單孔胸腔鏡手術(shù)在老年患者肺切除術(shù)中的應用

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一胸外科，沈陽 110004）

單孔胸腔鏡手術(shù)在老年患者肺切除術(shù)中的應用

王煜東，劉軍，張?zhí)K寧

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一胸外科，沈陽 110004）

目的 評價單孔胸腔鏡手術(shù)在老年患者肺切除術(shù)中的應用價值。方法 分析2015年1月至12月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院胸外科行單孔及三孔胸腔鏡肺切除術(shù)老年患者的臨床資料，比較圍手術(shù)期各臨床指標。結(jié)果 單孔組在切口長度、帶管時間、術(shù)后第1、3、7天的VAS疼痛評分及術(shù)后1個月滿意度方面明顯優(yōu)于三孔組（均P＜0.05），而在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。結(jié)論 單孔胸腔鏡肺切除術(shù)是一種損傷更小、恢復更快且安全可行的手術(shù)方式。

單孔；三孔；胸腔鏡手術(shù)；肺切除術(shù)

傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)（three?port video?assisted thoracoscopic surgery，TP?VATS）輔助下肺切除已經(jīng)是公認的且十分成熟手術(shù)［1］，然而，單孔胸腔鏡手術(shù)（single?incision video?assisted thoracoscopic surgery，SI?VATS）作為更微創(chuàng)的新外科技術(shù)逐漸應用于肺癌根治［2］。與傳統(tǒng)的TP?VATS比較，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復快、患者滿意度高等優(yōu)點［3］，因此更利于老年患者肺切除術(shù)后快速康復。本研究與TP?VATS比較評價SI?VATS在肺切除老年患者中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2015年12月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一胸外科行肺切除術(shù)的老年患者（年齡≥60歲）293例，去除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸及不配合視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）疼痛評分患者9例。其中SI?VATS組51例，TP?VATS組233例，患者均知情同意并簽署知情同意書。2組患者年齡、性別、肺功能、心功能、手術(shù)部位、腫瘤分期、病理類型均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，雙腔氣管插管后單肺通氣，健側(cè)臥位，腋下墊高增加對側(cè)肋間寬度。TP?VATS組采用傳統(tǒng)術(shù)式。SI?VATS組手術(shù)切口通常選擇患側(cè)5肋間腋前線或腋中線（根據(jù)患者身材及性別情況選擇切口具體位置，女性為了美觀及避免損失乳腺常選擇腋中線切口，男性常選擇腋前線切口）做約4 cm操作切口，除去引流管位置，切口不足3 cm。采用雙通道單孔切口保護套保護切口，2個通道分別放置腔鏡和手術(shù)器械，必要時可以互相交換器械，以增加手術(shù)的便捷性。手術(shù)時先分離粘連，雙側(cè)縱隔及葉間胸膜，必要時分離下肺韌帶，暴露肺門結(jié)構(gòu)。通常采取靜脈、動脈、支氣管的順序依次應用腔內(nèi)切割縫合器處理。在切除上葉時，因其獨特的解剖特點，通常選擇優(yōu)先處理動脈，其次處理靜脈和支氣管的順序。當然，操作順序也根據(jù)術(shù)中情況判斷，并非一成不變。術(shù)中病理回報惡性時清掃淋巴結(jié)。

表1 2組患者臨床基本資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics of the two groups

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件，比較2組患者切口長度，帶管時間，術(shù)后第1、3、7天的VAS疼痛評分及術(shù)后1個月滿意度，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后并發(fā)癥各項指標的差異。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

SI?VATS組在切口長度、帶管時間、術(shù)后第1、3、7天的VAS疼痛評分及術(shù)后1個月滿意度方面明顯優(yōu)于TP?VATS組（均P＜0.05），而在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥方面，2組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

3 討論

SI?VATS與TP?VATS比較，最大的特點之一就是切口數(shù)量少，總長度小（P＜0.001）。因單孔手術(shù)只有1個切口，切口位置的選擇顯得至關(guān)重要，既要照顧視野要求，又要考慮到操作的便利性。好的切口與手術(shù)靶區(qū)距離適當，能減少胸腔外面器械的互相干擾，提高手術(shù)效率。

SI?VATS的開創(chuàng)者GONZALEZ?RIVAS等［4］采用腋前線5肋間作為操作孔。后繼一些研究學者嘗試于腋前或者腋中線第4、5、6肋間入路均無太大差異。筆者認為腋前線較腋中線更易操作及觀察。通常選擇第5肋間做切口，根據(jù)患者體型上下肋間適當調(diào)整。

SI?VATS的主要困難在于外科醫(yī)生需要適應新的器械。因為操作器械及鏡子都同時進入一個操作孔，術(shù)者和助手之間也會互相妨礙彼此的操作。本研究將2枚軟性切口保護套同時放入手術(shù)切口中，2個通道分別放置腔鏡和手術(shù)器械，必要時可以互相交換器械，以增加手術(shù)的便捷性。不僅僅在胸腔內(nèi)器械之間會互相影響，在胸腔外也一樣，例如鏡頭光源會影響操作的范圍，這需要術(shù)者與助手清晰準確交流配合，開發(fā)新的彎頭器械可以有效增加操作范圍。同時增加攝像頭桿的長度能讓助手的手遠離術(shù)者操作的區(qū)域，可以減少不必要的干擾。

