm的殘余分流，其中2例膜周部缺損更換封堵器位置，3例嵴上型更換封堵器型號，2例殘余分流未做特殊處理。在3例患兒封堵器中部出現(xiàn)少許滲漏，血流速度不快，未予處理。有2例患兒發(fā)生Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯?；純壕谛g(shù)后3～5天出院，術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，均無封堵器脫落或移位，無明顯心電圖異常改變，心功能正常，其中2例患兒殘余分流及4例封堵器中部滲漏均消失。

表1 62例VSD封堵術(shù)后近期并發(fā)癥情況

Table 1 Recent complications of 62 cases after VSD operation

3討論

3.1室間隔缺損分型及治療方法

VSD約占先天性心臟病的20%，約占出生后活產(chǎn)兒的3‰。VSD的分型主要有室上嵴缺損、隔瓣后缺損、肌部缺損、共同心室等。目前，VSD的治療方法主要有體外循環(huán)(CPB)下外科修補(bǔ)、血管造影術(shù)(DSA)介入封堵、經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵。隨著治療技術(shù)的提高，經(jīng)胸外科微創(chuàng)得到了較快的發(fā)展。主要適應(yīng)癥為膜部缺損、室上嵴型缺損、肌部缺損，大小為直徑3～10mm，不伴有需要手術(shù)治療的其他心內(nèi)畸形。

經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵術(shù)與CPB下外科修補(bǔ)術(shù)相比較，創(chuàng)傷小、拔管快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、費(fèi)用減少；與經(jīng)DSA引導(dǎo)下介入封堵術(shù)相比較具有無輻射、不使用造影劑、操作距離短、易于控制封堵器封堵的各個(gè)環(huán)節(jié)的特點(diǎn)，成功率高，適應(yīng)癥較廣。經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵VSD的適應(yīng)癥較廣泛，但對于以下情況，目前仍為禁忌癥：缺損大于10mm、伴有主動(dòng)脈瓣明顯脫垂、干下型缺損、肌部多發(fā)缺損、伴有Eisenmenger綜合征等。

3.2室間隔缺損封堵術(shù)后并發(fā)癥

本組病例中未出現(xiàn)術(shù)后封堵器脫落、移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。VSD封堵術(shù)后主要術(shù)后并發(fā)癥為房室傳導(dǎo)阻滯及溶血[6-7]。房室傳導(dǎo)阻滯是VSD封堵常見的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～8%。本組病例出現(xiàn)2例房室傳導(dǎo)阻滯，給予阿托品、激素及異丙對癥治療后2周心律恢復(fù)正常。有報(bào)道顯示因患兒出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，治療效果差而再次手術(shù)取出封堵器，本組病例未出現(xiàn)這種情況。

3.3術(shù)前測量要點(diǎn)

術(shù)前和術(shù)中要多次精確測量VSD的形態(tài)、位置、大小、部位及與周邊組織的位置關(guān)系。術(shù)中封堵器釋放過程中，要重點(diǎn)觀測釋放封堵器時(shí)左室面的位置，一定要避開主動(dòng)脈瓣后釋放。封堵器一定要完全張開后再釋放右室面。封堵器釋放后立即從多切面觀測是否完全張開，封堵器的形態(tài)是否自然，是否夾住VSD邊緣組織，有無殘余分流。當(dāng)右室面破口多，盡量選擇中間的或破口大的出口堵閉瘤體。

本組病例室上嵴上、嵴內(nèi)的封堵器更換率較高，與其二維切面位置有關(guān)，二維測量因其角度的問題，存在測量值偏小情況。膜周部缺損有時(shí)因其分流口較小，可用輸送管對分流口進(jìn)行擴(kuò)大，以方便封堵器送入。TEE在釋放封堵器后一定要多切面、多角度查看封堵器的位置，有無殘余分流，對瓣膜有無影響。對于少許殘余分流可通過對封堵器的推拉試驗(yàn)進(jìn)一步對封堵器進(jìn)行塑形，部分因封堵器貼合不緊而引起殘余分流可消失。對于殘余分流及滲漏的判斷，可通過測量血流速度來大概判斷，高速血流為殘余分流，低速血流為封堵器的滲漏。最后，在封堵過程中，超聲醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生要做到相互溝通、相互配合，這就要求超聲醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的操作技術(shù)，對心臟的空間位置能夠準(zhǔn)確把握。

總之，經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)是治療兒童先心病的一種方法，它具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無輻射、手術(shù)操作簡單等特點(diǎn)[8]。TTE的術(shù)前篩選合適的VSD患兒與術(shù)中TEE持續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測相結(jié)合，為患兒治療提供了更安全、更可靠的選擇[9]。經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)值得臨床的推廣應(yīng)用。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 紅]

Application value of transesophageal echocardiography in guiding VSD closure operation

CHEN Yu-long1, SUN Xiao1, ZHANG Chen1, QIAO Qian2

(1.DepartmentofUltrasound,XuzhouChildren’sHospital,JiangsuXuzhou221002,China;2.DepartmentofEmergency,XuzhouCentralHospital,JiangsuXuzhou221002,China)

Objective To study the clinical application value of transesophageal echocardiography (TEE) in monitoring minimal invasive thoracic esophagus ventricular septal defect (VSD) block before and during operation. Methods Sixty-two cases of VSD treated with minimal invasive thoracic esophagus VSD block in cardiac surgery department in Xuzhou Children’s Hospital from March 2014 to May 2015 were collected. All patients were examined by TTE before operation in order to make clear VSD location, type, size and edge conditions, to determine the feasibility of VSD minimal invasive closure, and to choose the right VSD occluder. Detection of pocket location, real time dynamic monitoring of occluder implantation and immediate determination of operation effect were done during operation under guidance of TEE. Postoperative recovery condition was determined by TTE at 3 to 5 day after surgery. Results All of 62 cases were occluded successfully. Two cases had residual shunt during operation. Three cases had occluder internal leakage, and 2 cases had Ⅱ degree atrioventricular block. All cases were discharged at 3 to 5 day after operation. Postoperative follow-up for 1 month, 3 months, 6 months and 12 months revealed no incidence of complications such as occluder malposition, increased valvular regurgitation and atrioventricular block. Postoperative check in 6 month found that residual shunt and leakage disappeared. Conclusion TEE plays an important role in preoperative localization, intraoperative guidance and immediate postoperative evaluation for minimal invasive thoracic block surgery, and it is worth clinical promotion.

ventricular septal defect (VSD); transesophageal echocardiography (TEE); minimal invasive thoracic closure; occluder

2016-06-05

陳玉龍(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事兒童超聲診斷工作。

肖 乾,副主任護(hù)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.034

R725.4

A

1673-5293(2017)01-0097-03