在開展早期技術(shù)不夠成熟、操作不夠熟練時，手術(shù)時間過長，導致術(shù)后肺內(nèi)感染情況發(fā)生率略有升高［5］。有研究［6］表明術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)時間的長短有密切關(guān)系。手術(shù)時間過長，患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥顯著增加。本研究選擇的是手術(shù)技術(shù)成熟時的患者，所以2種術(shù)式手術(shù)時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術(shù)后并發(fā)癥方面也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative date of the two groups

單孔總切口長度明顯減小，進而減少了肋間神經(jīng)、血管的損傷。同時，取消2個切口，使切口更趨于隱蔽化，適合年輕女患者對美觀的追求。腋后線切口肌肉、神經(jīng)豐富，SI?VATS取消腋后線切口減輕了術(shù)后疼痛［7］。本研究表明SI?VATS較TP?VATS在術(shù)后第1、3、7天疼痛程度顯著減輕，TAMURA等［8］亦報道SI?VATS與TP?VATS比較能顯著降低術(shù)后疼痛，這與本研究的結(jié)論一致。另外，患者術(shù)后1個月基本恢復到術(shù)前狀態(tài)，不影響工作和生活，手術(shù)滿意度極高。

綜上所述，SI?VATS肺切除是一種損傷更小、恢復更快且安全可行的手術(shù)方式。目前我科已逐步應用SI?VATS替代TP?VATS行肺葉切除術(shù)，對創(chuàng)傷耐受差的老年患者來說療效更為顯著。

［1］湯雋，石文君，趙俊剛.完全胸腔鏡在肺癌根治術(shù)中的應用［J］.臨床肺科雜志，2013，18（1）：1-2.DOI：10.3969/j.issn.1009?6663. 2013.01.001.

［2］KANG DO K，MIN HK，JUN HJ，et al.Single?port video?assisted thoracic surgery for lung cancer［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2013，46（4）：299-301.DOI：10.5090/kjtcs.2013.46.4.299.

［3］ROCCO G，MARTUCCI N，LA MANNA C，et al.Ten?year experi?ence on 644 patients undergoing single?port（uniportal）video?as?sisted thoracoscopic surgery［J］.Ann Thorac Surg，2013，96（2）：434-438.DOI：10.1016/j.athoracsur.2013.04.044.

［4］GONZALEZ?RIVAS D，F(xiàn)ERNANDEZ R，F(xiàn)IEIRA E，et al.Single?incision thoracoscopic right upper lobectomy with chest wall resec?tion by posterior approach［J］.Innovations（Phila），2013，8（1）：70-72.DOI：10.1097/IMI.0b013e3182852005.

［5］HUANG CL，LIU CC，CHENG CY，et al.Learning thoracoscopic lo?bectomy in resident training［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2014，62（8）：690-695.DOI：10.1055/s?0033?1364203.

［6］HARAGUCHI S，KOIZUMI K，HATORI N，et al.Postoperative re?spiratory complications of video?assisted thoracic surgery for lung cancer［J］.J Nippon Med Sch，2004，71（1）：30-34.DOI：10.1272/ jnms.71.30.

［7］CHEN PR，CHEN CK，LIN YS，et al.Single?incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax［J］.J Cardiothorac Surg，2011，21（6）：58.DOI：10.1186/1749?8090?6?58.

［8］TAMURA M，SHIMIZU Y，HASHIZUME Y.Pain following thoraco?scopic surgery：retrospective analysis between single?incision and three?port video?assisted thoracoscopic surgery［J］.J Cardiothorac Surg，2013，12（8）：153.DOI：10.1186/1749?8090?8?153.

（編輯 武玉欣）

Application of Single?incision Video?assisted Thoracoscopic Surgery in Elderly Patients Undergoing Pneumonectomy

WANG Yudong，LIU Jun，ZHANG Suning

（Department of Thoracic Surgery，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective To evaluate the clinical significance of single?incision video?assisted thoracoscopic surgery（SI?VATS）in elderly patients undergoing pneumonectomy.Methods The clinical data of elderly patients received pulmonary resection by SI?VATS and three?port video?assist?ed thoracoscopic surgery（TP?VATS）last year were analyzed.Results The SI?VATS group was significantly better than the TP?VATS group in in?cision length，drainage time，as well as the 1st，3rd，7th day VAS score and one month satisfaction after operation（allP＜0.05）.However，no sig?nificant difference was found in operation duration，blood loss，lymph node number，or complications（allP＞0.05）.Conclusion SI?VATS pul?monary resection is safe，feasible and with less invasive.

single?incision；three?port；video?assisted thoracoscopic surgery；pneumonectomy

R655.3

A

0258-4646（2017）03-0241-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.03.012

王煜東（1988-），男，醫(yī)師，碩士.

劉軍，E-mail：liuj_sjhospital@163.com

2016-08-09

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